卵圆孔未闭合并房颤的危险因素分析及左心耳相关指标的判定价值

王旭 王俊伟 杜利军 曾玲

心房颤动(房颤)是一种临床常见持续性心律失常,通常指规则有序的心房电活动丧失,代之以快速无序的颤动波,是严重的心房电活动紊乱[1]。房颤患病率随年龄增加而增长,患病率约0.77%,80岁以上患病率可高达7.5%,患者常表现为心悸、乏力、胸闷,还容易出现心力衰竭、卒中,严重威胁患者生命安全[2,3]。卵圆孔未闭在普通人群中较常见,约25%的成年人合并该症状[4]。卵圆孔未闭属解剖变异,是引起右向左分流的常见原因,患者一般不会出现症状,部分患者可表现为头痛、呼吸困难、乏力等症状[5]。研究表明,卵圆孔未闭和房颤均是心脑血管不良事件的危险因素[6]。卵圆孔未闭封堵术是治疗卵圆孔未闭的常用方法,疗效显著,但患者术后可发生终点事件,因此,寻找特异性判定指标对改善患者预后具有重要价值[7]。左心耳(left atrial appendage,LAA)是左心房附属结构,研究发现,房颤患者LAA容积扩大,功能明显下降[8]。基于此,本研究旨在探讨卵圆孔未闭合并房颤的危险因素分析及左心耳相关指标的判定价值,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年12月邯郸市第一医院就诊拟接受卵圆孔封堵治疗的80例卵圆孔未闭患者,根据是否合并房颤分为卵圆孔未闭合并房颤组(简称房颤组)和卵圆孔未闭并未合房颤组(简称非房颤组),每组40例,并选同期健康人群40例为对照组。患者知情同意,本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①患者经超声心动图、超声造影确诊为卵圆孔未闭;②符合《2020 ECS/EACTS心房颤动诊断和管理指南》[9]中房颤诊断标准,心电图显示波形无规律、间期不规整,P波消失,出现f波,频率350～600次/min,RR间期不规则,患者有心悸、胸闷、心慌症状;③患者年龄≤75岁。

1.2.2 排除标准:①存在重症心律失常、严重心力衰竭者;②患者体质极度虚弱,伴随持续高热不退;③患者存在食管静脉曲张、食管狭窄、炎症、憩室或食管肿瘤;④患者剧烈胸痛、胸闷或剧烈咳嗽症状不能缓解;⑤血压异常,处于心肌梗死急性期者;⑥活动性上消化道出血及凝血功能障碍者;⑦既往有食管手术或纵膈放射治疗史者。

1.3 方法

1.3.1 卵圆孔未闭患者治疗:采用卵圆孔未闭封堵术治疗,术前对患者进行全面检查评估,完成术前各项检查,在局部麻醉下从患者大腿腹股沟作一小切口,将导管插入股静脉行右心导管检查,从血管鞘将多功能导管送入左心房、交叉导丝送至左上肺静脉,将搭载Amplatzer 卵圆孔未闭封堵器的输送鞘管置入左心房,封堵器购于美国圣犹达公司,然后撤出导丝,再将封堵器左房伞盘释放,然后回撤固定,再释放右房伞盘,经推拉试验后确定封堵器位置稳定,经胸超声心动图声学造影确认位置正确及无分流、瓣膜影响,封堵器打开,在房间隔两侧扩张成型,释放封堵器的同时撤出输送系统,缝合大腿小切口完成手术;术后进行心电图、X胸片、经胸超声心动图声学造影评估治疗效果。术后给予低分子肝素钙(国药准字H20060191,深圳赛保尔生物药业有限公司,规格:0.5 ml:5000AXa单位)4 100 U皮下注射,每12小时注射1次抗凝,抗凝时间为1 d,口服阿司匹林片(国药准字H37024011,山东绿因药业有限公司,规格:0.5 g),100 mg/d、硫酸氢氯吡格雷片(国药准字H20000542,深圳信立泰药业股份有限公司,规格:25 mg(以C16H16ClNO2S计),75 mg/d,治疗3个月后再单独连续口服阿司匹林3个月,100 mg/d。

1.3.2 实验室指标检查:取研究对象静脉血5 ml,以3 500 r/min离心10 min后采用迈瑞五分类血球仪血液细胞分析仪-BC-5000检测白细胞、血红蛋白、红血球分布宽度、血小板、血小板平均容积,采用博科全自动生化分析仪BK-1200检测尿素氮、血肌酐、丙氨酸氨基转移酶等。

1.3.3 炎性因子水平检查:采用IL-6上海纪宁生物白介素-6(interleukin-6,IL-6)ELISA试剂盒检测IL-6、采用上海初态生物人超敏C-反应蛋白(hypersensitive c-reactive protein,hs-CRP)ELISA试剂盒hs-CRP、上海齐态生物人同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)ELISA试剂盒Hcy、上海臻科生物人肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)ELISA试剂盒检测TNF-α;每项炎性因子设置标准品孔和样本孔,加入标准品50 μl,空白孔不加任何溶液,待测样品孔先加样品稀释液40 μl,再加待测样品10 μl,除外空白孔外,每孔加入100 μl的酶标试剂,在37℃温育1 h,弃去液体,甩干,加入洗涤液,静置30 s后弃去液体,反复5次,拍干,每孔先加入50 μl显色剂A,再加入50 μl显色剂B,轻轻混匀,37℃避光显色15 min,加50 μl终止液,以450 nm波长依序测量各孔的吸光度。

1.3.4 超声和左心耳相关指标检查:采用GE E9彩色多普勒超声诊断仪,配有常规经胸检查的S5-1心脏探头(频率1～5 MHz)及X7-2t 全容积RT-3D TEE探头(频率2～7 MHz),以及后处理分析软件QLab 9.1。患者检查前需禁食6～8 h,行经胸超声心动图检查,于左心室长轴切面测量并记录左心房内径(left atrial diameter,LAD),右心房上下径(right atrial diammeter,RAD),标准心尖四腔切面采用Simpson法计算左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF),测量左心室舒张功能末内径(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD);然后再进行二维经食管超声心动图检查,口咽部2%利多卡因胶浆局部麻醉后,通过撑口器将探头送入食管,探头插入深度距门齿30～40 cm,于约90°左心室二腔观将脉冲多普勒取样容积置于LAA颈部获取LAA 排空充盈频谱,并记录LAA排空分数(left atrial active ejection fraction,LAAEF)、LAA 最大排空速度(left atrial appendage emptying maximun velocity,LAA-PEV)、LAA最大充盈速度(left atrial appendage emptying filling velocity,LAA-PFV),于心脏舒张期测量LAA最大容积(left atrial appendage maximum volume,LAAmax),于心脏收缩期测量LAA最小容积(left atrial appendage minimum volume,LAAVmin)。

1.4 观察指标

1.4.1 一般资料:包括患者基本信息和实验室检查,基本信息包括患者性别、年龄、体重指数,有无糖尿病、吸烟史、饮酒史、冠心病史等。

1.4.2 炎性因子水平、超声结果和左心耳相关指标。

1.4.3 分析卵圆孔未闭合并房颤的多因素,采用Logistic回归分析。

1.4.4 比较卵圆孔未闭患者治疗和随访情况,对患者进行随访12个月,记录患者随访间发生的主要终点事件(卒中、死亡、血管栓塞)和次要终点事件(新发房颤、心肌梗死、再次住院、出血)。

1.4.5 比较卵圆孔未闭合并房颤终点事件患者左心耳相关指标,将发生终点事件患者记为终点事件组,未发生终点事件患者记为非终点事件组。

1.4.6 分析左心耳相关指标对卵圆孔未闭合并房颤的预后判定价值,并绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)图。

2 结果

2.1 3组一般资料比较 房颤组患者白细胞计数、红血球分布宽度、血小板平均容积高于非房颤组和对照组(P<0.05),而其他项目差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组一般资料比较 n=40

2.2 3组炎性因子水平比较 房颤组、非房颤组IL-6、hs-CRP、Hcy、TNF-α水平高于对照组,同时房颤组上述指数高于非房颤组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组炎性因子水平比较 n=40,

2.3 3组超声结果和左心耳相关指标比较 房颤组LAD高于对照组和非房颤组(P<0.05),房颤组、非房颤组LAAmax、LAAmin高于对照组,同时房颤组高于非房颤组(P<0.05);房颤组、非房颤组LVEF、LAAEF、LAA-PEV、LAA-PFV低于对照组,同时房颤组低于非房颤组(P<0.05)。见表3。

表3 3组超声结果和左心耳相关指标比较 n=40,

2.4 卵圆孔未闭合并房颤的多因素Logistic回归分析 经研究发现,hs-CRP、LAAEF是卵圆孔未闭合并房颤的危险因素(Wald χ2值=5.069,4.678,P<0.05)。见表4。

表4 卵圆孔未闭合并房颤的多因素Logistic回归分析

2.5 卵圆孔未闭患者治疗和随访情况比较 行卵圆孔未闭封堵术成功率均为100%。房颤组总终点事件发生率高于非房颤组(P<0.05)。2组间主要终点事件和次要终点事件发生率无差异(P>0.05)。见表5。

表5 卵圆孔未闭患者治疗和随访情况比较 n=40,例(%)

2.6 卵圆孔未闭合并房颤终点事件患者左心耳相关指标比较 终点事件组LAAEF、LAA-PEV、LAA-PFV低于非终点事件组,LAAmax、LAAmin高于非终点事件组(P<0.05)。见表6。

表6 卵圆孔未闭合并房颤终点事件患者左心耳相关指标比较

2.7 LAAEF、LAA-PFV、LAAmax对卵圆孔未闭合并房颤的预后判定价值 LAAEF、LAA-PFV、LAAmax单项及联合判定卵圆孔未闭合并房颤预后的AUC为0.771、0.717、0.832、0.931,联合判定的AUC、特异度高于单项,差异有统计学意义(P<0.05)。见表7,图1。

图1 LAAEF、LAA-PFV、LAAmax及联合对卵圆孔未闭合并房颤预后的ROC图

表7 LAAEF、LAA-PFV、LAAmax对卵圆孔未闭合并房颤的预后判定价值

3 讨论

房颤可分为阵发性、持续性、永久性房颤,危险因素较多,控制不良可引起心力衰竭、脑卒中、血栓等[10]。正常情况下因左房压稍高于右房压卵圆孔处于关闭状态,不会引起心房间血液分流[11]。

房颤是成年卵圆孔未闭患者最常见并发症,由于卵圆孔未闭合导致血流动学改变,右心系统肺动脉和心房血容量增多,容量负荷过重使心房增大,心房壁压力和伸展力增加,房壁间质纤维化,发生心房电学解剖重构,易于导致房颤[12]。房颤发生时血流瘀滞,机体处于高凝状态,形成血栓[13]。本研究结果为卵圆孔未闭合并房颤与白细胞计数、红血球分布宽度、血小板平均容积以及炎性因子、左心耳有关。

炎症参与房颤的发生发展,白细胞计数作为炎症因子参与房颤发生的检测指标,与心血管疾病相关,研究表示,白细胞计数升高可预测房颤的发生[14]。红血球分布宽度可及时反映出红细胞大小差异程度,是心力衰竭、脑卒中、冠心病等心血管疾病预后不良的预测因素[15]。房颤发生时交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,刺激红细胞生成素分泌生成红细胞,同时红血球分布宽度是体内炎性和氧化应激反应标志物,炎症产于房颤形成和维持,房颤发生时炎性因子会激活并抑制红细胞成熟,异质性增加红细胞大小;血小板平均容积能准确表达血小板状况,有助于反映炎症和血栓前状态,房颤患者机体处于高凝状态,容易导致血栓形成,血栓脱落则易导致脑卒中,因此血小板平均容积与卵圆孔未闭合并房颤有关。

IL-6作为慢性炎性反应重要介素,具有促使免疫反应作用,参与机体全身炎性反应,是肝细胞释放C-反应蛋白的最强刺激因子;hs-CRP是微生物侵入、损伤机体后由肝细胞分泌合成的急性期炎性因子,正常人群血液中含量较低,但当机体感染或组织损伤后,hs-CRP水平明显升高,常被作为炎性反应标志物,是能准确反映机体炎症程度的敏感指标;Hcy是含硫氨基酸的中间产物,属氧化应激标志物,在自身氧化过程中可产生大量自由基,并与过氧化物所致导致氧化应激,在病理状态下,Hcy水平增高会导致纤溶和凝血平衡受损,导致机体处于高凝状态。Deng等[16]研究表明,卵圆孔未闭分流有助于Hcy升高,Zuin等[17]研究提示,卵圆孔未闭患者血清Hcy与血栓有关;TNF-α是机体炎症免疫应答调节因子,属促炎性细胞因子,以糖蛋白形成存在,调节免疫应答,参与炎症、免疫、生长调节,刺激单核细胞分泌白细胞介素,加强炎症部位细胞浸润,损伤肝脏,增加hs-CRP合成。

左心房在维持心功能方面具有重要意义,房颤时心房有效收缩功能下降可引起心室舒张期末期血容量减少,导致心排出量下降,诱发或加重心力衰竭。本研究结果显示,卵圆孔未闭合并房颤患者LAD增大、LVEF降低。王涛等[18]研究发现,并非所有卵圆孔未闭合均可导致左心房扩大,但左心房扩大预示合并房颤发生率增加。卵圆孔未闭合并房颤时心房规则有序的电活动丧失导致的心功能下降,LVEF降低。LAA是左心房内血栓的好发部位,文献报道,LAA有关血栓约占左心房血栓的90%[19],亦有研究报道,LAA的排空速度可以反映左心房的功能及左心房重构的严重程度[20]。研究发现,房颤患者LAA容积扩大,功能明显下降[21,22]。本研究结果显示,卵圆孔未闭合并房颤患者LAAmax、LAAmin增高,LAAEF、LAA-PEV、LAA-PFV降低,提示卵圆孔未闭合并房颤患者LAA功能、结构存在异常。

卵圆孔未闭合并房颤LAA功能结构受损,存在结构重构现象,LAA扩大,且LAA失去了有效的规律收缩,因而收缩、舒张功能减退,难以引起足够的充盈、排空,因此LAAEF、LAA-PEV、LAA-PFV降低。本研究进一步分析得出,hs-CRP、LAAEF是卵圆孔未闭合并房颤的独立危险因素。经卵圆孔未闭封堵术治疗,对患者进行12个月随访发现,患者出现的主要终点事件包括卒中、死亡、血管栓塞,次要终点事件包括新发房颤、心肌梗死、再次住院、出血,卵圆孔未闭合并房颤患者终点事件发生率高于卵圆孔未闭非房颤患者,同时发生终点事件和未发生终点事件的卵圆孔未闭合并房颤患者LAA相关指标LAAEF、LAA-PEV、LAA-PFV、LAAVmax、LAAVmin存在异常,选取LAAEF、LAA-PFV、LAAVmax判定患者预后情况,联合预测能提高判定价值。

综上所述,hs-CRP、LAAEF是卵圆孔未闭合并房颤的独立危险因素,经治疗后随访发现,卵圆孔未闭合并房颤终点事件发生率与LAA有关,LAAEF、LAA-PFV、LAAVmax及联合判定卵圆孔未闭合并房颤的预后具有一定价值,可将LAA相关指标作为圆孔未闭合并房颤患者术后预后预测指标。