董筠辨治腹泻型肠易激综合征经验

张慈浩，董 筠

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）表现为腹痛、腹胀，伴排便习惯和频率的改变，是消化科常见的胃肠道疾病。其久病不愈、易复发的特点严重影响患者的生活和工作。IBS常好发于年轻人，且女性发病率高于男性[1]。随着饮食结构改变、社会环境、工作压力等影响，就诊人数呈逐年增加趋势。我国以腹泻型肠易激综合征（IBS-D）最为常见[2]。目前认为本病与胃肠道动力异常、内脏高敏、黏膜通透性增加、肠道免疫激活、肠道微生态紊乱等多种因素共同作用致肠-脑互动异常有关[3]。西医治疗以调整饮食结构、解痉止痛、调节肠道菌群等为主，尚无特效药物，且复发率高。中医药治疗安全可靠，复发率低，在功能性胃肠疾病的诊治中有独到的优势及显著的疗效[4]。

董筠教授，医学博士，硕士研究生导师，全国名老中医药专家学术经验第五批学术继承人，先后师从国医大师徐景藩、周仲瑛及中西医结合专家俞荣青教授，从事消化系疾病研究二十年余，辨治思路清晰，方药简洁，临床诊治IBS-D经验丰富。董筠教授认为本病总以脾虚肝郁为主，虚实寒热错杂相兼。治疗上强调疏肝郁，健脾胃，明辨虚实，调其寒热，结合外治，身心同调。笔者有幸跟师学习，获益良多，现将董筠教授辨治IBS-D临证经验总结如下。

1 病因病机

IBS-D在中医学中可纳入“泄泻”“腹痛”范畴，其发生与感受外邪、饮食不节、情志不调、体虚劳倦等因素相关。本病病位在肠，涉及肝、脾、肾等脏腑。针对IBS-D病机特点，各医家划分有脾胃虚弱、肝郁脾虚、脾虚湿盛、脾肾阳虚、脾胃湿热、寒热错杂、大肠湿热等不同证型[5]。董筠教授临床见IBS-D患者脾虚湿阻者有之，脾阳虚者有之，但尤以脾虚肝郁者最为常见。本病虚实寒热错杂相兼。病机多为肝气郁滞，横逆乘犯脾胃，失其和降。脾虚有寒，运化功能失司，而肠腑常夹有湿热，每遇饮食不节、情志变化、感受实邪反复发作。

1.1 脾胃功能失常是发病关键 胃以和降为主，脾以升清为要。脾胃之气升降协调，纳运相合，共同完成饮食水谷的消化和精微物质的吸收转输。《景岳全书》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”[6]感受外邪、饮食失节、情志不遂等多种因素损伤脾胃功能。胃腐熟水谷失司，脾运化精微失调，则水反为湿，谷反为滞，清浊不分，混杂而下。《素问·阴阳应象大论篇》云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀。”[7]即脾弱不能升清，浊气不得下降，阻滞于中，精微物质下流，则见脘腹胀满、泄泻便溏等症。

1.2 肝郁脾虚为重要因素 《素问·上古天真论篇》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”[7]现代社会，人们生活节奏加快，面对源自生活、工作、学习的诸多压力，实难达到“恬淡虚无”“精神内守”的状态。慢性压力犹如身心健康的隐形杀手，临床上患者因紧张焦虑、忧思郁怒等情绪致病的比例正在逐步上升。中医认为肝疏泄功能正常，气机调畅，气血调和，则心情舒畅；反之情志异常，易致脏腑精气功能的紊乱。《素问·举痛论篇》云：“百病生于气也。”[7]当患者情绪受扰，气机逆乱，肝失条达之性，疏泄失司，横逆乘犯脾胃，脾胃受损，运化失职，则泄泻作矣。所谓“肝病必犯土，是侮其所胜也，克脾则腹胀，便或溏或不爽”[8]。

1.3 寒湿、湿热、食滞兼夹 董筠教授认为本病常因患者体质、生活工作环境的不同，在肝郁脾虚的病机基础上，常易兼夹寒湿、湿热、食滞。脾喜燥恶湿，湿气内盛遏制脾阳，则水液失于运化，水湿下注则成泄泻。即“无湿不成泻”。外感寒凉或饮食生冷，则寒凉伤中。《素问·举痛论篇》云：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”[7]寒性收引，凝滞筋脉则腹痛；寒迫气机，内遏脏气，脾阳受损则大便稀溏。湿邪郁滞肠腑，久可化热，湿热相合，或嗜食肥甘厚味，湿热内生，致使气机升降失常，纳化失司而成腹泻。《素问·奇病论篇》亦云：“肥者令人内热，甘者令人中满。”《素问·痹论篇》又言：“饮食自倍，肠胃乃伤。”[7]饮食失节最易损伤脾胃肠正常功能。

1.4 迁延反复，脾阳受损 在肝郁脾虚的病理基础上，受饮食、情志、环境等影响，反复发作是本病的特征。太阴脾土，喜燥恶湿，常需阳气温煦推动运作。寒湿阴邪久稽，亦或素体虚弱、久病，脾肾阳气受损，气血生化乏源，肾中精气又无以充养，固摄失司，则精微下泻；肾中阳气温养五脏，反之脾失温煦，运化失常，肝失濡养，疏泄失司，病情缠绵难愈。如《景岳全书·泄泻》所言：“今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”[6]

董筠教授认为IBS-D之病机，单纯阴阳偏盛者少见，虚实相伴、寒热错杂者居多。实乃后天之本不固，又因情志不畅，肝气郁结，反复诱发，日久累及脾肾阳气，致使脾阳受损，虚寒内生；饮食厚味，酿生湿热，留滞肠腑，夹杂湿热之实，而成寒热错杂之候。

2 治则治法

2.1 健运脾胃 脾胃乃后天之本，同居中焦，为气机升降之枢。李东垣曰：“百病皆由脾胃衰而生也。”[9]脾胃虚弱者，稍有饮食不慎即易作泻，食少胀满，易倦怠疲劳。湿浊蕴结，有碍脾之运化，湿注肠道，则大便溏泻，迁延反复。治疗上当健运脾胃，使其纳运正常，升清降浊，促中焦气机升降，但不可过用补益，以防壅滞，正所谓“治中焦如衡，非平不安”。脾虚盛者，以香砂六君子为基，重用党参、白术、茯苓等健脾之品；湿浊偏重者，方宗健脾化湿之参苓白术散、藿香正气散，药选藿香、佩兰、白豆蔻、法半夏等。

2.2 重视疏肝、情志调摄 《血证论》载：“肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”[10]肝为刚脏，体阴用阳，主升主动。肝之疏泄，促脾胃气机之升降，维持全身气机协调平衡。《知医必辨》有言：“人之五脏，惟肝易动而难静……肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚至作泻。”[11]肝郁脾虚者，腹痛肠鸣即泻，每因焦虑紧张、情志不畅而诱发，常伴胸胁胀痛，矢气频多。治疗上补脾柔肝之痛泻要方素有盛名。防风一味大有深意，风药能助肝之升发，土得木疏则中焦之气升降有序而不壅滞。风性走散，其性升浮，助发散湿邪，即“诸风药皆是风能胜湿也。”[9]故董筠教授临床常借防风、升麻、葛根等药鼓舞清阳之气、发散湿邪以止泻。肝气郁结重者，可宗以柴胡疏肝散，取柴胡、炒枳壳等加强疏肝行气之力。疏肝亦是舒情志。形神一体、人与自然环境一体是中医的基本观点。IBS患者体质与焦虑、抑郁显著相关[12]，焦虑抑郁情绪是诱发IBS的重要因素[13]。无情草木难治有情之病。本身因情绪所致之病，难以简单通过药物根治。治疗当重视情志调摄，加强健康宣教，减少患者因忧思郁怒等不良情绪诱发或加重本病。

2.3 明辨虚实，调其寒热 脾胃阴阳不调者，升降失和，寒热格拒，中焦痞塞，湿邪内生。董筠教授临床常治以泻心汤类方，寒热并用，补泻同施，升降同行。寒湿偏重者，加广藿香、佩兰的同时佐以炮姜顾护脾阳，即所谓“太阴湿土得阳始运”[8]；肠腑湿热者，加黄连、木香等药，取自清热化湿之香连丸；肠腑湿热不显者，可选清热化湿药，并酌加乌梅等酸涩收敛之品以助止泻、恢复正气；饮食积滞者，宗以枳术丸、保和丸等，药常选焦楂曲、炒谷麦芽、法半夏、炒鸡内金、姜厚朴等；久泻者，寒多热少、虚多实少，取真人养脏汤、乌梅丸以温肾补虚，涩肠止泻，药常选肉豆蔻、补骨脂，石榴皮、醋乌梅、金樱子、芡实、五味子等。此外，董筠教授还强调，临床对于虚实夹杂者，清热时不可过用苦寒，以免损伤脾阳；补虚不可纯用甘温，以免助湿。

3 统筹兼顾，特色鲜明

3.1 方药独创，药简效优 董筠教授认为，临床上本病非单独偏向某一证型，受患者体质、情志、饮食、气候等诸多因素影响，也少见单一病机致病。故董筠教授认为本病多为肝郁脾虚、寒热错杂的重叠病机特点。经多年临床积累、疗效反馈，董筠教授总结出肠复安汤[14]一方。药物组成：党参12 g，炒白术10 g，茯苓10 g，炙甘草3 g，防风6 g，陈皮6 g，黄连2 g，煨木香8 g，炮干姜4 g，炒白芍15 g，制香附10 g。临证时董筠教授常以此为基础方进行加减化裁，灵活运用。本方取健脾益气之四君子汤。党参、白术健脾益气力强，配茯苓健脾渗湿，以助运化；炙甘草补益和中，能复脾胃升清降浊之用；黄连、木香相伍乃辛开苦降、寒热并用之香连丸，辛能发散行气，苦可降泄通下，清热化湿以除实邪，行肠胃气滞而止痛；少佐炮姜可制黄连寒凉之性，兼可顾护脾阳；防风辛散疏肝郁，舒脾气；陈皮理气燥湿；白芍缓急柔肝；伍以防风散收同用，升清止泻；合白术即为抑土扶木之痛泻要方。气病之总司香附，疏理肝气而止痛，为肝气郁结所首选。全方补泻兼施、寒热共投、升降相合、敛散相因、阴阳相济，共奏健脾疏肝、安肠止泻之效。临床验之可显著改善IBS-D患者症状积分，提高临床综合疗效[14]。

3.2 辨证为基，辅以外治 在内治基础上，董筠教授提倡对证施以不同中医特色疗法辅助治疗，巩固疗效。（1）耳穴压贴疗法可提高IBS-D患者的临床疗效，降低患者的SDS及SAS评分，缓解抑郁、焦虑情绪[15]，适于肝郁明显且常受情绪诱发者。（2）脾阳虚、脾虚湿盛，尤腹部冷痛者可施用中药封包热敷。其操作简单、显效快速，易于被患者接受。（3）艾灸疗法可用于脾虚湿阻、脾肾阳虚者，其温经散寒、温补脾肾之力可显著改善IBS-D患者腹泻症状。（4）中药足浴适于阳气偏虚，畏寒肢冷者。临床观察此法患者接纳度高，常反馈其温通经络、舒缓情绪、改善睡眠效果较好。此外，董筠教授常倡导八段锦、太极拳等功法运动。上述功法运动既可增强体质，又兼具对精神意识活动进行自我锻炼，调控情绪，有利于患者做到“精神内守”。功法运动可有效改善身心症状，降低患者的焦虑、抑郁水平，改善肠道微生态失衡，促进胃肠道功能康复[16]。

4 验案举隅

4.1 病案1 患者，男，24岁，2021年8月4日初诊。主诉：左侧腹痛间作半年余。半年前无明显诱因出现左侧腹痛间作，呈窜痛，伴大便不成形，1～2次/d，曾予得舒特、菌群调节药物效果不佳。刻下症见：腹软，无压痛及反跳痛，纳寐尚可。舌质暗，苔白厚，脉细弦。辅助检查：腹部CT、肠镜检查均未见明显异常。西医诊断：腹泻型肠易激综合征。中医诊断：腹痛（肝郁脾虚证）。治法：疏肝止痛，健脾止泻。方选痛泻要方合四君子汤加减，处方：炒白术10 g，炒白芍20 g，陈皮6 g，防风6 g，党参12 g，茯苓15 g，炙甘草3 g，醋延胡索10 g，徐长卿10 g，白芷10 g，焦六神曲15 g，郁金10 g，沉香曲3 g，乌药10 g，合欢花10 g，醋柴胡5 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。嘱忌食辛辣、油腻、煎炸食物，畅情志。

2诊：2021年9月11日，患者诉症状较前改善，但停药易反复。舌脉变化不显，病证同前。予原方醋柴胡增至8 g，14剂，煎服法同前。医嘱同前。

3诊：2022年4月30日，患者诉症状已改善，半年来遇情志不遂仍觉有腹部不适，大便不成形，为求巩固，再次求诊。予原方去延胡索、徐长卿、合欢花，加梅花5 g，炒莱菔子10 g，黄芪12 g。14剂，煎服法同前。

后随访，患者病情平稳，余无不适。嘱患者平素可练习八段锦、太极拳等运动强体魄、悦情志，不适随诊。

按语：本案患者以腹痛症状为主，呈走窜样疼痛，乃肝气郁结，疏泄不通，横逆乘犯脾胃，胃肠气滞所致。此类患者亦常见腹胀肠鸣、矢气频多等表现。脾胃受损，健运失常，则见大便不成形，甚则便溏。患者舌质暗红，苔薄白腻，脉细弦，均提示为肝郁脾虚证。方拟痛泻要方合四君子汤为基础，柔肝止痛，健脾止泻；乌药辛温香窜,善于疏通气机；徐长卿祛风除湿止痛；延胡索可用于肝胃气滞疼痛；白芷有悦脾土、升胃阳、除湿浊的功效；合白术共奏健脾燥湿、升清降浊之效；沉香曲可理脾胃气，止痛泻；焦六神曲和中止泻；柴胡、郁金、合欢花疏解肝郁，以祛致病之因。2诊时患者症状较前改善，已见成效，但停药反复，予醋柴胡加量，增强疏肝止痛之力，守方继进。3诊时患者腹痛未作，时有腹部不适，大便不成形。得知脾胃之气未健，运化能力不强，故去延胡索、徐长卿、合欢花，改予梅花疏肝和胃，莱菔子通胃肠积滞止泻，少加黄芪健脾益气，以防壅滞。

4.2 病案2 患者，男，32岁，2022年2月11日初诊。主诉：腹泻间作3年余。患者3年来每因情绪紧张或受凉、饮食辛辣生冷后出现大便溏烂味重，严重时达3～4次/d，无黏液血丝，时腹胀痛，喜按，肠鸣，四肢不温，纳谷尚可。查体：腹软，无压痛及反跳痛，舌质暗红，苔薄白腻，脉细。辅助检查：血常规（-），粪常规（-）。西医诊断：腹泻型肠易激综合征。中医诊断：泄泻（肝郁脾虚、寒热错杂证）。治法：补脾柔肝，寒热同调。拟肠复安方加减，处方：党参15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，炙甘草3 g，醋香附10 g，醋柴胡5 g，炒白芍20 g，黄连3 g，木香6 g，乌药10 g，炒鸡内金10 g，焦山楂15 g，焦六神曲15 g，砂仁3 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。同时辅以耳穴压豆（心、脑、神门、枕、肝、脾、胃），按压约2 min/次，4次/d。嘱患者调畅情志，饮食清淡，避免进食生冷辛辣之品。

2诊：2022年3月4日，患者诉药后大便基本成形，诸症减轻。苔腻减轻，病证同前。予上方茯苓减至10 g，炒鸡内金减至6 g，醋香附减至6 g，加仙鹤草15 g。14剂，煎服法同前。医嘱同前。

3诊：2022年3月24日，患者诉大便成形，1次/d，腹部胀痛等诸症缓解。苔脉改善。时天气阴冷，湿气重，予2诊方茯苓增至15 g，加炮姜3 g，生山药15 g。14剂，煎服法同前。嘱患者避风寒，饮食宜忌同前。

后随访，患者腹泻等症状未作，未诉不适。

按语：本案患者饮食稍不慎、遇情志变化即作泻，乃肝郁失疏，横逆犯脾之象；脾虚有寒，故腹虽痛而喜暖喜按；粪质稀溏而味重，知其肠中湿热。患者舌质暗红，苔薄白腻，脉细，示肠中湿热不甚，脾胃虚弱为主。总结病机为肝郁脾虚、寒热错杂。方中党参、白术、茯苓、甘草合四君子，伍砂仁温脾利湿止泻；柴胡、香附疏肝解郁；白芍养血柔肝，补肝体、利肝用；乌药温中开郁止痛；黄连、木香清热燥湿以除肠中湿热，无闭门留寇之弊；焦山楂、焦神曲、鸡内金健运脾胃，消食和中，防积滞蕴热。同时耳穴压豆辅助治疗，安神定志，减少情绪诱发。2诊时患者诸症改善，提示方证相应，效不更方，酌加仙鹤草补虚收敛止泻。3诊时患者诸症缓解，大便恢复正常。考虑患者素体脾胃虚弱，恐遇寒再发，加炮姜温中补虚，助升脾气，寓生姜泻心汤之意；山药补养脾胃，守效求稳，以期巩固。

5 结 语

IBS-D虽无器质性病变，不会造成生命危险，但因其反复易发的特点导致患者的生活质量严重下降。受患者体质差异、病程长短、药物干预及生活环境影响，本病病机常虚实夹杂，疏肝、健脾等法虽为基础，但难以全效。董筠教授据临床疗效反馈，结合本病常虚实寒热错杂的特点，在疏肝健脾的基础上，提出寒温并用、补泻兼施等治法。道有常道，法无常法，针对不同患者寒热特点，辅以中医特色外治法，重视情志、饮食调摄，能有效缓解患者IBS-D症状，改善其生活质量。