超声引导经皮微波消融对不同性质乳腺结节的疗效观察

张丽 兴伟 刘远 王悦

乳腺筛查越来越普及,乳腺良性结节作为最常见的乳腺良性疾病(breast benign diseases,BBD)在女性群体中越来越高发,且发病率逐年上升,趋于低龄化[1]。我国某项地区问卷调查显示:740名女性中,患有乳腺结节共有311 名,发病率达42.03%;在176 名<20岁女性中,患有乳腺结节的共有27名,发病率达15.34%[2]。与此同时,相关研究发现,在美国每160万例乳腺活检病例中有75%的患者既往有BBD史,其中乳腺癌在BBD史的女性人群中发病率高达30%[3-5]。多项临床研究证实,曾患有BBD的女性人群的乳腺癌发病率更高,由此可见BBD 史是乳腺癌的发病风险因素之一[6-9]。相关研究发现,BBD史作为独立于家族史和 BRCA1/2基因突变的乳腺癌的发病风险因素之一,BBD史使个体罹患乳腺癌风险增加了大约 30%[10]。由此可见,乳房良性结节的早期发现与治疗对于女性健康及乳腺癌的早期预防有至关重要的作用。针对乳房良性结节,常见的治疗手段为传统手术切除及微创手术治疗。本着广大患者更精准、更微创和更美观的诉求,相对于微创旋切术(真空辅助乳腺微创旋切系统)出血多、切口愈合时间的缺点,热消融治疗在乳腺肿瘤治疗中逐渐体现出优势。现阶段,热消融技术又分为高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound,HIFU)、射频消融(radiofrequency ablation,RFA),激光消融和微波消融等,热消融技术又包括高能量聚焦超声、射频消融、微波消融、激光消融等,其中微波消融因消融能量高、范围精确、操作时间短、效果肯定、出血少、受热沉效应影响小等优点成为首选方式[11,12]。本研究分析我院超声引导经皮微波消融(PMCT)治疗的乳腺良性结节患者294例,旨在探讨超声引导下PMCT对不同性质乳腺多发良性结节的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年4月至2020年4月于河北省中医院外一科经常规乳腺超声检查诊断为BI-RADS 2类及3类,或者BI-RADS 4a类、经穿刺活检病理确诊为良性结节的患者294例。该研究获得我院伦理委员会批准,患者均自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:①病理结果证实为乳腺良性结节;②单侧或双侧乳腺多发结节,结节总数≥3个且最大径≤4 cm;③患者因结节造成疼痛、压迫、心理压力大、焦虑抑郁等;④患者因美容、心理恐惧、经济负担等原因坚决要求微波消融手术治疗并拒绝随访观察;⑤乳腺多发良性结节患者明确要求微波消融手术治疗。(2)排除标准:①穿刺病理报告明确诊断为恶性肿瘤;②严重凝血功能障碍;③长期服用避孕药或激素类药物或正处于备孕、妊娠、哺乳期的患者;④超声引导下无法避开较大血管、乳腺主导管者;⑤结节<3个或结节最大径>4 cm;⑥结节距离皮肤或胸筋膜<5 mm且注射液体隔离带仍无法隔开的患者;⑦患有严重高血压、糖尿病及严重的心、肺、肾、肝及各种其他内科疾病等;⑧无法配合研究者,如不能按规定复查乳腺彩超的患者;⑨并发急、慢性乳腺炎、乳房结核或乳腺癌等其他乳腺疾病;⑩正在参加其他临床药物试验者。

1.3 方法

1.3.1 仪器:超声诊断仪采用美国沃瓦托萨的GE LOGIQ E9扫描仪(使用US GE Medical Systems &Primary Care Diagnostics),探头频率范围为5.0～9.0 MHz。造影剂由SonoVue (Bracco Imaging,Milan,Italy)提供。采用南京康友医疗科技有限公司的微波消融治疗仪,型号为KY-2000A,频率2 450 MHz。一次性微波消融针采用发射前端为3 mm的KY-2450B型,穿刺活检针采用巴德公司18G全自动活检枪。

1.3.2 治疗前准备:术前签署相关知情同意文书。多普勒超声扫查患者双侧乳腺,采集结节具体信息,包括结节数目,各自的大小、形态、有无钙化点、性质类别、位置、边界、血流情况及与周边组织的关系等;基本按照先小后大、先易后难先深后浅的顺序进行逐个标记,留取并保存消融前结节彩超图像。消融结束后行超声造影(CEUS),逐个评估结节灭火效果,残留部分及滋养血管及时二次消融。

1.3.3 操作方法 患者仰卧位,充分暴露患侧乳腺,调整合适的体位,尤其对于乳房巨大、结节活动性大且质硬的消融手术,需要助手固定好乳房或术者术中单手固定结节,以便于术者进行操作。患者一般采用局部浸润麻醉,仅个别患者因术前心理恐惧或疼痛耐受力差等原因,结合患者意愿予基础麻醉下完成微波消融。对于结节直径≤1 cm者通常采用“固定消融法”,而“移动消融法”[13]通常运用于结节直径>1 cm的结节,多由深至浅、由远及近移动针尖,使针尖发热形成的高回声完全覆盖低回声的靶组织[14,15]。若发现与皮肤或胸壁的距离<5 mm的乳腺结节,必要时需注射生理盐水作为“液体隔离带”以保护周边组织,以免造成皮肤、胸大肌等被灼伤的不良事件。消融功率通常设定为30 W,对于注射“液体隔离带”后结节距皮肤或胸壁仍<5 mm时需视情况降低消融功率进行消融。结合术者经验,尽可能兼顾多个结节位置选择最佳进针点与进针路径,进针点多选择距离结节外缘2.0 cm左右的皮肤处进针,进针方向尽可能平行皮肤走行方向,进针路径应尽可能与结节最大径相平行。对于囊性结节及囊实性结节的囊性部分,先用注射器尽可能抽尽囊腔内的液体[16];多结节消融时,应尽量减少皮肤进针点数量,做到一针多瘤,实现“一针串联式”多点多面移动消融。消融结束后必要行超声全面扫查,以便于及时处理消融不完全、有残存血供的区域。手术结束即刻留取并保存消融后结节彩超图像。见图1。

1.3.4 随访观察:分别于PMCT治疗后1、3、6、12、18、24、30个月进行随访、复查,主要包括询问患者临床症状变化及主观感受,通过视诊观察穿刺点局部情况,如皮肤表面有无红肿、瘀斑、灼伤、感染、皮肤破溃、溢液流脓、瘢痕形成等情况,通过触诊评价结节大小、边界、硬度、活动度变化,超声检结节灭活情况,如结节消融吸收情况、有无残留或复发等;了解治疗和随访期间的并发症发生情况及患者满意程度。通过体积缩小率(volume reduction rate,VRR)的统计学分析结果评估不同类型结节的消融疗效。VRR(%)=[(初始体积-最终体积)/初始体积]×100%,初始体积为治疗前的原始体积,最终体积为最近随访一次的结节体积,V(cm3)=πabc/6,a、b、c 分别为超声测量的结节最大径、相应横径及垂直径。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入294例患者,均为女性,年龄17～57岁,平均(35.76±10.42)岁。总计1 713个结节,其中实性结节1 278个(74.60%);囊性结节340个(19.85%);囊实混合性结节95个(5.55%)。选取以上乳腺结节体积为0～17.80 cm3,平均(0.36±1.14)cm3。结节最大径为0.2～4 cm,平均(0.83±0.54)cm,其中≤1 cm的乳腺结节共1 339个(78.17%);>1 cm且<2 cm的乳腺结节共295个(17.22%);≥2 cm的乳腺结节共79个(4.61%)。见表1。

表1 294例乳腺多发良性结节患者基本资料

2.2 治疗情况 本研究所涉及患者均第1次接受微波消融治疗且以上结节均一次微波消融治疗完成。单个结节消融时间为7～248 s,平均(52.66±36.84)s,消融功率为30～40 W,平均(30.82±1.87)W。其中实性结节消融时间为7～248 s,平均(52.81±37.98)s,消融功率为30～40 W,平均(30.92±1.97)W;囊性结节消融时间为7～126s,平均(48.83±32.00)s,消融功率为30～35 W,平均(30.5±1.50)W;囊实混合性结节消融时间为9～125s,平均(64.26±35.19)s,消融功率为30～35 W,平均(30.58±1.61)W。

2.3 治疗效果 消融术后1个月,1 713个结节完全凝固坏死,未见残留及复发,超声及超声造影成像显示技术有效率达100%,与实性、混合性结节比较,囊性结节体积较大,消融时间较短(P<0.05)。见表2。

表2 不同性质乳腺多发良性结节基本资料比较

2.4 不同性质乳腺多发良性结节术后完全消融吸收率比较 1 713个结节在经PMCT治疗后3、6、12、18、12、30个月完全消融吸收率分别达3.8%、47.8%、90.1%、96.8%、98.2%、99.5%。术后12个月,囊性、实性及混合性结节完全消融吸收率分别达92.8%、88.5%、57.9%;术后18个月,囊性、实性及混合性结节完全消融吸收率分别达100%、95.9%、97.9%。在微波消融治疗后6个月复查发现,所有的囊性及囊实混合性结节体积缩小率均达>50%,有98.8%的实性结节体积缩小率均>50%。见表3。

表3 不同性质乳腺多发良性结节术后完全消融吸收率比较

2.5 不同性质乳腺多发良性结节术后疗效比较 术后随访发现,结节VRR随时间进展逐渐提高,术后6个月所有结节有效消融吸收率为100%,术后12个月所有结节完全消融吸收率为90.1%。7例患者的8个乳腺结节在经PMCT治疗后30个月仍未完全吸收,但体积缩小明显,患者满意,未接受后续复查。见表4。

表4 不同性质乳腺多发良性结节术后疗效比较

2.6 经PMCT治疗前后结节体积及VRR比较 乳腺结节经PMCT治疗后1个月病灶均较术前有所增大,术后3、6、12、18、24、30个月病灶均较术后1个月减小。实性、囊性、混合性结节治疗后1、3、6、12、18、24个月随访VRR均不相同(P<0.05),表明不同性质的结节消融效果存在差异,且随时间推移消融灶逐步吸收减小。囊性结节术后6个月复查VRR(%)为100(98.10,100.00)。囊性结节的体积缩小率均高于混合性结节和实性结节(P<0.05);术后12个月复查不同性质乳腺多发良性结节VRR均接近100%,基本达到完全消融。术后30个月随访的结节VRR差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 不同性质乳腺结节术后不同时间结节VRR比较 %,M(Qr)

2.7 并发症及患者满意度 患者对微波消融治疗乳腺多发良性结节的美观程度满意度为100%。294例患者术后均未见严重不良事件,如皮肤灼伤、严重血肿、感染、皮肤破溃、溢液流脓,2例患者共2处结节(0.17%,2/1 713)进针点处皮肤表面出现暗紫色瘀血。术后1个月患者皮肤外观均未见明显异常,乳腺外观未见明显变化。

3 讨论

乳腺多发良性结节是临床上女性常见的乳腺疾病,具有发病率高,对患者生活质量影响大的特点[17],大多数为良性病变,少数有癌变的风险。研究证明,BBD 史、一级亲属家族史、BRCA1和BRCA2突变史以及内源性和外源性雌激素均为乳腺癌风险因素[18,19]。乳腺多发良性结节的主要发病因素包括内分泌激素水平、遗传因素、婚育情况、饮食习惯、环境因素,其常见诊疗手段为定期随访与手术切除活检[20]。目前手术仍是治疗乳腺结节最常用的手段,传统手术能够瞬时有效切除结节,但其切口大、定位不准确、操作慢、恢复时间长、易遗留瘢痕影响美观的确定深受患者诟病,因此整体治疗效果并不理想[21]。与之相比,微创旋切术有效规避了传统手术治疗的不足,以其切口小、定位准、操作简单、恢复快的特点得到患者的极大认可[22]。但其也存在操作时间较长、出血多、旋切不全等缺点[23]。现如今,热消融治疗包括激光、微波、射频等治疗手段备受欢迎,尤其微波消融以其能量高、发热快、范围精准、操作简便、疗效突出等优势脱颖而出。

此次针对超声引导下经皮微波消融(PMCT)治疗不同性质乳腺多发良性结节的研究结果分析可知:消融后不同类型结节平均体积显著减少。囊性结节的术后吸收较其他两类结节快,考虑是治疗过程中囊液的吸出使结节瞬时显著缩小,同时微波转化的热能破坏了囊壁细胞,避免继续分泌囊液,而且高温烧灼切断了血供使囊壁坏死分解,有效阻止内皮细胞增生[15]。值得一提的是,本次研究所涉及患者均为乳腺散在、多发良性结节,结节个数最多22个,单侧最多12个,均一次消融治疗完成,其治疗效果是传统手术与微创旋切术无法比拟的。

研究报道,PMCT是通过2 450 MHz的超高频微波振动做功而转变为热能,导致蛋白质变性、凝固、坏死[15]。消融后的靶组织从内向外分为碳化区、坏死区及炎性反应区,影像上多呈现为椭圆形强回声[23]。同时,随着靶组织的血供小事时间越长,凝固坏死的结节尸体将被机体逐渐吸收,影像显示的椭圆形强回声将逐渐淡化,甚至变得无影无踪。患者临床症状也随之得到缓解或消失,伴随的并发症少且轻微,本研究中仅5位患者术后出现轻度胀痛、皮肤红肿伴见暗紫色瘀斑,对症处理后均得到缓解或消失。从技术原理上讲,比起正常乳腺组织,乳腺肿瘤细胞中含水分多、脂肪少,脂肪组织可储存能量[24]。因此,微波可优先加热杀死肿瘤细胞,以保证微波优先灭活乳腺结节,同时正常乳腺组织以其脂肪含量多的优势得到保护,有效避免了并发症的发生。本研究随访期间未发现肿瘤复发和明显残留也佐证了这一点。消融后对乳腺结节穿刺取病理发现靶组织完全凝固坏死,CEUS及MR检查显示消融区无增强,证明PMCT是一项安全、可行、有效的治疗手段。此外,超声实时引导和监测以及外科医师扎实的彩超功底与手术经验,也是避免严重并发症发生的重要保障。总而言之,超声引导下经皮微波消融治疗乳腺多发良性结节是安全可靠的,尤其对囊性结节临床效果更佳,不良反应少,患者满意度高,值得临床推广应用。

目前PMCT在治疗乳腺良性病变方面取得了理想疗效,多项研究证明PMCT对于乳腺多发良性结节是一项可靠有效、精准微创的治疗方式,尤其对囊性结节的疗效更为显著,能够极大地缓解患者的临床症状,提高其生活质量[15,25-27]。该结论与研究基本一致。