医院抗菌药物的使用情况与合理性分析

杨春燕 吉秋霞 周虹

抗菌药物是具有杀菌或抑菌活性的药物,是临床应用范围最广泛的药物之一。抗菌药物主要分为大环内酯类、β-内酰胺类、四环素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等[1],各类药物具有不同的抗菌活性和抗菌能力,需要根据不同的疾病进行合理选择[2,3]。在临床上实现保障抗菌药物的合理应用,可以提高临床治疗效果,并且降低不良反应的发生率,有望延缓细菌耐药性的发生趋势。近年来,抗菌药物持续出现滥用情况,使致病细菌对抗菌药物产生耐药,甚至一些致病菌对多种抗菌药物耐药,使患者治疗的过程中引发二重感染,加重患者的经济负担;且耐药菌群在体内迅速繁殖,情况严重者可导致患者死亡[4-6]。因此,抗菌药物的合理使用及控制已经成为临床医生关注的重点内容,实现规范有效的抗菌药物临床应用,全面提升合理用药水平,这对于我院的整体医疗质量的提升有着关键的作用。近年来,我院对抗菌药物的合理使用进行规范操作,加强管理,取得了一定的成效。本文分析我院近期内使用抗菌药物的情况,总结可能仍存在的抗菌药物不合理使用事件,为医院合理使用抗菌药物提出建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料 调取我院HIS系统中2022年9月至2023年1月的抗菌药物处方进行回顾性分析,方法为以不同科室的样本医生为基数,每位随机抽取不定数量的处方信息。其中,共抽取3 658张抗菌药物使用处方,男女比例约为1.44∶1;年龄23～79岁,平均年龄(41.5±5.9)岁;体重指数(BMI)18～31 kg/m2,平均(25.13±3.36)kg/m2。处方涉及到的临床科室包括:呼吸与危重症医学科(22.2%)、普外科(19.1%)、神经内科(13.8%)、消化内科(10.0%)、耳鼻咽喉科(9.7%)、皮肤科(6.2%)、泌尿外科(5.5%)、妇产科(4.8%)、儿科(4.6%)、感染性疾病科(4.1%)。

1.2 方法 根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》,逐一评价每张处方,具体内容:用药方式、联合用药情况、给药途径是否合理、抗菌药物使用是否有指征、联合用药是否符合联合用药原则、使用剂量是否合理、用药疗程是否合理等。并统计不合理用药发生率。

2 结果

2.1 处方中抗菌药物使用情况

2.1.1 共分析处方3 658张(约占同期抗菌药物处方总量的9.7%),其中抗菌药物口服用药2 633张,占比为71.98%;静脉滴注用药982张,占比26.85%;口服联合静脉滴注用药43张,占比1.18%。见表1。

表1 抗菌药物给药方式

2.1.2 在此次抽取的抗菌药物处方中,头孢菌素类药物(42.3%)的使用频率最高,其次为大环内酯类(26.9%)和喹诺酮类(14.5%),以及碳青霉烯类(5.2%)和林可霉素类(3.6%),和其他类型的抗菌药物等。其中,头孢菌素类药物涉及到头孢呋辛、头孢唑林、头孢曲松;大环内酯类药物涉及到阿奇霉素、红霉素等;喹诺酮类药物涉及到左氧氟沙星、莫西沙星等;碳青霉烯类药物涉及到美罗培南、亚胺培南等;林可霉素涉及到多西环素等,以及其他类型的抗菌药物如青霉素类等。

2.2 抗菌药物联合用药情况 3 658张处方中,抗菌药物单独使用2 569张(70.23%),其中β-内酰胺类1 035张,大环内酯类522张,氟喹诺酮类394张,四环素类207张,氨基糖苷类183张,其他类228张。二联使用737张(20.15%),三联使用352张(9.62%)。见表2。

表2 抗菌药物联合用药

2.3 抗菌药物不合理使用情况 在分析的3 658张处方中,不合理用药处方共204张(不合理用药发生率为5.58%),包括给药途径不正确6张(2.94%),无指征用药83张(40.69%),联合用药不恰当35张(17.16%),药物用量不合理27张(13.24%),溶剂选择不合理25张(12.25%),用药疗程不合理28张(13.73%)。见表3。

表3 抗菌药物处方中不合理使用情况

2.4 抗菌药物不合理使用的科室分布 在204张不合理使用抗菌药物的处方中,涉及科室主要有呼吸与危重症医学科、普外科、神经内科、耳鼻咽喉科、妇产科和皮肤科,其中以呼吸与危重症医学科所占比例最高。见表4。

表4 抗菌药物不合理使用的科室分布

3 讨论

3.1 医院使用抗菌药物尚存在的问题 通过评价近期来我院抗菌药物处方,发现我院在使用抗菌药物上尚存在一些问题。

3.1.1 无用药指征:一般临床无或者缺乏细菌及真菌、结核分歧杆菌等病原微生物感染的证据(包括实验室证据),使诊断不成立,以及病毒性感染的情况,均为无应用抗菌药物的指征[7-9]。本次评价的3 658张处方中,83张存在无指征用药。分析原因主要与医生书写病历时临床诊断不详细、不规范有关,以及为病毒性感染开具抗菌药物,如诊断为神经性头痛等非感染性疾病者,开具罗红霉素片、左氧氟沙星胶囊;诊断为疱疹性咽峡炎(肠道病毒感染引起的急性上消化道感染性疾病)者,开具头孢克肟混悬剂等。无指征用药占不合理用药的40.69%,是我院使用抗菌药物不合理方面的主要问题。

3.1.2 联合用药不恰当:本结果显示,抗菌药物二联使用737张(20.15%),三联使用352张(9.62%),其中联合用药不恰当35张。分析原因主要为在联合使用抗菌药物时缺乏依据,如诊断为扁桃体炎者开具了阿奇霉素联合阿莫西林克拉维酸钾。

3.1.3 药物用量不合理:抗菌药物使用过程中,合理的用量才能达到良好的效果[10-12]。本研究分析结果显示,27张处方存在药物用量不合理,分析原因主要是抗菌药物治疗病原体不同剂量也不同,成人与儿童的用药剂量存在差异。如阿莫西林克拉维酸钾静脉滴注给药应该每天多次进行,临床使用时常出现1 d静脉滴注1次的情况;甲硝唑治疗滴虫病的剂量为0.2 g,3次/d,疗程>7 d,治疗厌氧菌感染的剂量为0.5 g,3次/d,疗程>7 d。不同的患者应给予不同的剂量。

3.1.4 溶剂选择不合理:204张不合理用药处方中,25张存在溶剂选择不合理,主要是溶剂用量超过说明书的建议用量。

3.1.5 用药疗程不合理:外科手术后预防用抗菌药物的时间有限定,一般要求Ⅰ类和Ⅱ类伤口用药时间<24 h,特殊情况下可延长至48 h[13-15]。研究发现,28张处方存在用药疗程不合理的情况,主要发生在术后抗菌药物使用总时间>48 h。

3.2 合理使用抗菌药物的建议 我院在使用抗菌药物方面还是存在一定的问题,分析发现原因主要为医生的处方书写不规范、未能全面掌握抗菌药物使用知识,医院相关部门的管理工作不到位,以及临床药师监管不力等。针对这些问题,笔者提出建议。

3.2.1 定期为全院医务工作者进行抗菌药物合理使用的相关知识,比如需对各种类型抗菌药物的适应证、用药人群、药理作用、临床效果以及禁忌证和联合用药方面的注意事项有着充分的掌握并可以熟悉应用于临床实践工作中;还需要严格掌握在不同人群患者中的抗菌药物用药特点,需依据患者自身的实际情况选择最合适的抗菌药物[16],以确保实现充分的抗菌效果,减少患者潜在的不良作用,真正提升临床疗效,从而改善患者的生存质量;期间要并不断加大培训的力度,提高医务工作者对抗菌药物的认识,从而提高医师开具处方的质量、药师监管处方的能力。

3.2.2 规范医院对抗菌药物使用的规章制度,以及相关部门的监督管理机制。在监管部门发现不合理使用抗菌药物时,能尽快处理,并对医生进行具体的沟通与相应处罚,以提高医生的责任感。比如,药剂师应定期分析并了解患者使用抗菌药物的相关情况,尤其是监测到不同科室在临床抗菌药物使用过程中存在的不合理情况时应及时上报院方,并与相关医生进行充分沟通,提出合理的改进举措[17];另外,在日常监测上述不合理处方的基础上,可以建立抗菌药物监测小组,日常定期会巡视病房,掌握患者使用过的抗菌药物情形,以明确临床应用效果和需要加以注意的关键事项,在巡视过程中应有必要告知患者关于抗菌药物的正确选择和使用方式,在患者及家属层面提高对于抗菌药物合理使用的认知水平,纠正以往可能存在的错误观念。

单独建立抗菌药物的审方系统,借助软件提前拦截不合理处方,提醒医生及时干预,以提高患者的用药安全。此外,加强抗菌药物采购管理,从源头上保障药品的安全性,实行全流程跟踪式管理,动态核查药物的合规管理性。而且,进一步健全抗菌药物临床应用的规则制定,并实施合理应用监测制度,争取做到早发现早介入早干预早改进,全面加强抗菌药物处方审查和药物管理制度的实施。