基于医院管理委员会的DRG内部控制路径优化实践探索

■ 李 鑫 李祥飞 龚 超

自2019年开始，我国在多个地区开展按疾病诊断分组 (diagnosis related group，DRG)付费试点工作。实践表明，DRG支付方式在医保费用控制方面发挥了重要作用的同时，对提升医疗机构科学化、精细化、规范化管理水平，促进医疗机构高质量发展具有重要意义[1]。在DRG的实践运行逻辑中，重点突出了“临床过程”和“资源消耗”两个维度，通过标准化程度较高的诊疗手段、科学性较强的管理方式才能够有效地将医疗资源消耗控制在合理区间内，进而使医疗机构获得更为合理的费用结算，实现有效的内部控制[2]。本文以天津市F医院为例，对该院以DRG运营管理为切入点，系统总结医保联动医院管理委员会组织协同体系创建过程，以及“DRG+医院管理委员会”的管理模式经验，以期为高质量推进医院内部控制路径优化贡献有益经验。

1 基于DRG付费制度的医院管理委员会工作实践内容

1.1 医院管理委员会DRG内部控制路径实践背景

从医生的角度来看，由于DRG支付下患者的治疗费用按组打包，同时患者疾病情况及诊疗方式具备了相较于以往情况更高的透明度，因此DRG对医生行为影响呈现出通过以合理控费诊疗为标尺，在一定程度上有效衡量本身诊疗水平，并提高成本管控意识，最终促使医生将主要精力回归临床工作的整体作用脉络[3]。此外，临床医生作为患者诊疗过程的直接参与者，熟知患者全病程，能够从多层次、多角度做出科学化程度更高的主要诊断及手术。在DRG 付费的影响下，医院病案质量的重要性也上升到了前所未有的高度，因此，DRG将进一步拓展医生责任范围，对医生规范填写病案首页的责任意识和质控意识提出更高要求[4]。

从医疗机构出发，DRG作为医疗管理工具，可应用于提升医院医疗服务质量、效率评价、绩效考核[5]。医院通过结合 DRG 和成本对医疗中的具体数据进行讨论，进而建立起医疗部门能力评价体系，针对重要的医疗部门、盈利部门、医疗辅助部门和医疗弱势部门采取不同的发展方向，形成对院内资源进行合理配置，更好地提升医院的综合竞争力[6]。此外，借助DRG能够倒逼医院加强成本管理，通过减少不必要的医疗项目、采用更加科学规范的医疗行为严格控制疾病成本，同时对医保费用形成实时监控和管理，避免非恶意违规行为。DRG也更加强调医院不同部门之间的协作和联系，联合全体医务工作人员共同参与到成本管理、质量控制之中[7]。

对社会而言，在DRG 制度下，一方面医疗机构各科各病种会逐渐形成一套高效、成本少的治疗方案，医疗总费用逐步下降，组成总费用的基金支出和患者的个人负担也将随之降低，最终形成医疗机构降低成本、控制费用长期趋势。这将有效减少不合理的医疗卫生支出，进而降低医保基金运行风险。另一方面，DRG通过促进医疗机构主动优化医疗管理环节、改进服务流程、明确功能定位，有效提升了医保基金使用效能，具有平衡对诊疗行为过程中的多方主体利益关系、在一定程度上缓解各方利益冲突的重大意义[8]。有限的医保基金将在DRG制度的助力下最大限度地发挥价值。

1.2 建立平台与DRG全流程信息反馈机制

高水平的信息管理体系的建立与完善是DRG下医疗机构降低成本、整合资源必不可少的环节[9]。F医院借助信息技术手段，搭建起医疗质量与安全委员会沟通平台，建立DRG全流程信息反馈机制（图1），使临床科室、病案室、医保科等各职能科室各司其职的同时相互配合，有效融合临床与管理，全面提升对成本和病例质控的管理能力。病案管理委员会担负起医保结算清单的质量控制、技术咨询、缺陷管理、培训教学与临床指导；组织质量检查，纠正医保清单书写缺陷，提高主诊断和主手术准确率和DRG入组率；定期通报质量检查结果等任务。

图1 DRG全流程信息反馈机制示意

1.3 内控路径优化实践分析

基于医疗质量与安全委员会管理平台进行DRG支付内控路径优化实践分析，主要从事前、事中、事后三个角度进行。

（1）事前依据医保政策及学科建设方向审议新增收费项目。为有效抑制直接成本的无序增长，遵守“区域点数法总额预算和按病种分值付费”支付方式改革的“结余留用”底层逻辑，在医院相关采购流程中增加了医保政策审核意见（图2）。凡涉及医保支付政策相关的新增收费项目，包括可计费医用耗材（是否纳入医保报销）和新增诊疗项目所涉及的设备等，均需要通过医用耗材和设备管理委员会的审议，研判是否符合高质量发展的医院整体利益。同时，切忌一味地“降本增效”，参考学科建设相关指标适当放宽准入条件，从而达到“提质增效”的管理宗旨。

图2 基于DRG全流程信息反馈的医用耗材采购管理机制

（2）事中优化医保控费路径。基于挖掘电子病历文本数据潜在价值，配合临床辅助决策系统，优化医保控费实时监管路径。医院建立电子病历辅助决策知识库、医保相关限定内容知识库和病组成本核算数据知识库，利用电子病历辅助决策医保控费路径优化（图3)，建立患者费用明细和医保结算清单首次上传机制（图4)，DRG入组支付信息反馈质控机制（图5)，进行患者就医诊疗控费、首次上传患者费用明细、医保结算清单和DRG入组支付信息反馈质控，制定DRG病例数据反馈后处理原则，针对未入组和正常入组病例都进行再次质控，充分与临床沟通，提高病例的入组率。经过3个流程实现对医务人员开具诊疗项目、用药行为合理性的实时审核，达到及时纠正不合理行为的目的。

图3 基于电子病历辅助决策的医保控费路径优化

图4 患者费用明细和医保结算清单首次上传机制

图5 DRG入组支付信息反馈质控机制

（3）事后分析多部门协同制定管理策略。基于医保局每月反馈数据进行医保支付分析，包括标杆对比分析和同类别组间分析。在医疗质量与安全管理委员会领导下，提高服务能力，规范医疗行为，保障医疗质量，提升资源效率，合理费用控制和保证患者满意度稳步提高。

医保支付案例分析：组间分析中，发现同主诊组同类疾病患者因使用高值耗材使用导致亏损明细（表1）。

在此案例发生后，医院管理委员会具体运行机制如下：医用耗材采购管理委员会召开专题会，医政、医保、物价、物资和乳腺科针对近期乳房旋切穿刺针及配件使用量激增问题进行讨论。医政部门结论要严格此耗材在本院的适应症和应用地点（门诊/住院）；医保部门分析提出该耗材使用需符合产品使用说明内容，自费知情同意，降低患者个人负担率，进行DRG入组病例数据分析（耗材消耗指数、时间消耗指数）；物资方面需要寻找可匹配设备，对此类耗材的竞品进行询价，类似国家集采方式议价；物价部分严格遵守诊疗项目内涵。此案例分析的最终结论是在保证患者医疗安全前提下，规范诊疗行为，严格遵照耗材注册证上适用范围开展此类操作；加快同类耗材参与议价和采购（院内集采），降低医院层面的亏损。

2 讨论

医疗质量与安全管理委员会联合护理质量委员会要以提高医院运营效率并利用好DRG政策红利为目的，结合医院临床路径的调整情况，疏通患者就医路径中堵点，降低患者平均住院日[10]。例如，减少病理、检验、放射等医技结果回报时长，统筹住院患者大型设备检查预约等；建立日间病房中心，重点收治日间手术和日间化疗患者，包括确定本院日间病房收治患者标准、简化日间病房病历、优化入院和出院登记流程、患者自助机和线上结算办理出院相关手续等具体改善措施。

基于医院管理委员会平台的DRG内部控制路径优化实践成效显著，但在后续发展过程中内部控制路径优化管理模式仍需进行多方面内容的进一步完善。首先，注重医院管理、药械、护理部门的协同发展，良好配合。药事管理与药物治疗学委员会要进行临床药师结合DRG数据反馈后的用药临床路径指导。其次，当前临床路径的实践范围多划定在治疗方案相对明确、医疗技术成熟度较高、费用波动性较小的常见多发病之中，DRG深化发展的实践要求对临床路径研究及病例应用范围进一步扩大，为患者提供连续性更强、稳定性更高的治疗和护理方案[11]。此外，利用专科联盟形式联合兄弟医院集体议价（联盟药品集采），采取灵活化的结盟方式，充分发挥市场作用并强调联盟组织过程规范化发展[12]。最后，还要关注提供可替代药品治疗方案、利用信息系统建立处方审核前置机制等方面。

3 结语

医疗质量与安全管理委员会为沟通协调平台，基于病案管理委员会清单质量控制反馈结果为问题导向，结合DRG月清算数据和医院全成本核算数据，制定符合医院实际运行的临床路径；凭借事前、事中、事后内控流程优化再造，辅以绩效考核为管理抓手，适当调整医院学科建设和运营战略。在社会经济快速发展，老龄化问题日益严峻，大数据、互联网等科学技术应用水平不断提升的整体形势下，我国医疗卫生事业快速进步， 国家对医保改革政策不断深化，医保支付的重要作用日益凸显。当下国家大力推进 DRG支付方式改革，医院需要在保证医疗质量与患者生命安全的前提下，以规范化的诊疗行为降低医疗成本的投入，提高医疗效率，真正运用好DRG支付，实现医院精细化运营管理。