叙事医学联合抗阻训练对慢性心力衰竭患者心理健康及心功能的影响

路东云 朱小平 吴秋丽 郑凤玲 马琦

据《中国心血管报告2018》报道,中国慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患者已经达到450万,患病率超过全部心血管疾病10%,预计在未来20年仍会增加,CHF成为心血管死亡的重要原因[1]。随着现代药物的不断更新,CHF治疗方案随之增多,但调查发现,单纯药物治疗并没有减少CHF患者死亡,且生存质量受到一定影响[2]。近年来研究发现,运动康复训练的实施能够减少CHF患者死亡和残疾,且运动康复训练已成为CHF患者二级推荐治疗方案[3]。抗阻训练是一种简单有效的肌力训练方案,目前在心血管疾病中已被广泛应用,能够改善CHF患者心肺功能,预防心衰恶化[4]。叙事医学也称叙事疗法,在医学领域中主要集中在临床康复、精神卫生等学科,近年来临床中被证实能够减少患者心理障碍,促使患者积极参与治疗工作,对于提高治疗获益起到积极帮助[5]。考虑到叙事医学在心理方面的应用优势,本研究近年来将其用于CHF患者抗阻训练过程中,通过观察患者心理健康、心功能等康复指标,评价叙事医学联合抗阻训练的应用价值,开拓CHF患者康复方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为随机对照试验,前瞻性纳入2019年3月至2021年2月在郑州大学附属信阳市中心医院心血管内科接受诊治的CHF患者112例作为研究对象,按照随机数字表法分为观察组和对照组,每组56例,全部患者知晓研究内容,自愿参加本研究,并签署知情同意书。本研究方案由郑州大学附属信阳市中心医院伦理委员会审核通过[No:2019伦审第(N-011)号]。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:①CHF符合《内科学(第9版)》[6]中诊断依据;②均为慢性左心衰竭;③年龄≥60岁;④纽约心脏病协会(New York Cardiology Association,NYHA)分级为Ⅱ～Ⅲ级[6];⑤认知功能、肢体运动功能正常。(2)排除标准:①合并其他脏器功能衰竭;②既往发生过任何心脑血管意外;③合并慢阻肺、哮喘等呼吸系统疾病,影响训练结果;④CHF合并肌少症;⑤佩戴心脏起搏器;⑥合并脊椎、四肢关节等疾病导致运动功能受限;⑦患有任何精神心理障碍,不能配合完成护理项目。(3)剔除标准:①干预期间全因死亡;②干预期间突发任何心血管事件或其他意外事件;③任何原因导致干预中断;④失访;⑤患者或家属要求退出研究。

1.3 方法

1.3.1 对照组:使用常规心内科护理+抗阻训练。

1.3.1.1 护理项目:①健康教育:使用信息化平台定期向患者推送心力衰竭教育内容,并根据后台监测患者阅读情况;②心理干预:由心理咨询师对患者进行心理疏导,排解消极情绪,帮助患者建立积极心态面对疾病;③营养管理:由医院营养师制定饮食计划,饮食遵循少油、少盐,同时减少水钠摄入,大量补充蔬菜、水果以及谷类食物,强调补充蛋白质,以保证患者营养均衡。

1.3.1.2 抗阻训练:训练前测试单次最大负荷(One-rep max,1RM),考虑到患者依从性问题,全部患者均定期返院参加训练。训练初期,训练强度以50% 1RM为宜,若患者可耐受可以在训练8周将强度增加至60% 1RM。训练道具使用弹力带、哑铃、沙包等,动作为拉伸训练:肩上推举、推胸训练、腹部紧缩、背阔肌下拉、下背部伸展、肱三头肌伸展、肱二头肌屈曲、股四头肌伸展、小腿抬高,训练部位包括四肢肌群、腹部肌群、腰背部肌群,每个动作20次/组,训练3次/周。前4周每个动作完成1组,重复10次;第5～8周每个动作完成1组,重复15次;第9～12周进行四肢肌群、腰背部和腹部肌群训练,训练项目减少至4项:肩上推举、推胸训练、肱二头肌屈曲、肱三头肌伸展,每个动作完成2组,重复10次,每12周为1轮训练,出院患者居家训练,定期返诊,以训练12个月为评价终点。

1.3.2 观察组:在对照组基础上使用叙事医学。

1.3.2.1 组建护理小组:由心理咨询师和心内科护士组成护理小组,由心理咨询师对小组成员开展叙事医学的内容培训,讲解叙事医学概念、意义、内容、技巧及临床应用。

1.3.2.2 叙事医学干预:根据收集的患者资料,结合其病情、兴趣爱好、特征等制定干预计划。对性格内向的患者,充分利用护理实践与其交流,争取建立良好护患关系,提高患者配合度。干预时间从患者入组次日开始,30 min/次,3次/周,出院患者以视频方式接受干预和返诊时接受干预,持续进行12个月干预。干预内容以叙事医学3个步骤为框架:①外化问题:鼓励患者叙述CHF诊断以来的个人经历,描述在治疗期间所经历的任何事件,并鼓励患者以倾诉、哭诉等方式发泄因CHF所引起的消极情绪。待患者情绪发泄结束且平静后,帮助患者将问题分离,并告知其自身和问题属于不同体,可以通过弱化疾病和提问的方式将问题外化,如通过提问患者“心理困扰的最大问题是什么?”,在患者描述的时候以思维模式客观理解其感受,并对其表示认同,但避免卷入患者自身情感疲乏,或将CHF命名为“小问题、小病等”,暗示患者CHF并非不可控疾病。②解构问题:以患者所回忆的事件为切入点,寻找事件中积极能量,激发患者潜力,帮助患者从这些消极回忆中重获健康积极的自我认知。如提问患者“因为该事件产生的想法,产生这些想法的原因”,从患者回答中挖掘其心理感受,分析导致患者产生这些消极想法的社会文化因素,并给予干预。③改写问题:总结患者现存的问题并逐一分析原因,引导患者从痛苦经历中找出某一正向事件作为例外事件,结合该事件中患者所表现出的思维、情绪,启发其发掘自身潜力,建立解决问题的决心。如鼓励患者同时诉说正向事件和消极事件,在患者诉说正向事件后鼓励其描述自身在这一事件中的优势,并给予肯定、鼓励、支持等积极评价,再引导其强化事件中的优势,逐渐弱化消极事件,最后把患者对自己的正向评价投射至现有问题中,引导患者作出决定,完成问题改写的过程。每次叙事结束后总结和反思问题,分别个体反思和集体反思。个体反思以书写形式展现,通过会议总结每次叙事过程中患者的情绪、问题、解决方法,深入剖析换现存问题,制定后续解决方案。集体反思为小组每周总结1次,相互交流各自患者的问题和解决方案,以便于后期制定个体化护理。

1.4 评价指标 (1)心理健康:干预前后使用焦虑自评量表(self rating anxiety scale,SAS)[7]、心理弹性量表(connor-davidson resilience scale,CD-RISC)[8]评估患者心理健康:SAS评分包含20个条目,每个条目使用Likert级评分(1～4分),以50分为临界值,得分越高提示焦虑越严重;CD-RISC评分包括乐观(4个条目)、坚韧(13个条目)、力量(8个条目)3个维度,合计25个条目,使用Likertt5级评分(0～4分),总分为100分,得分越高表明心理弹性越强。(2)运动依从性:参考Piotrowicz等[9]研究中心力衰竭患者运动依从性的评估标准,将能够坚持完成规定训练次数,且自主持续时间≥80%视为完全依从,能够完成规定训练次数,自主持续时间为20%～79%视为部分依从,剩余患者均视为不依从。依从率=(完全依从+部分依从)/总例数×100%。(3)心功能:使用彩色多普勒超声心动图(迈瑞医疗,DC-25)测量左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic dimension,LVEDD),左心室收缩末期内径(left ventricular end-systolic dimension,LVESD),左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 本研究共收录112例CHF患者,随访期间观察组2例失访,其中NYHA分级进展评定为不能继续接受训练1例,CHF急性发作1例;对照组失访1例,CHF急性发作1例,上述患者均给予剔除。观察组52例,对照组54例为最终研究对象。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者运动依从性比较 观察组依从性86.54%,高于对照组68.52%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者运动依从性比较 例(%)

2.3 2组患者心理状况比较 完成干预后,2组患者在SAS评分均降低,CD-RISC评分均升高,且观察组SAS评分低于对照组,CD-RISC评分高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者心理状况比较 分,

2.4 2组患者心功能比较 完成干预后,2组LVEF均上升,LVEDD、LVESD均减少,观察组LVEDD、LVESD均小于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);2组干预后LVEF比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者心功能比较

3 讨论

运动康复是CHF二级预防中的一项重要内容,相关研究指出,对于LVEF<40%或NYHA分级Ⅱ-Ⅲ级的患者,实施运动康复训练能够提高患者运动耐量,改善远期相关功能,且相较于药物治疗的安全性显而易见[10]。本研究中,2组患者接受抗阻训练后心功能均得以改善,表明抗阻训练在改善CHF患者心功能方面的具有应用优势。

抗阻训练过程中能够增加肌肉糖原储备,增加肌肉蛋白合成,从而促进骨骼能量代谢,对于改善肌力具有一定帮助;还能够预防肌肉萎缩,提高骨骼肌毛细血管密度,增强肌肉线粒体活性,从而促进肌肉神经纤维修复,达到改善患者运动耐量的作用[11]。除此之外,抗阻训练还能够加快心脏血液循环,减少心脏负荷程度,从而提高心肌顺应性,达到改善心功能的作用[12]。近年来,抗阻训练在CHF中的应用价值被广泛证实,主要包括改善运动耐量、心功能和减少心血管意外[13,14]。但上述研究对CHF患者训练期间心理健康缺乏重视,这必然会影响远期训练结果。且相关研究指出,心理障碍是心内科患者就诊的常见表现,心血管症状反复发作导致患者过度焦虑,而焦虑不仅能够加重心衰症状,且对于训练依从性的影响力极大[15]。因此,改善CHF患者心理健康,减少消极情绪对提高CHF患者训练依从性的意义重大。

叙事医学是一种心理护理模式,是对人性化护理服务内涵的补充,通过对患者问题的倾听、分析及反馈,帮助患者寻找心理积极能量,重塑心理环境,从而实现改善心理健康的作用[16]。本研究将叙事医学联合抗阻训练使用,研究中观察组患者SAS评分,CD-RISC评分均得以显著改善,提示叙事医学用于CHF患者抗阻训练中能够减少消极情绪,改善心理健康。叙事医学让医护人员通过引导患者回忆事件,走进患者内心世界,以同理心站在患者角度提供情感安抚,与患者达到共情的作用,减少消极情绪的产生;还能够激发患者自我认同感,让患者在经历中寻找面对问题的勇气和潜力,帮助患者强化积极情绪,弱化消极事件的影响,从而改善患者心理弹性[17]。

李明[18]在《叙事心理治疗》中提出,以当事人生活轨迹作为见证,与当事人达到共情,帮助当事人认识自我优势和价值,能够激发其心理潜力,重建积极心理环境。由此可见,叙事医学对于心理健康的改善具有重大意义。在老年慢性病患者中,叙事医学已被证实能够改善患者减少患者消极情绪,提高治疗依从性[19],这对于疾病远期康复的意义重大,而在CHF患者中的应用价值少有研究探讨。本研究中,在运动依从性方面,观察组以86.54%的依从率高于对照组68.52%,研究数据说明,在抗阻训练基础上联合叙事医学能够通过改善心理健康的途径,提高患者运动依从性,且观察组在心功能参数方面的改善程度均高于对照组,进一步分析提示,叙事医学辅助抗阻训练通过提高CHF患者运动依从性,达到改善远期训练效果的作用,对于心功能的恢复具有一定帮助。

总结,叙事医学辅助抗阻训练用于CHF患者中能够通过减少消极情绪,改善心理健康的途径,提高患者运动依从性,这有助于提高远期训练效果,从而改善心功能。近年来,抗阻训练在CHF中应用逐渐开展,但相关研究多为短期训练,即观察12周训练效果。考虑导致长期训练必然对患者依从性产生依赖,本次研究在延长训练周期的同时,使用叙述护理辅助训练,证实叙事医学辅助抗阻训练能够一个CHF患者运动依从性,改善训练效果,此为本研究的先进性。但本研究缺少对患者的长期随访,关于叙述护理辅助抗阻训练能否改善CHF患者远期生存,本研究未给予具体结论,此为本研究局限,后续跟踪随访将重点观察该指标。