桥本甲状腺炎与甲状腺乳头状癌

张琳

桥本甲状腺炎又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是自身免疫性甲状腺炎中最常见的一种类型，通常表现为无痛性弥漫性甲状腺肿大，血液中可检查到高水平的自身抗体，如抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）。甲状腺乳头状癌是甲狀腺癌中最常见的一种亚型，病人一般在体检做甲状腺彩超时发现患病，或者以颈前包块就医。临床工作中常常发现部分甲状腺乳头状癌病人也同时患有桥本甲状腺炎。那么，这两个疾病究竟有没有密切的关系呢？

早在20世纪50年代，就有学者提出桥本甲状腺炎和甲状腺状癌可能有密切的关系。目前比较一致的看法是桥本甲状腺炎会增加病人患甲状腺乳头状癌的风险。专家推测可能有以下几个原因。

1.两种疾病在发病原因上有一些共同特征。比如，桥本甲状腺炎在女性中最常见，而甲状腺乳头状癌也是女性高发，推测雌激素在两者发病上可能起着重要作用。此外，流行病学家发现过量的碘摄入会显著增加桥本甲状腺炎的发病率，而富碘饮食地区甲状腺乳头状癌也高发，可能与长期高碘引起甲状腺上皮细胞突变有关。当桥本甲状腺炎进展到一定阶段，会出现甲状腺激素水平下降，也就是甲状腺功能减退，垂体分泌的促甲状腺激素（TSH）会反馈性升高，而（TSH）又会刺激甲状腺上皮细胞增生，诱导肿瘤生长和淋巴结转移，患者的癌变概率就有增加的风险。

2.炎症和肿瘤之间的关系目前在医学界已经得到证实。炎症在免疫反应的过程中与受免疫细胞调节的肿瘤微环境互相影响，自身免疫反应导致的慢性炎症可通过一些细胞因子的产生和活性氧的形成引起DNA损伤，导致基因突变，最终引发恶性肿瘤。

3.在基因遗传方面两者也有一定联系。比如RET/PTC基因重排，一些生物标志物如PI3K/Akt表达增加、P63表达增加，在两种疾病中都有发现。

因此，患有桥本甲状腺炎的病人，每年到医院随访、复查甲状腺彩超特别有意义，尤其是当桥本甲状腺炎合并甲状腺结节较硬、活动度差或结节突然增大，更需警惕合并甲状腺癌的可能。甲状腺癌的诊断方法中彩超最具价值，早期的微小癌（小于1厘米）在超声下就可有典型特征，如结节呈现回声不均匀、低回声、纵横比例失调，特别是合并有点状强回声或沙粒样钙化灶时，甲状腺癌的可能性就比较大。再结合细针穿刺活检、术中冰冻切片病理诊断，即可进一步明确。

当桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌时，需要遵循分化型甲状腺癌的处理原则，确诊后要以规范化外科手术治疗为主，术后¹³¹I治疗、TSH抑制治疗和随访，实施多学科、个体化管理。总的来说，甲状腺乳头状癌是一种发展缓慢的惰性癌，总体预后较好，如果早期发现、正确治疗，病人很少有复发转移。