肌电生物反馈联合舌压抗阻反馈训练促进脑梗死后吞咽障碍患者的康复效果

熊维 秦晓璐 杜文军 刘丽爽

脑梗死后患者因中枢神经发射性活动减退、舌体活动障碍及吞咽肌群协调性下降等因素出现吞咽障碍,随着治疗时间的延长,患者的吞咽功能可能在逐步恢复,但其仍会影响患者生活质量[1,2]。因此,临床给予脑梗死后吞咽障碍患者适当的康复训练,改善患者吞咽功能十分必要。常规康复训练仅依靠简单唇舌部训练、饮食及心理护理,效果有限,故临床会在常规康复训练上增加舌压抗阻反馈训练,通过训练患者的舌骨上肌群肌力来提高患者的吞咽能力[3,4]。但舌压抗阻反馈训练训练时间较长,需要患者高度配合,在应用中具有局限性,因此还要配合其他康复方式提高疗效。董晓莹等[5]指出,吞咽障碍患者采用肌电生物反馈治疗可以重新激活患者的神经肌肉,对改善吞咽困难具有较好的效果。基于此,本研究回顾性分析首都医科大学附属北京康复医院神经康复中心接受康复治疗的106例脑梗死后吞咽障碍患者资料,探究肌电生物反馈联合舌压抗阻反馈训练的康复效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性研究,选择2021年1月至2022年3月于首都医科大学附属北京康复医院神经康复中心接受康复治疗的106例脑梗死后吞咽障碍患者资料,根据康复治疗方案的不同分组,将采用常规康复治疗+舌压抗阻反馈训练的53例患者资料纳入对照组,采用常规康复治疗+肌电生物反馈+舌压抗阻反馈训练的53例患者资料纳入观察组。对照组:男29例,女24例;年龄36～65岁,平均年龄(52.47±4.93)岁;合并基础性疾病:高血压14例,糖尿病11例;梗死部位:前循环梗死11例,部分前循环梗死22例,后循环梗死14例,腔隙性梗死6例。观察组:男27例,女26例;年龄38～66岁,平均年龄(53.40±4.34)岁;合并基础性疾病:高血压12例,糖尿病13例;梗死部位:前循环梗死12例,部分前循环梗死24例,后循环梗死12例,腔隙性梗死5例。2组脑梗死后吞咽障碍患者一般资料比较(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:①脑梗死符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]中诊断标准,且经过临床影像学检查确诊;②脑梗死后出现吞咽障碍,吞咽障碍符合《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)》[7]中诊疗标准;③能够进食或饮水;④生命体征稳定,处于恢复期;⑤精神意识正常。(2)排除标准:①既往存在喉部手术史;②使用鼻饲管;③意识功能障碍;④非脑梗死引起的吞咽障碍;⑤患有食管肿瘤;⑥重症肌无力;⑦体内有植入式电子装置。

1.3 方法 对照组采用常规康复治疗+舌压抗阻反馈训练。观察组采用常规康复治疗+肌电生物反馈+舌压抗阻反馈训练。

1.3.1 常规康复训练方法:①强化呼吸训练及唇、舌等部位的训练;②寒冷刺激法:用冷水浸湿的棉棒刺激患者的软腭咽部诱发吞咽反射;③饮食指导:等待患者咳嗽停止或缓解后,指导其进行进食训练;采取半卧位,先进食流质食物,慢慢改为半流质饮食,同时指导患者正确咀嚼和吞咽等;④心理健康:针对不同患者的性格特点、文化程度和社会阅历等进行有的放矢的心理疏导;做好患者及其家属的思想工作,使患者理解吞咽机理,掌握训练方法,鼓励患者增强康复的信心,积极主动配合训练。

1.3.2 舌压抗阻反馈训练方法:采用压力测定仪(大连JMS医疗器具有限公司,型号:TPM),连接电源后,向导管中的球囊注入适当的水后连接压力测定仪,并记录测定仪的初始测量值;把球囊放置于患者的舌头中部,嘱咐患者舌头向上抬起使球囊接触硬腭,设定初始目标值,上抬舌头使压力测量仪数值维持或靠近目标值;待舌肌疲劳后适当休息,之后重复训练,动态动作重复10～20次,每天训练20～30 min,5 d/周。

1.3.3 肌电生物反馈方法:采用肌电生物反馈治疗仪(上海涵飞医疗器械有限公司,型号:EMG),指导患者坐在仪器下方,用酒精擦拭皮肤,将电极片安置于患者的颊下肌群,并将参考电极片置于邻近部位,记录测量的电信号;指导患者保持自然吞咽唾液,次数为5～10次,吞咽间隔时间为10 s,记录采集的电信号,并以此信号值为患者的自然吞咽目标值进行训练;当患者达到该目标值后,根据患者的病情逐步提高目标值,稳定在患者最大限度内可以接受的数值;在稳定数值内进行门德尔松吞咽,患者需要在吸气、屏气的状态下用力吞咽,持续3～4 s。训练时间约为10～15 min,5次/周。2组患者均干预4周。

1.4 观察指标

1.4.1 2组连用饮用水试验分级比较:参照文献[8],患者端坐,同时饮下一杯30 ml的温开水,记录2组患者需要的喝水时间,以及喝水过程中出现的呛咳情况,进行1～5级的评定:①1级:能顺利地1次将水咽下;② 2级:分2次以上,能不呛咳地咽下;③3级:能1次咽下,但有呛咳;④4级:分2次以上咽下,但有呛咳;⑤5级:频繁呛咳,不能全部咽下。

1.4.2 2组康复效果比较:显效:患者的吞咽障碍消失,饮水试验评定为1级;有效:患者的吞咽障碍有明显改善,饮水试验评定为2级;无效:患者的吞咽障碍改善不显著或有加重,饮水试验评定为≥3级。

1.4.3 2组患者舌骨活动度比较:分别于干预前、干预4周时通过吞咽造影检查患者的舌骨活动情况。检查前嘱咐患者吞咽3勺米糊状半流质食物,采取左肩或右肩30度直立侧位,通过系统按照30帧/s的速度采集患者吞咽图像,自动测量患者吞咽时舌骨向上移位和向前移位情况。

1.4.4 2组患者吞咽功能比较:分别于干预前、干预4周时采用标准吞咽功能评价量表(SSA)[9]、吞咽障碍特异性生命质量量表(SWAL-QOL)[10]、功能性经口进食量表 (FOIS)[11]评估2组患者的吞咽功能。①SSA量表包括临床检查(8～23分)、3次吞咽5 ml水情况(5～11分)、吞咽60 ml水情况(5～12分)3部分;量表总分为18～46分,分数越低表明患者的吞咽功能越好。②SWAL-QOL量表包括心理负担、饮食欲望、进食时间等44个条目(每个条目1～5分),总分为220分,评分越低表明患者的生命质量越好。③FOIS量表用来评估患者经口进食情况,该量表包括7个分级,每个分级赋值1分,总分为7分,分数越高表明患者的进食能力越好。

1.4.5 2组患者干预期间并发症发生情况比较:包括营养不良、吸入性肺炎、呛咳等。

2 结果

2.1 洼田饮水试验分级比较 干预前,2组患者洼田饮水试验分级比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预4周后,2组患者洼田饮水试验分级较前均有所降低,且观察组1级与2级患者占比高于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者洼田饮水试验分级比较 n=53,例(%)

2.2 康复效果 对照组总有效率为77.36%,观察组总有效率为92.45%;2组总有效率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者康复效果比较 n=53,例(%)

2.3 舌骨活动度 干预前,2组患者舌骨向上移位及舌骨向前移位比较,差异均无统计学意义(P>0.05);干预后,2组患者舌骨向上移位及舌骨向前移位较干预前均有所提高,且观察组提高的更多,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者的舌骨活动度比较 n=53,mm,

2.4 吞咽功能 干预前,2组患者SSA评分、SWAL-QOL、FOIS评分评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预后,2组患者SSA评分及SWAL-QOL评分较干预前降低,且观察组更低,FOIS评分较干预前升高,且观察组更高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者吞咽功能(SSA评分、SWAL-QOL评分及FOIS评分)比较 n=53,分,

2.5 并发症 2组患者干预期间并发症的发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者并发症比较 n=53,例(%)

3 讨论

脑梗死患者恢复期容易发生吞咽障碍,不及时治疗会诱发多种并发症,影响预后。而现阶段,临床尚未发现治疗脑梗死患者吞咽障碍的特效药,仍需辅以有效的康复干预措施以改善脑梗死后患者的吞咽功能。

周菲等[12]研究指出,舌压抗阻反馈训练是在运动生理学基础上发展的吞咽训练方法,能够通过增强舌骨活动、训练舌肌功能来减轻患者吞咽困难的症状,具有较好的效果;但该方法具有一定的局限性,不仅需要患者有较好的依从性,训练时间也较长,在实际操作中很难达到预期效果。因此,需辅以其他康复治疗措施以进一步提升干预效果。近几年,临床对吞咽障碍治疗有更深入的研究,借助仪器辅助治疗吞咽障碍的康复方法逐渐受到广泛关注,肌电生物反馈治疗逐渐应用于吞咽障碍患者的康复中,取得较好的进展[13,14]。由此,本研究考虑采用肌电生物反馈治疗联合舌压抗阻反馈训练治疗脑梗死后吞咽障碍患者。

研究结果提示,干预后,2组患者洼田饮水试验分级较前均有所降低,且观察组1级与2级患者占比高于对照组,并且观察组总有效率是高于对照组的,提示肌电生物反馈治疗联合舌压抗阻反馈训练对脑梗死后吞咽障碍患者有积极作用。同时,SSA评分、SWAL-QOL评分和FOIS评分也均是患者吞咽障碍改善情况的评估标准,观察组患者SSA评分及SWAL-QOL评分低于对照组,FOIS评分高于对照组,提示经过联合干预,患者的吞咽功能得到极大的恢复,生命质量提升。具体分析原因,舌压抗阻反馈训练可以强化患者舌肌的吞咽能力,增加舌部的感觉刺激,增强舌骨上肌群力量,提高舌的控制与协调能力[15,16]。肌电生物反馈可以通过电极片将电刺激转移到肌肉,引导患者训练喉部肌群进行自主的吞咽练习,可以帮助患者促进其肌肉收缩,刺激吞咽反射活动,进而减轻患者吞咽困难的症状,改善吞咽功能[17,18]。将肌电生物反馈治疗与舌压抗阻反馈训练结合,可以进一步提高患者舌部、咀嚼肌的运动能力,提高咽喉部的反射灵活性,改善患者舌骨上抬与前移的力量,促进患者进食,更好改善患者的吞咽功能,提高患者预后的生存质量。本研究观察到观察组患者舌骨活动度较对照组提高更多,也进一步证实了上述观点。因此,脑梗死后吞咽障碍患者采用联合治疗较单一治疗效果更好,在很大程度上也可以促进患者的康复。此外,本研究还发现2组并发症比较无差异,可能与观察时间较短有一定的关系,后续还需要延长观察时间以便进一步明确联合方案的康复效果。

综上所述,肌电生物反馈联合舌压抗阻反馈训练可缓解脑梗死后吞咽患者吞咽障碍症状,提高舌骨活动度,改善吞咽功能,提高生活质量。