基于网络SBM模型的我国基层医疗卫生机构资源配置效率评价

■ 姚丽伶 周 阳 陈莉莉 鲍文娣 霍海英

基层医疗卫生机构是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，承担着提供基本医疗卫生服务的职能，为服务辐射区域的居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务[1]。2009年进入“新医改”之后，基层医疗卫生机构得到了越来越多的关注。为进一步提高基层医疗卫生机构服务质量和效率，确保基本医疗卫生服务规范提供，2020年8月，国家颁布了《关于加强基层卫生机构绩效考核的指导意见（试行）》，就加强基层医疗卫生机构绩效考核工作提出意见，强调效率管理成为基层医疗卫生机构未来管理的趋势之一。本研究运用SBM-Network DEA（即网络SBM）模型，评价我国31个省份（不含港澳台地区）基层医疗卫生机构的资源配置效率，为改进和优化基层医疗卫生资源配置提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于2018-2022年《中国卫生统计年鉴》，包括基层医疗卫生机构数、基层医疗卫生机构人员数、基层医疗卫生机构床位数、诊疗人次、出院人次、家庭卫生服务人次等数据。

1.2 方法

1.2.1 模型选择。传统的DEA模型中，将决策单元的生产活动视为一个“黑箱”，每一个变量均归类于投入或者产出变量，忽略了生产过程中可能产生的中间产品，无法有效地反映出决策单元真实的效率[2]。Rolf等[3]在1996年首次提出Network DEA模型，这一模型在评价过程中使用各节点的投入和产出数据，从多角度深入系统内部考察各决策单元的效率及其之间的组织机制，将决策单元拆分为各个节点，打开了决策单元的“黑箱”，不仅可以得出系统的总体效率，还能够测算决策单元各个节点的效率，从而了解无效产生的症结所在。在评价过程中效率值越接近1表示资源利用效率越高，达到1时表示资源得到合理利用，定义为有效。在实际应用中，研究者通常将Network DEA模型与SBM模型结合，形成网络SBM模型，将投入变量或产出变量的松弛值直接加入目标函数中，可以克服投入与产出同比例改进的限制，用以改进一般DEA模型无法涵盖松弛变量且容易导致测算结果偏高的问题，从而使测算结果更加准确[4]。

1.2.2 指标选择。本文借鉴侯亚冰等[5]对医疗卫生机构技术效率评价的研究，将基层医疗卫生机构资源配置效率评价的过程划分为两个节点。节点1表示在该省基层医疗卫生机构数投入下的基层医疗卫生机构人员数、床位数的医疗接待能力产出。节点2表示在相应的医疗接待能力投入下基层医疗卫生机构的诊疗人次、出院人次及家庭卫生服务人次等医疗服务能力产出。

在指标选择方面，本文在文献研究基础上[5-8]，综合考虑数据可获取性和可比性，建立基层医疗卫生机构资源配置效率评价模型，如图1所示。选取各省市的基层医疗卫生机构数作为投入指标，基层医疗卫生机构人员数、基层医疗卫生机构床位数作为中间变量连接两个节点，同时作为上一个节点的产出和下一个节点的投入，产出指标为基层医疗卫生机构的诊疗人次、出院人次和家庭卫生服务人次。此外，本文考虑到卫生资源配置的实际情况，将两个节点的效率值的权重设置均为0.5，中间变量采取自由链接方式。

图1 基层医疗卫生机构资源配置效率评价指标及模型

1.3 统计学分析

本研究采用 Excel 2016进行数据统计，运用DEARUN 3.0.1.633 standard软件对我国31个省份基层医疗卫生机构资源配置效率进行计算与分析，并根据测算结果运用GraphPad Prism 9绘图。

2 结果

2.1 基层医疗卫生机构总体效率分析

我国31个省份的基层医疗卫生机构资源配置的总体效率见表1。横向来看，2017年和2018年只有上海的总体效率达到1，其余省市均未达到有效；2019-2021年，所有省市均呈无效状态。纵向来看，5年来各省市的总体效率总体呈波动上升的趋势，但部分省市如上海、天津、广东等呈下降趋势且下降幅度较明显。对比各年份各省市基层医疗卫生机构资源配置的总体效率，江苏、安徽、上海保持着相对较高的水平，5年的效率均值名列前三，分别为0.568、0.564、0.551。

为更好地比较我国各地区基层医疗卫生机构资源配置效率的差异，按传统划分办法将各省市分为东、中、西部三大地区进行分析，并与全国的效率均值进行对比。图2为2017-2021年全国及东、中、西部地区的基层医疗卫生机构资源配置效率均值变化趋势图。从全局视角来看，全国及中、西部地区基层医疗卫生机构资源配置效率均值在5年间均呈现波动上升趋势，东部地区呈下降趋势。但各地区在不同年份的效率均值也存在着差异，东部地区的效率均值维持在0.197～0.294，2017-2018年高于全国平均水平，2019年之后略低于全国平均水平；中部地区效率均值维持在0.201～0.261，整体呈稳定上升趋势，2019年后超过全国平均水平；西部地区效率均值在0.158～0.219，整体呈稳定上升趋势，效率均值越来越接近全国平均水平。

图2 2017-2021年全国及东、中、西部地区基层医疗卫生机构效率均值变化趋势

2.2 基层医疗卫生机构各节点效率分析

通过测算各省市的分节点效率，可以分析某省市基层医疗卫生机构资源配置无效的症结所在。如安徽省2017年基层医疗卫生机构资源配置的总体效率是0.495，节点1效率为0.592，节点2效率为0.836，可见无效主要是由于基层医疗卫生机构投入下卫生人员、床位数产出效率低下而导致。比较总体效率、各节点效率可发现只有当各子节点的效率均有效时，总体效率才会有效，即基层医疗卫生机构总体效率等于两子节点效率的乘积[9]。如上海市2017年和2018年在给定资源的投入条件下获得的实际产出位于生产最佳前沿面上，即达到了产出最大化，实现了基层医疗卫生资源配置的最优；而2019年上海市的节点1虽然达到了有效，但节点2仅有0.339，故总体效率为无效，详见表2。

由表2可知，大部分省市的节点2效率高于节点1。再通过对2017-2021年全国31个省市的节点1和节点2的效率求平均值，可得到总体的趋势变化（图3），2017-2021年节点1效率均值在0.386～0.450，节点2效率均值在0.428～0.516。除了2020年以外，5年间节点2的效率均值都高于节点1，节点1效率均值在小幅度稳步上升，节点2效率均值整体呈下降趋势，到了2021年有所回升。

图3 2017-2021年31个省市的节点效率均值变化趋势

3 结论与建议

通过研究得出以下研究结论：在“新医改”推进背景下，政府加大了对基层医疗机构的投入力度，卫生经费、医院数量、床位数、卫生人员数等逐年增加[10]，基层医疗卫生机构的服务能力得到了很大提高，在一定程度上保障了群众的基本就医需求，但基层医疗卫生资源依然存在总量不足、分布不合理、利用不充分等问题，严重制约了基层医疗卫生机构的效率提升。

（1）从总体效率来看，2017-2021年全国基层医疗卫生机构资源配置效率偏低，说明我国基层医疗卫生机构资源配置过程中资源利用水平的可提升空间较大，存在不同程度的资源浪费。值得注意的是，北京市作为我国首都，基层医疗卫生机构效率均值仅为0.061，而安徽省作为经济发展程度相对落后的省份，基层医疗卫生机构效率均值达到了0.564，各节点效率均高于全国平均水平。通过对比全国及东、中、西部地区的效率可看出，全国效率呈波动上升趋势，东部地区的效率处于领先地位，中部次之，西部地区则相对较低，该结论与传统的效率模型研究结论相同，也论证了该模型的可行性[11-12]。分析其中原因，一方面反映出分级诊疗政策需进一步有效落实。基层医疗机构能力有限，因此得不到患者的信任，同时居民对疾病规律认知不够，对基层医疗机构服务能力持怀疑态度的思想根深蒂固，大部分人更愿意去大医院就医，大医院的“虹吸现象”不利于基层医疗卫生事业的健康发展。另一方面，经济发达地区的卫生服务可及性和可负担性比经济欠发达地区更好，这些情况加剧了转诊过程中患者“上得去下不来”的现象。此外，中、西部地区的总体效率保持上升趋势，也显示出了财政投入向中、西部倾斜，加大西部地区人才培养与引进等政策的力度在弥合地区间基层医疗卫生机构效率差异方面的重要作用[13]。

（2）从各节点效率来看，总体上医疗服务能力产出效率均值高于接待能力产出效率，大部分地区的基层医疗卫生机构的接待能力产出效率呈降低趋势，而基层医疗卫生机构的医疗服务能力产出效率在逐年上升，说明近年来，各地政府逐渐将基层医疗卫生机构资源配置的重心由发展卫生人力物力等资源转移到提高医疗服务水平上。上海市作为我国经济高度发达地区，对优势的医疗资源富有聚焦效应，在2019-2021年节点1的效率均达到了有效，但节点2却处于低效以至于总体效率低下。结合2020年新冠病毒疫情暴发这一大背景下进行分析，可能是在疫情防控期间，基层医疗卫生机构就诊人数减少、就医病种减少、成本支出增加等问题给基层医疗卫生机构带来了极大的挑战。

以上得出的研究结论对提高我国基层医疗卫生机构资源配置效率具有重要的指导意义。

（1）我国基层医疗卫生机构资源配置效率不论是总体效率还是各节点效率，均有较大的提升空间。为此，各地应根据基层医疗卫生的实际情况和目前存在的问题，建立合理机制来引导卫生资源实现有效配置[14]。各省市应根据区域卫生规划，以需求为导向，优化基层医疗卫生机构的资源配置，加大基层医疗卫生机构的建设力度、增加对基层医疗卫生机构的财政投入，扩大基层医疗卫生机构的建设规模、增加床位数、医疗设备等。在优化基层医疗机构的人力资源结构方面，通过绩效改革、优质资源下沉等措施，改革医务人员薪酬制度，缩小地区之间、城乡之间的卫生技术人员配置差距，建立以全科医生为核心的基层医疗卫生人才队伍，提升基层医疗服务能力，满足居民的基层医疗卫生服务需求。

（2）各地区的效率均距离市场前沿面较远，基层医疗卫生机构资源配置均未达到最佳状态。因此，政府要发挥统筹作用，加强区域间、层级间医疗卫生的统筹规划，实现医疗资源优化重组[15]，减少基层医疗卫生机构卫生资源区域配置的差异。各地区之间经济水平、人口分布、文化教育等会导致区域间卫生资源配置差异化发展势态[16]，因此坚持公平与效率原则，统筹考虑地区之间的人口数量和经济发展差异，对于东部地区要进一步发挥自身经济、科技、教育等方面的优势，更多考虑按人口配置；对于中西部经济欠发达地区要加大卫生资源投入，加强合作交流，促进中西部地区基层医疗卫生事业的发展。

（3）基层医疗机构能直接反映“分级诊疗”的实施效果，各地区要认真落实《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》《“健康中国2030”规划纲要》等政策的要求。政府部门应制定出尽可能全面的医疗水平评估体系，使患者对不同级别医疗机构的服务能力有初步的了解，实现“分级诊疗”制度的基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。不断创新基层医疗卫生机构的服务模式，积极探索城市医联体、县域医共体及跨区域专科联盟等模式，加强三级医院、二级医院与基层医疗卫生机构的合作。缓解由于医疗资源总量相对不足、分布不均衡等问题而导致的医疗服务体系格局和人民群众看病就医的需求之间不适应、不匹配的矛盾。这既能让区域内医疗卫生资源得到有效整合和充分利用，又能提高基层医疗卫生机构的服务能力，从而为居民提供高效、有序、连续、同质化的医疗服务[17]。