叙事干预改善青年心肌梗死配偶家庭支持水平的临床研究

李雯 徐琴 黄荔荔 谢仁兵 吴张平

急性心肌梗死是老年常见病之一,临床预后一般较差,且对患者的家庭造成严重负性影响[1,2]。近年来,越来越多的年轻人发生心肌梗死,发病人群趋于年轻化[3,4]。青年人群一般为家庭的主要经济与精神支柱,一旦发生心肌梗死,极容易受到创伤而出现相应的应激创伤心理障碍[5-7]。现有研究围绕脑梗死主要照顾者展开研究,关注主要照顾者的家庭功能与心理健康状态,发现脑卒中主要照顾者家庭支持水平低,希望水平低,存在焦虑、抑郁症状等情况,不利于脑卒中患者的康复质量[8]。因此笔者猜想,青年心肌梗死患者的照顾者或也存在相同问题,而照顾者大多为其配偶,本研究采取叙事干预以改善青年心肌梗死患者配偶家庭支持水平与心理状态,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入我院2020年1月至2022年6月收治的青年心肌梗死患者配偶共80例为研究对象,按照随机数字表法分为观察组与对照组,每组40例。本研究经我院伦理审查通过。2组患者及配偶的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组青年心肌梗死患者及配偶基线资料比较 n=40

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:①患者符合临床心肌梗死诊断标准并接受经皮冠脉内介入治疗(PCI);②患者年龄18～40岁;③配偶具有足够的文化水平,能够配合完成研究相关的问卷和量表调查;④患者与配偶签署研究知情同意书。(2)排除标准:①患者合并重度心力衰竭;②合并心肌梗死以外的其他疾病;③患者/配偶参与本研究前1年内发生过急性应激事件;④患者/配偶存在精神病史;⑤患者/配偶依从性差,不能较好配合研究调查。

1.3 方法 患者均实施常规院内护理,包括病情监护、用药和护理、心理疏导、健康宣教、出院准备、院外随访护理等。在此基础上对患者配偶实施心理干预。

1.3.1 对照组配偶实施常规心理干预:安排1～2名护士对患者配偶进行病情与认知水平评估,后针对性的给予心肌梗死相关知识宣教,促进配偶时患者疾病情况的正确认知。同时向配偶介绍一些康复成功案例,增加对患者疾病康复的信心。引导配偶正确倾诉内心的不良情绪,鼓励安慰患者及配偶,尤其是女性配偶的情感更为细腻,敏感,需要重点引导。

1.3.2 观察组配偶实施叙事干预

1.3.2.1 成立干预团队并明确分工:心内科主治医生1名、经验丰富的心理医生1名,心内科副主任护师1名,主管护师2名组成。团队成员均经叙事干预培训并考核通过。主治医生负责提供心梗患者护理指导,心理医师负责叙事干预过程指导,副主任护师与主管护师负责全程实施叙事干预。

1.3.2.2 制定干预方案:团队通过文献回顾、小组讨论、专家咨询形成叙事干预方案。叙事干预总共分6次进行,实施一对一干预,每2周一次,每次30 min,每次干预后配偶书写“陪伴抗病日记”,该日记为由研究者引导,配偶书写当下内心体验,不限题材与字数的日记。入院后副主任护师开始接触患者与配偶,初步介绍干预方案,告知配偶后期会实施定期随访。医护人员创建“青年阳光”微信群,邀请配偶加入。医护人员不定时于群组中发送心肌梗死管理及康复相关短视频与文章,帮助配偶更好了解心肌梗死疾病。首次干预时间为出院后第1周内,后5次分别于出院后第3周内,第5周内,第7周内,第9周内,第12周内,整个干预过程约12周。每次干预后干预人员整理干预日志,并于当周周日的团体会议中汇报,讨论,纠正错误,改进方法,提高下次干预质量。

1.3.2.3 具体干预方案:①阶段一:建立信任与情感关系。干预主题:正视患病现状与问题。目的:与配偶建立合作与信任的关系。告知配偶治疗方案,了解患者的病情,倾听配偶叙述患病故事。指导配偶通过书写日记敞开心扉,主动深入的感受患病现状及存在问题。②阶段二:问题外化。主题:揭示面对问题的不同方式,个人与问题的关系,让配偶意识到问题与个人是分开的。目的:让配偶参与对话,激发其个人洞察力,感知“病耻感”。通过如下对话让配偶参与其中:患者心肌梗死是怎样影响您的生活的?心肌梗死对您生活的其他方面有什么样的影响?手术后您与您的家人、朋友交往情况怎样?您的社交活动怎样?引导配偶在日记中描述患者患病对自身生活及社交的影响。③阶段三:重建自我。主题:帮助配偶重新关注并找回其生活中重要且有意义的片段。目的:让配偶正视患病问题背后存在的积极意义,帮助其以独特视角去重构新故事。通过问题让配偶将历史与未来进行衔接。以前在生活中遇到困难时您是怎么处理的?过去您遇到困难时您的配偶是怎样帮助您的?您在面对患者照护困难过程中有哪些积极蜕变?邀请配偶其他家属(父母、兄弟姐妹等)通过视频等方式见证配偶的创伤后自我重建。方日记中引导配偶叙述之前克服困难的经历以增强照护及康复信息,强化自我肯定。让配偶感受到积极、正面面对的价值与意义,提高其沟通意识并帮助其建立并利用社会支持。

1.4 评价指标

1.4.1 配偶社会支持:使用领悟社会支持量表[9](PSSS)对2组患者配偶进行社会支持水平评估,该量表包括家庭、朋友、其他三个维度共12个条目,赋值1～7分,总分84分,得分越高则社会支持水平越高。

1.4.2 希望水平量表:使用中文版Herth 希望量表[10](HHI)对2组配偶进行测评,该量表包括对现实与未来的态度、与他人保持亲密关系、采取积极行动3个维度,每个条目1～4分,得分越高希望水平越高。

1.4.3 心理状况:干预前与干预后3个月使用使用焦虑自测量表(SAS)、抑郁自测量表(SDS)[12]进行焦虑抑郁状态进行评估,其中SAS共20条目,采取1～4分的4级评分法进行评分;SDS进行抑郁水平评估,量表中包含20条目,采取采取1～4分的4级评分法进行评分。SAS 量表的 Cronbach’s α系数为0.892,SDS 量表的 Cronbach’s α系数为0.875。

1.4.4 自我效能感:干预前与干预后3个月使用一般自我效能感量表[12](GSES)进行评价,共10个条目,采取Likert 4级评分法,总分10～40分,得分越高则患者的自我效能感越强。

1.4.5 幸福感:使用纽芬兰纪念大学幸福度量表[13](MUNSH)进行患者幸福感评估,该量表总包含4个维度,正性(PA)与负性(NA)情感,正性(PE)与负性(NE)体验,分值范围0～48分,分数越高则主观幸福感越强。

1.4.6 满意度:采取配偶自主评价方式获得满意度,评分范围1～10分,1分表示非常不满意,10分表示非常满意,分值越高,满意度越高。

2 结果

2.1 2组患者配偶PSSS量表得分差异 干预前2组PSSS量表各维度及总分无明显差异(P>0.05),干预后观察组配偶PSSS量表各维度及总分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者配偶PSSS量表得分差异 n=40,分,

2.2 2组患者配偶希望水平得分差异 干预前2组配偶HHI量表各维度及总分无明显差异(P>0.05),干预后观察组HHI量表各维度及总分均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者配偶希望水平得分差异 n=40,分,

2.3 2组患者配偶心理状态、幸福感及自我效能得分差异 干预后观察组SAS与SDS量表得分显著低于对照组,MUNSH、GSES得分显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者配偶心理状态、幸福感及自我效能得分差异 n=40,分,

2.4 2组患者配偶满意度差异 观察组患者配偶满意度评分显著高于对照组[(8.16±0.49)分 VS (7.21±0.39)分](t=9.594,P<0.001)。

3 讨论

心肌梗死为临床常见的冠状动脉持续性缺血缺氧而导致的心肌坏死,发病急骤,进展迅速,死亡率高。年轻人群在家庭中的地位十分重要,当年轻患者因急性心肌梗死倒下时,其配偶往往表现出手误无错的无力感、病情发展的焦虑与担忧感、未来生活的忧心感等,导致配偶发生各种各样的心理问题。配偶作为患者的重要精神支持来源及主要照顾者,需要面临照护、工作、家庭、子女等多方面压力,夫妻交流容易发生障碍,影响婚姻质量,对患者疾病康复造成不良影响。因此临床中注重配偶的作用,促进配偶建立积极应对方式,不仅能够改善患者的康复质量,还能够改善配偶的心理状态与生活质量。

3.1 叙事干预对年轻心肌梗死患者配偶社会支持水平、希望水平与自我效能感的影响 叙事干预能够让患者配偶描述疾病故事,引导其对既往的积极事件进行回顾,帮助其更好的接纳现在环境并观察现在环境存在的意义,让配偶能够对自己重新定位,不断强化配偶在患者疾病康复及家庭经营中的价值认同感,降低年轻脑梗死发病带来的病耻感。通过重建自我帮助配偶发掘其婚姻中存在的闪光点,发掘自身在处理困难中的优点与优势,同时邀请配偶的家庭成员共同见证配偶的创伤后自我重建,帮助配偶获得更多家庭与社会支持,进而提高其希望水平与自我效能感。黄秋平等[14]的研究也认为叙事医学模式能够改善胃癌手术治疗患者的社会支持水平。张金梅等[15]的研究发现叙事疗法在肺癌化疗患者中应用能够提高患者的希望水平,与本研究结果具有一致性。表明叙事干预能够改善被干预者的社会支持水平、希望水平及自我效能。

3.2 叙事干预对年轻心肌梗死患者配偶心理状态及幸福感的影响 本研究结果显示,年轻心肌梗死患者配偶存在显著的焦虑、抑郁症状,幸福感与自我效能感存在一定程度下降,表明急性心肌梗死患者配偶因疾病而产生了不良心理问题,对其幸福感与抗病行为产生了负性影响。患者患病后,其配偶感到精神支柱与经济支柱轰然倒塌,对其心理状态造成严重负面影响。叙事干预通过三个阶段的干预,使患者配偶的焦虑与抑郁症状显著减轻,幸福感明显提升,与常规干预下配偶指标水平相比明显改善(P<0.05),表明叙事干预能够改善年轻心肌梗死患者的配偶的心理状态与幸福感。叙事干预中,阶段一能够让患者配偶正视患者的患病事实,提高配偶的现实认知度与接受度,让配偶通过敞开心扉疏解创伤带来的不良情绪。阶段二将问题外化,改善配偶因患者患病带来的病耻感,鼓励患者配偶发现患者患病带来的生活改变并正视这些改变。阶段三则对配偶实施自我重建,让配偶在生活中重要且有意义的片段中获得鼓励,提高其对抗负性事件(患者患病)的自信心与效能感,并帮助其建立并利用社会支持。最终改善患者配偶的焦虑与抑郁症状,提升其幸福感。胡丹红等[16]的研究发现,叙事疗法能够改善慢性阻塞性肺病终末期患者的焦虑与抑郁状态,降低患者的SAS、SDS量表得分水平。

综上所述,叙事干预能够改善年轻心肌梗死患者配偶的焦虑与抑郁症状,提升其社会支持水平、希望水平与自我效能,增加幸福感。