儿科评估三角在急诊内科患儿病情分辨度中的应用价值

孙璇 李文斯 刘国慧

儿科疾病具有起病急、进展快等特点,往往在候诊时出现病情突变,若不进行及时处理,容易引发医疗事故和医患纠纷[1]。准确、快速分辨急诊内科患儿病情程度,给予急危重症患儿优先救治,是预检分诊的重要工作内容。但是儿童容易哭闹,且年龄跨度较大,每个阶段生命体征标准均不同,导致患儿病情评估的难度增加[2]。调查显示,急诊内科就诊的患儿中,急重症比例仅有10%左右[3],提示许多非急重症患儿占用了大量急诊资源,影响了危重症患儿的救治。儿童早期预警评分(PEWS)能早期识别患儿病情变化,是急诊内科常用的病情筛查工具[4]。但是目前国内外对PEWS最佳临界值尚无统一标准,加之儿童生命体征指标波动幅度大,PEWS作为预检分诊工具敏感度较低[5]。儿科评估三角[6](pediatric assessment triage,PAT)是2014年美国儿科学会推出的儿科急诊评估工具,包括意识、呼吸和皮肤颜色等3项评估内容,若PAT三角中任一角异常,则说明患儿病情处于不稳定状态,需要给予优先处理。不同于其他评估工具,PAT仅通过“看”和“听”就能迅速分辨患儿是否处于“异常”状态,是儿科急诊的理想评估工具[7]。目前国内对PAT的研究处于起步阶段,对中国患儿病情严重程度评估的稳定性和可靠性仍需要进一步验证。因此,本研究对儿科急诊患儿采用PAT进行评估,旨在探讨PAT识别患儿病情能力及适用疾病范围。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性研究方法,选取2021年12月至2022年6月哈尔滨医科大学附属第六医院江南院区小儿急诊内科收就诊的260例患儿作为研究对象。纳入标准:(1)年龄1个月～14周岁;(2)临床资料完整;(3)患儿监护人自愿接受本次研究,签署知情同意书。排除标准:(1)新生儿;(2)院前死亡、患儿监护人放弃治疗或转院接受治疗;(3)患儿发育迟缓或合并有先天性疾病。本研究经哈尔滨医科大学附属第六医院医学江南院区批准。

1.2 方法 患儿至急诊分诊台时,由1名接受过培训的护士对患儿进行PAT评估。评估结束后再根据儿科急诊5级预检分诊标准对患儿进行病情分级,其中Ⅰ～Ⅱ级为危重症,Ⅲ～Ⅴ级为非危重症。进一步追踪患儿临床结局,根据临床结局将其分为存活组和死亡组。研究者和2名课题组成员调阅患儿门诊病历填写一般资料调查表。

1.3 观察指标 (1)一般资料:由研究者自行设计调查表,包括患儿性别、年龄、体重、疾病类型、入院时体温、呼吸、心率、血氧饱和度等。(2)PAT评分[6]:PAT评分从患儿意识(0～1分)、呼吸(0～1分)、皮肤颜色(0～1分)等3个方面进行评分。①意识:动作、可交流、可安抚正常计0分,异常计1分;②呼吸:无异常呼吸音、无呼吸做功的改变计0分,异常呼吸音、呼吸做功的改变和异常体位计1分;③皮肤颜色:肤色正常、口唇红润计0分,皮肤苍白、发绀或花纹计1分。PAT评分的3个方面总分为0分时,患儿病情相对稳定,3个方面总分≥1分时,提示患儿病情不稳定,需要采取干预措施。(3)病情分级:采用《儿科急诊5级预检分诊标准》[8]作为评价患儿病情严重程度的“金标准”,Ⅰ级:危重,需要立即救治;Ⅱ级:重症,10 min内安排患儿优先救治;Ⅲ级:紧急,30 min内安排患儿优先救治;Ⅳ级:亚急,病情稳定,2 h内安排患儿就诊;Ⅴ级:非紧急,按序正常就诊。

1.4 质量控制 为了准确获取患儿入院时生命体征数据,课题组在预检分诊处提供便携式心电监护仪、体重计、听诊器等。同时,课题组对预检分诊护士进行3次培训,培训内容包括本次研究的目的、意义、流程以及PAT评估工具的使用,每次培训1.5～2 h。

2 结果

2.1 患儿一般资料 本次共纳入了260例患儿,男146例(56.2%),女114例(43.8%);年龄1个月～14岁,平均(7.23±4.12)岁;体重10～60 kg,平均(36.97±14.96)kg;接诊时体温36.4～39.5℃,平均(36.95±1.22)℃;呼吸频率30～45次/min,平均(37.46±4.61)次/min;心率76～135次/min,平均(106.38±16.74)次/min;血氧饱和度95%～99%,平均(96.92±1.44)%;呼吸系统疾病168例(64.6%),神经系统疾病33例(12.7%),消化系统疾病13例(5.0%),循环系统疾病12例(4.6%),传染性疾病9例(3.5%),意外伤害8例(3.1%),血液系统疾病8例(3.1%),其他9例(3.5%);PAT评分0～3分,平均(1.11±0.47)分;患儿存活245例(94.2%),死亡15例(5.8%);根据儿科急诊5级预检分诊标准病情分级分为Ⅰ级7例(2.7%),Ⅱ级21例(8.1%),Ⅲ级110例(42.3%),Ⅳ级88例(33.8%),Ⅴ级34例(13.1%)。

2.2 不同病情严重程度患儿一般资料比较 按照病情分级,260例患儿分为危重症组28例和非危重症组232例,2组患儿性别比、年龄、体重、接诊时体温、呼吸频率、心率、血氧饱和度、疾病类型差异无统计学意义(P>0.05),危重症组患儿PAT评分高于非危重症组,存活率低于非危重症组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 危重症组和非危重症组患儿一般资料比较

2.3 PAT评分对患儿病情严重程度和临床结局的预测价值。ROC曲线分析显示,PAT评分预测患儿病情严重程度的曲线下面积(AUC)为0.894(95% CI:0.850～0.929),最佳截断值为1分,特异性为74.1%,敏感性为92.9%。PAT评分预测患儿临床结局的AUC为0.903(95% CI:0.861～0.936),最佳截断值为2分,特异性为92.2%,敏感性为73.3%。见图1。

图1 PAT评分预测患儿病情严重程度和临床结局的ROC曲线

2.4 PAT评分对不同年龄段患儿病情严重程度的预测价值。ROC曲线分析显示,PAT评分预测1个月～3岁患儿病情严重程度的AUC为0.867(95% CI:0.745～0.944),最佳截断值为1分,特异性为75.0%,敏感性为80.0%。PAT评分预测>3岁患儿病情严重程度的AUC为0.901(95% CI:0.852～0.938),最佳截断值为1分,特异性为73.9%,敏感性为95.7%。见图2。

图2 PAT评分预测不同年龄段患儿病情严重程度的ROC曲线

2.5 PAT评分对不同疾病类型患儿病情严重程度的预测价值。ROC曲线分析显示,PAT评分预测呼吸系统疾病病情严重程度的AUC为0.897(95% CI:0.841～0.938),最佳截断值为1分,特异性为74.3%,敏感性为90.0%。PAT评分预测非呼吸系统疾病病情严重程度的AUC为0.893(95% CI:0.811～0.948),最佳截断值为1分,特异性为73.8%,敏感性为100.0%。见图3。

图3 PAT评分预测不同疾病类型患儿病情严重程度的ROC曲线

3 讨论

3.1 急诊患儿非危重症比例较高。本研究结果显示,急诊患儿Ⅰ级和Ⅱ级共28例(10.8%),表明急诊患儿中非危重症所占比例较高,真正需要抢救的患儿较少。胡红玲等[9]对国内急诊现状进行调查,结果显示病情Ⅰ级和Ⅱ级的危重症患儿仅占10%左右,多数病情较轻、只需门诊简单处理的患儿聚集到急诊内科就诊,占用了大量医疗资源,从而影响真正危重症患儿的抢救。由此可见,在众多急诊患儿中快速准确识别出危重症患儿,保证其救治的及时性,是急诊内科预检分诊工作的重点和难点。

3.2 PAT评分对急诊内科患儿病情严重程度的预测价值。临床多采用PEWS作为急诊内科预检分诊的依据,但是儿童生命体征指标波动幅度大,目前国内外对PEWS最佳临界值尚无统一标准[5]。国外研究表明,PEWS≥3分对内科疾病病情预测的特异度较高,但是同一患儿在不同时段测量的PEWS分值往往差别较大,其作为预检分诊工具的敏感度不佳[10]。PAT评分是近年来推出的一种病情快速评估工具,与PEWS相比,PAT仅通过观察呼吸、意识和循环等项目即可对患儿病情进行预估,在工作繁忙的急诊内科具有明显优势。本研究结果显示,PAT评分预测危重症患儿的AUC为0.894(最佳截断值为1分),预测患儿死亡的AUC为0.903(最佳截断值为2分),表明PAT可作为急诊内科患儿预检分诊的有效工具。当PAT评分>1分时患儿病情较重,需要优先安排治疗;PAT>2分时提示患儿身体机能急剧恶化,需要立刻抢救。危重症患儿最常见的临床特征为意识模糊、呼吸衰竭和休克等[11]。PAT评分中“意识”主要评估患儿的精神状态,观察气道音和呼吸作功可评估呼吸困难情况,观察“皮肤颜色”可判断患儿是否处于基础疾病失代偿状态以及发生休克的风险。如果PAT三角中有“一角”出现异常(>1分),则说明患儿病情不稳定,而“两角”出现异常(>2分),则提示患儿处于基础疾病的高风险状态。通过PAT预判,可以初步确定患儿需要优先处理的问题,及时采取有效干预措施,防止病情恶化。胡燕琪等[12]也认为,PAT评分中1个以上结果异常与病情严重程度高度相关,是患儿转入儿科重症监护病房(PICU)的独立风险因素。

3.3 PAT评分对不同年龄段和不同疾病类型病情严重程度的预测价值。急诊患儿年龄跨度大,不同年龄段的生命体征具有较大差异,使得急诊儿科分诊的难度较成人更大。本研究结果显示,PAT预测1个月～3岁患儿危重症的AUC为0.867,对>3岁危重症的AUC为0.901,表明PAT对不同年龄段儿童病情严重程度均有较高预测效能。这是因为不同年龄段儿童生理发育、免疫功能虽然存在差异,但是病情恶化早期临床表现均与PAT的三角:“意识”、“呼吸”、“皮肤颜色”有关。呼吸衰竭和休克是急诊患儿病情恶化的主要原因,婴幼儿早期病情恶化主要表现为呼吸困难和喘息等[13],可导致PAT三角中“呼吸”、“皮肤颜色”的改变;年长的儿童早期临床表现为意识或循环障碍,容易出现皮肤苍白、发绀或花纹等[14],导致PAT中“皮肤颜色”或“意识”改变。因此,PAT适用于不同年龄段儿童病情评估。本研究按照疾病类型将患儿分为呼吸系统疾病和非呼吸系统疾病,结果显示PAT预测呼吸系统疾病病情程度的AUC为0.897,预测非呼吸系统疾病病情程度AUC为0.893,表明PAT适用于不同疾病类型危重症患儿病情程度的评估。这是因为呼吸系统疾病的主要临床表现为呼吸困难,可造成PAT三角中“呼吸”、“皮肤颜色”出现异常。本研究纳入的非呼吸系统疾病中,神经、循环等系统占比较高,这些类型疾病多导致患儿出现“意识”或“皮肤颜色”改变,因此也适用PAT评估。但是学者指出,PAT侧重于从呼吸、循环、神经系统评估,对血液、肾脏、中毒、感染等疾病的评估效能较差[15]。PAT对不同疾病类型的预测价值仍需要深入探讨。

综上,PAT对急诊内科患儿病情程度和临床结局具有较高的预测价值,可作为患儿病情筛查的有效工具。但是本研究纳入的呼吸系统疾病较多,血液系统、感染性疾病样本量偏少。接下来将继续扩大样本量,并在其他科室(如急诊外科等)开展更多的研究,以更好的验证PAT的应用价值。