巧用中医治痰证

马建岭

什么是痰证

“痰证”是中医原创的概念。“痰”大家都很熟悉，但在中医里，“痰”的概念更为广泛，它是津、液因气化功能失常在人体内逐渐积聚形成的产物，而“痰证”是体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。痰可分为有形之痰和无形之痰：有形之痰，形质可见；无形之痰，只见外征。无形之痰伴随着气机的升降分布于全身，难以觉察，故有“怪病多痰”之说。痰证非常常见，且病因繁杂，中医各家论述不一，辨证论治亦有侧重，我们应该如何理解痰证，中医又是用什么方法来治疗痰证呢？我们一起来探讨一下。

历代医家对痰证辨治的认识

早在两千多年前的《黄帝内经》中，已经有对有形之痰的描述。什么是有形之痰呢？就比如“涎”“涕”“唾”等有形之物。汉代张仲景在《金匮要略》中首次提出“治痰饮者，当以温药和之”的治则，意思是治疗痰证应该选择温热类的药物，通过温补阳气来治疗痰饮病。同时，张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中治疗外感、内伤病时，强调“从痰论治”的证治观，留下很多经典方剂，如小陷胸汤、瓜蒂散、半夏厚朴汤等，为后世论治痰证提供了依据。

隋唐时期，痰证开始脱离“痰饮”概念，成为独立病证。隋代巢元方的《诸病源候论》首先将痰和饮的概念分开，认识到痰性并不局限于寒，打破了治疗痰证要用“温药和之”的单一认识。唐代王焘在《外台秘要》中指出“气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸腑，结而成痰”，也是从有形之痰的角度论述，重视中医里的吐、下等攻邪之法。

宋金元时期起，医家们已经把“痰”和“饮”分开。如南宋杨士瀛认为“浊稠者为痰，清稀者为饮”，对痰的定义也从有形之邪拓展至无形之邪。同时，在痰证的病因病机方面也有深入的认识。《圣济总录》认为痰的生成是由于脾虚，因此在治疗时要注重健脾和中，燥湿化痰。元代朱震亨提出了“百病兼痰”等理論，强调治痰必求于本，不专于吐、下、温之法，提出“顺气为先，分导次之”及“实脾土，燥脾湿”等治痰原则，形成了治疗痰证的基本思路。

明清医家对痰证的认识进一步拓宽，更强调以辨性推因治疗痰证。明代王纶曰：“热痰则清之，湿痰则燥之，风痰则散之，郁痰则开之，顽痰则软之，食积则消之。”清代何梦瑶提出五脏痰之辨，认为风痰属肝、热痰属心、湿痰属脾、气痰属肺、寒痰属肾，主张根据痰的成因、痰的部位来治疗。明清医家拓宽了痰证认识，重视以脾肾为主的脏腑生痰病机。至此，痰证辨治理论已基本完备。

如何使用中医“八法”治疗痰证

中医八法是指“汗、和、下、消、吐、清、温、补”，由清代名医程国鹏在《医学心悟·医门八法》中提出。八法概括了中医学的基本治疗方法。通过了解古代医家对痰证的认识，学习各代医家的经验，我总结一下如何使用八法来治疗痰证。

1.和法 顾名思义，“和”有“中和”“调和”的意思，中医思想里“太盛”和“不足”是导致疾病的原因，“调和”一法就显得尤为重要，治疗目的是使机体恢复至平和状态。痰证是由于机体脏腑气血不和，导致水液停聚的病证，所以和法是痰证治疗的重要方法之一。王孟英认为治疗痰证重在调和气机，因此用药时应选用“清轻灵和”之品。此外，脾为贮痰之器，如果饮食不节，导致脾气失和，不能运化水谷精微，则痰邪自生，所以应当以调和脾胃为法，方药可选用半夏白术天麻汤，健运脾胃，消痰和中。

2.温法 就是使用温热性质的药物来治疗寒性病证，从而达到恢复阳气、祛除寒邪的功效，即中医“寒者热之”的思想。仲景认为痰饮性属阴寒，会导致人体阳气虚衰，引起脏腑气化功能失调，应当“以温药和之”。临证常见寒痰内阻之病症，有的是由于脾肾阳虚，津液不化，导致停聚成痰，寒痰交阻；有的是由于外寒引动体内的伏痰，寒痰相搏，阻于脏腑经络，引发病变。此时当应用麻黄、桂枝、生姜、细辛、五味子等温性药物来助阳气，使寒邪散去、阳气生发，而痰邪自然消散。

3.清法 “清”在中医理论中主要是“清热”的意思，用清法治疗痰证，即清热化痰，使用各种清热药来达到辅助化痰的目的。那么，哪些情况需要用到“清法”呢？如果患者由于外感热邪，或由于内郁在里化火，则体内津液被灼，炼液为痰，进而痰热搏结；如果患者为痰湿体质，一旦温热病邪内袭，也易相结为热痰。这种情况便可以使用“清法”。张仲景创造的小陷胸汤是清热化痰的经典方剂，在治疗痰热证时可以小陷胸汤为基础，合用温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤以化痰散结，并佐以清热药如竹茹、栀子、黄芩等。

4.消法 顾名思义，是“消散”“消除”的意思，若体内形成了“痰证”，可使用“消法”来消导痰邪。中医是通过理气、软坚、散结使集聚的痰浊消散的，这种方法适用于痰浊壅滞气机，或痰浊与其他邪气互结等情况，代表方药有朱丹溪创制的越鞠丸。如果暴饮暴食，导致脾胃受损，食物聚积于内，久郁而化痰，此为食积生痰，治疗应以化食消痰为主；如果情绪不好，气机不畅，津液不布，内聚而成痰，治疗时应以顺气消痰为主；若痰结日久，与湿、饮、浊、瘀、毒等他邪互生相兼，治疗时应以散结消痰为法。

5.补法 “虚者补之”是中医的基本治疗思想之一。张景岳治痰强调应当以温脾补肾为要旨。中医理论认为，肾为水脏，主津液，痰本为津液所化，肾气不足，难以温化津液，故痰由此生。《辨证录》云：“独治肾中之痰，必须用纯补之药，不可少间攻痰之味。”可选用淫羊藿、补骨脂、菟丝子等药以补肾助阳。

6.汗法 “汗”就是发汗的意思，在中医里发汗是很重要的治法之一。《素问·阴阳应象大论》云：“其在皮者，汗而发之。”如果风痰在人体的肌表，应当汗出而不汗出，则需要使用辛温之类的药物发汗，使腠理打开，宣肺气，通水道，开鬼门以助汗出；且“善治痰者，不治痰先治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，表邪既解，气机顺和，因此痰邪消散。

7.吐、下法 吐、下法都属于攻邪的方法，因此放在一起讨论。“吐”是“呕吐”的意思，“下”是指“泄下”，源于《素问·阴阳应象大论篇》：“其高者，因而跃之；其下者，引而竭之。”主治有形之痰邪，用最直接的方法排除痰邪，用于治疗如痰涎壅盛等痰实病证。张仲景采用瓜蒂散、三物白散等，开创了吐下治疗痰证的先河，此后葛洪、孙思邈等医家均创制了多种涌吐治痰的方剂，王畦则使用滚痰丸，使肠中痰积恶物穿凿而下。但是吐下法攻伐较猛，在用法及调护上都应小心谨慎，可在使用吐法时兼施和胃之法，防止吐法伤及胃气。

综上，痰证是中医里的一个重要概念，引起痰证的病因病机复杂，痰证也是诸多疾病的基础，历代医家对其辨治各有认识，具有丰富的理论内涵。本文从中医“汗”“吐”“下”“和”“温”“清”“消”“补”治疗八法的角度对痰证的治疗进行了总结，其中“汗”“吐”“下”法由于痰邪的特性以及痰证涵义的广泛性，目前临床运用较少。在临床治疗痰证时更应该辨清病因、病性、病位等，综合判断。