自杀性心理表象对心境障碍住院大学生自杀行为的区分作用*

应梦婷 江光荣 于丽霞 鲁 婷 王 磊

①武汉体育学院心理学系 430079 E-mail:ymt108@hotmail.com ②华中师范大学心理学院,湖北省人的发展与心理健康重点实验室 ③湖北大学教育学院心理学系 △通信作者 E-mail:grjiang@yeah.net

全球每年有超过70万人死于自杀,在15～29岁人群的死亡原因中,自杀位列第四[1]。大多数思考自杀的人并不会进一步采取自杀行动,自杀意念的终生发生率比自杀未遂高许多倍[2],而传统自杀研究对自杀的理解无法区分自杀意念者与自杀未遂者。此前被广泛认可的自杀风险因子,绝大多数只是自杀意念的风险因子,如抑郁、绝望、精神障碍甚至冲动性,它们能很好地将自杀意念者与健康人群区分开,却对自杀行动者和自杀意念者的区分力非常弱[3-4]。基于这一背景,近年来研究者提出“自杀意念-行动转变”的理论框架,将自杀意念的风险因子与意念向行动转变的风险因子区分开,提供独立解释。在该框架及相关理论指导下,研究者们对大量风险因子进行了再检验,其中自杀能力对自杀意念与自杀未遂的区分作用得到最多研究支持[2,4-5]。进一步探索对自杀行为有区分力的新变量对自杀预防和干预有重要意义,而自杀性心理表象可能是一个有潜力的预测变量[6]。

心理表象是感知觉经验的模拟和再创造,信息来源于记忆或想象[7]。相近概念还有心理模拟,指对事件功能或过程的想象表征[8]。心理表象在多数情绪障碍的症状发生、维持及治疗中有重要作用[7]。自杀性心理表象,指想象自杀相关的内容(如想象自己跳楼)[6]。以往研究及实践中对自杀风险的评估多聚焦于个体的言语性自杀意念(如“我不想活了”),但近年研究发现,个体处于自杀危机时还常经历与死亡和自杀相关的生动的心理表象。以抑郁障碍、双相障碍患者及大学生为被试的研究发现,自杀性心理表象在有自杀认知的个体中普遍存在[9-12],表象的内容包括对过去自杀经历、未来自杀计划、死后世界和他人的反应等。由于个体一般不会主动报告症状中的心理表象,自杀性表象难以被现有风险评估手段捕获,是自杀意念中一个被忽视却十分关键的特征成分[11,13]。

鉴于心理表象对情绪与行为的作用比言语更大[7],对有自杀意念的个体而言,自杀性心理表象可能比自杀的言语性想法更具危害。目前研究已经发现,与不存在自杀性表象的成人相比,报告有自杀表象的成人存在更严重的自杀认知[14],在总体自杀倾向上得分更高[10]。有自杀认知的成人中78%报告有自杀性心理表象,这一比例在自杀未遂者中达到100%[13],且82%的被试报告自杀性表象使他们想要采取行动[9,15]。这些结果提示,自杀性心理表象可能对区分自杀意念者与自杀未遂者并预测自杀行为有重要意义。然而,目前鲜有研究对自杀性表象在区分两类人群中的作用进行直接、系统的检验。一方面,研究者主要比较自杀意念者/未遂者与无自杀倾向者,却少有比较自杀意念者与自杀未遂者。如Holmes等人比较了自杀性心理表象的频率、真实性与自杀意念严重度的关系,但未探讨自杀性表象与行动的关系[11]。另一方面,对自杀性心理表象的相关特征考察不够。个体并非只要想象自杀就会行动,无自杀行动的个体也存在自杀性表象,因此表象的频率、内容、真实感、可控性、伴随情绪等特征都可能对自杀行为造成影响。如Lawrence等人在39名大学研究生中初步检验了自杀性表象与自杀计划、自杀未遂的关系,但仅针对言语性意念与心理表象进行比较,未探讨不同自杀表象特征与行为的联系[6]。

综上所述,本研究以自杀意念-行动转变框架为指导,从自杀性心理表象的角度理解自杀意念者与自杀未遂者的差异,拟探讨两组被试在自杀性心理表象的频率、内容及相关特征上的差异,并进一步考察自杀性表象及其特征对自杀行为与否及行为水平的预测作用(控制抑郁及自杀意念的影响)。以期为现有自杀理论补充研究证据,为自杀评估与临床干预提供新的突破点。

1 对象与方法

1.1 对象

使用GPower 3.1基于logistic回归模型对所需样本量进行估算,参考以往自杀性心理表象预测自杀行为的相关研究[6],设定比值比OR=3.48,α=0.05,1-β=0.8,求得最小总样本量为34例;设定1-β=0.95,求得最小总样本量为54例。选取结果较大者54例作为本研究所需的最小总样本量。

考虑到心理表象对行为的潜在预测力,选取临床样本有利于对危机情况进行即时干预。选取在武汉市1家综合医院精神科及1家精神专科医院住院的心境障碍大学生患者为研究对象。入组标准如下:①高校大学生(在读或休学);②最近一年内有自杀意念或自杀行为;③符合国际疾病分类第10版(ICD-10)的心境障碍诊断标准,被试的临床诊断包括抑郁障碍、双相障碍和心境障碍抑郁发作(尚未确定抑郁障碍或双相障碍抑郁相);④病情稳定,自知力完整;⑤4周内未接受过电休克治疗。符合条件并回收有效问卷143份,回收有效率为100%,其中男生27人,女生116人,年龄19.41±2.30岁,见表1。由于问卷测查的是被试在最近一年内出现自杀性心理表象的情况,故划分自杀行为也以近一年为标准。施测结束后向被试提供紧急情况求助办法、心理咨询预约信息及研究者的联系邮箱,并询问被试当下伤害自己/他人及想死的欲望,作为控制当前风险的一部分[16],本研究中无被试存在当下风险。本研究得到某大学科学研究伦理委员会审查通过,所有被试均签署知情同意书。

表1 被试情况

1.2 方法

1.2.1 抑郁自评量表(Self-rating depression scale,SDS)[17]用于测量被试的抑郁水平。量表共20个条目,采用4级计分,1表示“没有或很少时间”,4表示“绝大多数时间”,得分越高表示其抑郁水平越高。本研究中该量表的α系数为0.80。

1.2.2 自我伤害想法和行为访谈[18]采用自我伤害想法和行为访谈(Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview,SITBI)中的两个独立条目测量被试的自杀意念及自杀未遂行为[18]。其中,自杀意念用一个条目测量:“在过去一年里,你曾多少次想到自杀?”,采用6点计分,0=从不,5=几乎每天。自杀未遂行为用一个条目测量:“在过去一年里,你曾多少次真正实施过自杀行为?”,采用5点计分:0=从不,4=5次或更多。SITBI适用于临床样本,有良好的心理测量学指标[18],并可采用自我报告的形式施测[6,19]。

1.2.3 自杀性心理表象问卷[11,13]使用Holmes等人[11]和Crane等人[13]研究中对自杀性心理表象进行测量的独立条目,分别测量被试近一年内有自杀意念时出现自杀性心理表象的总频率、内容及相关特征。按照量表翻译程序,由两名心理学专业博士研究生、一名心理学专业教授和两名英语专业硕士研究生对各条目进行英汉互译,并邀请5名有自杀意念的心境障碍大学生对各条目表述的清晰度和通俗度进行5级评定,根据评定结果作出必要修改后形成中文版问卷。具体内容:①一个条目测量自杀性表象的总频率:“总体而言,你想象自杀画面的频率为”,采用9级计分,1表示“从来没有”,9表示“总是在想”,得分越高表示自杀表象的总频率越高[11,13]。②对自杀性表象内容的测量:从Holmes等人和Crane等人研究中对个体在自杀倾向最严重时常见的心理表象内容中选取与自杀相关的4个独立条目进行测量[11,13],并由课题组加上“其他”一项,共包括5个条目测量自杀性表象的具体内容:“过去实施自杀的经历”、“未来可能实施自杀的具体过程”、“自己死后感知到的世界”、“自己死后的他人反应”和“其他”,采用5级计分,0表示“从不”,4表示“总是”。得分越高表明被试对该内容的表象越多。对于自杀未遂者,指导语中提示被试以行动前一段时间的自杀表象情况作答。③分别用一个条目测量被试自杀性表象的真实感和可控性,采用9级计分,1表示“一点也不真实/完全不受自己控制”,9表示“非常真实/完全受自己控制”,得分越高表明被试进行自杀性表象时的感受越真实/越受自己控制[11,13]。④分别用一个条目测量被试自杀性表象时体验到的痛苦感和舒适感[11,13]。此外,由于课题组前期访谈中部分被试报告“没有感觉”、“淡然”等麻木的情绪体验,故增加一个对应条目进行测量。采用9级计分,1表示“一点也不舒适/痛苦/麻木”,9表示“极度舒适/痛苦/麻木”。得分越高表明被试对应的情绪体验越强。

1.2.4 Marlowe-Crowne社会称许量表简版[20-21]使用该量表控制社会称许性。量表共10个条目,1=是,0=否,得分越高,社会称许性越高。本研究将该量表得分大于5的问卷视为无效。本研究中该量表的α系数为0.77。

1.3 统计处理

使用SPSS 21.0软件进行数据处理和分析。除抑郁得分外,其余数据符合偏态分布,故描述统计值用中位数(最小值,最大值)表示。首先,采用独立样本Mann-Whitney U检验比较自杀意念者与自杀未遂者在各变量上的得分差异。其次,采用二元logistic回归探讨自杀性心理表象的频率、内容、伴随情绪和真实感对自杀行为与否的区分作用。最后,采用有序多分类logistic回归和广义线性模型探讨自杀性心理表象的频率、内容、伴随情绪和真实感对自杀行为水平的预测作用。参考以往同类研究[23-24],以差异检验和logistic回归结果共同反映自杀性心理表象对自杀行为的区分作用。

2 结 果

2.1 共同方法偏差的控制

研究采取了程序控制措施以减少共同方法偏差的影响。采用Harman单因素检验法[22],所有变量的探索性因素分析未旋转时共析出4个因子,分别解释变异量的33.98%、11.11%、8.46%、7.63%。因此,本研究不存在明显的共同方法偏差。

2.2 自杀意念者与自杀未遂者在自杀性心理表象上的差异

全部143名心境障碍患者均存在不同程度的自杀性心理表象,表象频率得分最低1分,最高9分。自杀意念者与自杀未遂者的各变量得分中位数M(最小值Min,最大值Max)及差异检验结果见表2。

表2 自杀意念者与自杀未遂者的各变量得分及差异比较

结果表明,自杀未遂者的自杀性心理表象频率得分高于自杀意念者(P<0.001)。在表象内容上,自杀未遂者在过去自杀行为、未来自杀过程、他人反应和其他4个类别上的得分均高于自杀意念者,差异有统计学意义。在自杀性表象伴随的情绪上,自杀未遂者的舒适感得分高于自杀意念者,痛苦感得分低于自杀意念者,麻木感得分高于自杀意念者,差异有统计学意义。在表象真实感上,自杀未遂者得分高于自杀意念者(P<0.001)。在表象可控性上,两组差异无统计学意义。

2.3 自杀性心理表象对自杀意念者与自杀未遂者的区分作用

将自杀未遂者作为自杀行动组(=1),自杀意念者作为非行动组(=0),以自杀行为与否为因变量,抑郁和自杀意念为控制变量,以表2中Mann-Whitney U检验差异显著的自杀性表象频率、表象内容、伴随情绪和表象真实感为自变量,进行二元logistic回归分析。首先进行共线性检验,各变量的容差值均大于0.1,方差膨胀因子均小于10,不存在多重共线性。第一步将抑郁和自杀意念纳入回归方程,Hosmer和Lemeshow检验的P=0.449,χ2(2)=26.61,P<0.001,Nagelkerke R2=0.245;第二步加入自变量后,模型整体拟合较好,Hosmer和Lemeshow检验的P=0.820,χ2(11)=104.40,P<0.001,Nagelkerke R2=0.746,模型共解释了自杀未遂总变异量的74.6%,各变量回归系数见表3。模型对自杀意念组与自杀未遂组的分类准确率达到90.9%。

表3 自杀意念与自杀未遂的二分类logistic回归分析

在控制抑郁和自杀意念的影响后,个体对过去自杀行为的表象每增加一个单位,有过自杀未遂的可能性提高至3.76倍,95%CI[1.59,8.87],P<0.01,对未来自杀过程的表象每增加一个单位,有过自杀未遂的可能性提高至2.76倍,95%CI[1.19,6.37],P<0.05。在表象伴随情绪上,进行自杀性表象时的舒适感每增加一个单位,有过自杀未遂的可能性提高至1.77倍,95%CI[1.02,3.06],P<0.05,麻木感每增加一个单位,有过自杀未遂的可能性提高至1.84倍,95%CI[1.16,2.91],P<0.01。

2.4 自杀性心理表象对自杀行为水平的区分作用

为进一步探索自杀性表象与自杀行为水平的关系,以抑郁和自杀意念为控制变量,以自杀性表象频率、表象内容、伴随情绪和表象真实感为自变量,进行有序多分类logistic回归。回归方程的平行线检验P值大于0.05,可以进行有序logistic回归。模型整体拟合良好,χ2(11)=100.13,P<0.001,Nagelkerke R2=0.640,模型共解释了自杀未遂行为水平总变异量的64.0%,各变量回归系数见表4。

表4 自杀行为水平的有序logistic回归分析

在控制抑郁和自杀意念的影响后,个体对过去自杀行为的表象每增加一个单位,自杀行为次数增加的风险提高至2.71倍,95%CI[1.40,5.24],对未来自杀过程的表象每增加一个单位,自杀行为次数增加的风险提高至2.47倍,95%CI[1.28,4.74],均P<0.01;表象伴随的舒适感每增加一个单位,自杀行为次数增加的风险提高至1.48倍,95%CI[1.05,2.09],麻木感每增加一个单位,自杀行为次数增加的风险提高至1.41倍,95%CI[1.06,1.88],均P<0.05,而痛苦情绪的作用P=0.074,仅达到边缘显著水平。

3 讨 论

本研究发现,自杀意念组与自杀未遂组心境障碍住院大学生在自杀性心理表象的频率、内容、伴随情绪及真实感上存在差异。在控制抑郁和自杀意念的影响后,表象内容及伴随情绪是个体过去一年内自杀未遂史及高自杀行为水平的风险因素。患者的表象内容越多关于过去自杀行为和未来自杀过程,表象时体验到越多的舒适感或麻木感,其在过去一年存在自杀未遂且行为次数增加的可能性越高。一方面,这支持了有关心理模拟的相关发现,如心理模拟可以加强想法和行动间的联结,且在改变个体行为上,过程模拟比结果模拟更有效[8],想象自己实施某个行为使个体更可能真正采取行动[25]。另一方面,也与目前关于自杀性表象的初步探索结果基本一致,如以往研究发现,大部分被试报告在危机时出现对未来自杀行为的表象(对自杀过程的排演),伴随的情绪体验同时是痛苦和舒适的。并且,过往自杀越严重者,经历自杀表象时体验到越高的舒适感和越低的痛苦感[9,11-13]。但本研究结果与前人不一致的是,在区分自杀意念者与自杀未遂者及不同自杀行为水平上,仅有舒适感的预测作用显著,痛苦情绪的效应不显著或仅达到边缘显著,提示进一步的研究检验。此外,本研究在前期访谈基础上加入了对麻木感的检验,研究结果初步支持其对自杀意念者与自杀未遂者及对不同自杀行为水平的区分作用。

在区分自杀意念与自杀未遂以及不同自杀行为水平时,自杀性表象频率和表象真实感的logistic回归效应不显著。对此,尝试从变量测量和“个体中心”的研究视角作出解释。以表象总频率和表象内容为例,对两者的测量均以频率为反应方式,但对表象总频率的测量,并未针对某一特定的表象内容,而是让被试就自杀性表象出现的总体频率进行回答;对自杀性表象内容的测量,则要求被试对5种表象内容的出现频率分别进行评定。结合本研究发现——不同表象内容对自杀行为的预测力不同,可以推测,被试在各种自杀性表象内容上的得分分布(如,仅表象未来自杀过程vs仅表象他人反应vs各个类别均有表象)及其在总被试中的比例,可能对自变量的预测作用造成影响,尤其是未考虑特定内容的表象总频率和表象真实感。虽然本研究未对此假设作进一步分析,但为后续研究提供一个可能的方向:自杀性表象内容或伴随情绪的不同模式可能对自杀行为预测提供重要信息,未来研究可采用潜在剖面分析作进一步探究。

在各种表象内容中,对过去自杀行为和未来自杀过程表象的效应显著。由于过去行为表象基于被试“过去实施自杀的经历”,虽然两者并不完全等同,可以推测过去行为表象对行为的预测作用,难免受到自杀行为史的影响。相比之下,对未来自杀过程的表象可能在自杀行为史之外,为行为预测提供相对独立的信息。然而,本研究并非前瞻性研究,仅从风险因素的角度初步提供了自杀性心理表象对自杀未遂存在情况的区分作用,却无法确定变量的时间序列和因果关系。未来可通过跟踪研究,采集被试在不同时间点的真实数据,进一步明确两者对自杀行为的预测作用。

本研究在前人基础上,进一步丰富了自杀性表象预测自杀行为的研究证据。研究结果还提示,在临床工作中除了关注个体的言语性自杀意念,若个体出现频繁、生动的自杀性心理表象,尤其是对过去自杀经历和未来自杀过程的想象模拟,并伴随轻松、舒适等积极情绪或麻木感,可能提示个体采取自杀行动的风险提高。未来可基于更多实证研究证据,制定针对性的干预措施,如利用表象修编技术干预个体的自杀性表象内容。

本研究尚存在一些局限,有待未来研究改进。一方面,研究仅选取心境障碍住院大学生患者,样本代表性不足导致结果外推受限。未来可在符合伦理及安全性考虑的前提下,在更多样本中对研究结果进行检验。另一方面,鉴于目前尚无针对自杀性表象的结构化量表,对自杀表象的测量采用前人研究中的现成条目,但未对自杀性表象的各种内容展开描述或举例,难免造成不同被试的理解差异;且表象内容中设置有“其他”一项,但未给被试提供可填写的选项,以致不了解被试选择“其他”表象的具体内容,事实上可能有部分被试勾选“其他”时心中所想的内容实际可归入其他几个类别,但由于理解偏差未勾选,造成其余类别得分的低估。未来研究可在完善测试条目的基础上,进一步编制结构化的自杀性心理表象量表,作为实证研究和临床评估的工具。