家庭药师服务模式对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的影响

徐 慧 阮伟峰 马天红 李 靓 范晓良

浙江省嘉兴市中医医院药剂科，浙江嘉兴 314000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的、可以预防和治疗的慢性肺部疾病，以持续性呼吸道症状和气流受限为特征。研究数据显示，我国40 岁以上人群COPD 患病率高达13.7%，全国COPD 患病接近1 亿例次[1]，其治疗是一个需要长期自我管理的过程[2-3]。COPD 全球创议提示大多数患者需要终身吸入给药[4]，然而有研究表明干粉吸入剂使用正确率仅为23%[5]。因此迫切需要对COPD 患者进行一个长期的药物治疗管理，规范吸入型药物的使用。家庭药师是指以向患者提供药物治疗管理为主的居家药学服务的临床药师[6]，通过形成以患者自我管理为核心，药师参与家庭药物治疗的长期个体化管理模式，有望提高患者的用药依从性。本研究以稳定期COPD 患者长期用药为切入点，通过家庭药师长期全程干预，探索家庭药师服务单病种模式的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集浙江省嘉兴市中医医院（以下简称“我院”）2019 年4 月至2020 年3 月就诊的分级为B、C 级的COPD 患者80 例，根据随机数字表法将其分为观察组和对照组，各40 例。本研究经我院医学伦理委员会审批（MEC-JHTCM2019-0314）。

1.1.1 诊断标准 参考2010 年原卫生部发布的《慢性阻塞性肺疾病诊断标准》[7]。

1.1.2 纳入标准 ①年龄45～75 周岁，性别不限；②COPD全球创意分级为B、C 级[4]；③处于COPD 稳定期，12周内无急性加重；④COPD 疾病评估测试（chronic obstructive pulmonary disease assessment test，CAT）评分[8]：10 分＜CAT 评分＜20 分；⑤研究对象及家属自愿参加本研究，签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①合并高血压、糖尿病、急性肝炎、严重肝肾功能不全、急性心肌梗死、精神病、恶性肿瘤；②认知功能障碍、病情危重、急性左心衰竭、肺结核、支气管扩张。

1.2 研究方法

两组均按需给予基础治疗，随访1 年。

1.2.1 观察组 家庭药师由我院药学部中级及以上职称、本科及以上学历且具有良好沟通能力的药师主动报名后培训、选拔产生。我院药学部及本课题组对家庭药师进行考核，认定其具备家庭药师服务能力，通过者授予“家庭药师”称号。家庭药师团队包含6 名家庭药师、2 名医师、1 名护士。由门诊药师熟悉与患者沟通的方式；临床药师负责患者入组、药物信息采集、药学服务；临床医师判定病情，指导疾病诊治；护士招募患者，形成医药护有效联动机制；呼吸科医师对家庭药师进行COPD 专科知识培训；医患部主任进行医患沟通培训；门诊部主任进行服务礼仪培训；家庭药师培训后考核上岗；参与呼吸科药学查房。家庭药师具体服务内容如下：

①宣教。针对COPD 疾病发展，为患者整理、制作用药指导材料。内容通俗易懂、形式多样，纸质学习册与视听材料相结合，可反复学习实践。形式有面授、义诊、讲座、微信群推送等。②家庭药物治疗管理。其内容包括收集用药相关信息、评估用药治疗方案、分析原因、处方精简与药物重整、提出建议、用药指导及随访评估；同时接受患者药事咨询、对患者进行科普宣教、家庭药箱管理等。重点指导患者吸入型药物装置的使用，并强调终身用药的重要性，帮助患者建立自我管理。③生活指导。戒烟限酒、积极预防感冒和下呼吸道感染等。对所有COPD 患者进行积极的戒烟干预（包括电子烟）[9-10]。建议并鼓励患者戒烟，就戒烟支持提供建议和帮助。④运动指导。适量运动锻炼可增强抵抗力、利于肺康复。寻找患者较为适应的训练方式和强度，形成有监督、个体化、循序渐进的运动训练，并终身坚持。⑤营养指导。长期规律的优质蛋白饮食有助于提高患者抗病力和促进肌肉功能恢复。COPD 患者又以老年人为主，合并多种慢性疾病，家庭药师利用营养筛查对有需要的患者进行营养指导。⑥呼吸训练指导。面对面为患者进行呼吸训练指导，微信群内监督打卡训练。COPD 患者多存在不利于肺通气和肺换气的浅快呼吸，而降低呼吸频率和延长呼吸时间的呼吸再训练具有潜在益处。⑦线上服务。建设“互联网+药学”服务，开启线上药学服务。药师与患者时时视频交流解答用药相关问题、专人定期回复患者留言、互联网慢病转方、快递服务。⑧用药档案管理。建立COPD 患者专属用药健康档案，包含用药相关信息记录表、依从性问卷评估表、依从性原因分析表、与医师沟通反馈表、用药指导书、随访评估记录表等；时时更新患者用药健康档案；定期持续跟踪，形成系统化电子档案。观察组以家访为主，保持电话随访、微信等实时联络，随访时间为1 年。

1.2.2 对照组 对照组进行常规诊疗，对患者进行电话随访，随访时间为1 年。

1.3 观察指标

1.3.1 用药依从性评价标准 参照Morisky 服药依从性问卷[11]确定患者用药依从性。共8 题，根据患者的回答情况分别计分，分值越高，代表依从性越好。评分＜6 分提示患者依从性低，评分为6～＜8 分为依从性中等，评分为8 分为依从性高。

1.3.2 疾病相关指标 （1）圣乔治呼吸问卷（St.George’s respiratory questionnaire，SGRQ）[12]。包括54 个条目及3个问卷，每个条目都有1 个对应的权重，阳性条目权重之和与总权重之间的比值乘以100 即为最后得分。3 个问卷可以分别计算得分，也可以根据阳性条目总得分和总权重计算SGRQ 总评分，分值越高则患者症状越重。（2）CAT 评分。包括咳嗽、咳痰、胸闷、睡眠、精力、情绪、运动耐力、日常运动影响8 个项目[8]。患者根据自身情况，对每个项目做出相应评分（0～5 分），CAT 分值范围是0～40 分。得分为0～10 分为轻微影响，11～20 分为中等影响，21～30 分为严重影响，31～40 分为非常严重影响。（3）急性加重次数[13]。符合以下情况评估为急性加重：①呼吸道恶化症状超出日常变异范围；②需调整原有药物治疗方案；③症状（喘息、气短、咳痰）加重；④出现黏液脓性或其他脓性痰；⑤炎症加重表现，如发热。

1.5 统计学方法

采用GraphPad Prism 5.0 软件进行数据分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；偏态分布计量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，比较采用非参数检验。计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料比较，差异无统计意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。观察组失访4 例，最终纳入36例；对照组失访2 例，最终纳入38 例。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组干预前后用药依从性比较

干预前，两组用药依从性评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组用药依从性评分高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后用药依从性比较（分，）

表2 两组干预前后用药依从性比较（分，）

2.3 两组干预前后SGRQ、CAT 评分及急性加重次数比较

干预前，两组SGRQ、CAT 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组SGRQ、CAT、急性加重次数均低于干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3～4。

表3 两组干预前后SGRQ、CAT 评分比较（分，）

表3 两组干预前后SGRQ、CAT 评分比较（分，）

注SGRQ：圣乔治呼吸问卷；CAT：慢性阻塞性肺疾病疾病评估测试。

表4 两组干预前后急性加重次数比较[次，M（P25，P75）]

3 讨论

3.1 关注稳定期COPD 患者居家管理

COPD 是世界第三大死因，仅次于缺血性心脏病和脑卒中，也是继高血压、糖尿病之后又一疾病负担重大的慢性疾病。虽然COPD 的早期诊断率不断提高，其规范化治疗依然很低，故提高COPD 的治疗依从性和规范率刻不容缓[14-16]。COPD 患者的治疗又是一个长期的过程，其病情发展缓慢，迁延时间长，大部分患者需要在家里进行自我治疗与控制，进行家庭康复治疗，加强家庭药物治疗管理。然而很多患者都不具备很好的自我用药管理，依从性差，导致病情控制不佳。

3.2 家庭药师服务优势

家庭药师服务模式是以病种管理为目标进行的一种综合管理思路，不仅是对疾病的管理，还包括对患者认知、心理状态和行为的引导[17-18]，是从群体服务转型为一对一的服务，让药师打破窗口，走出药房，进入患者家中的服务。开展家庭药师服务模式，可以更直接地面对患者，并进行长期的药物治疗管理，收集用药信息，制订个性化的用药指导方案，加强用药指导，定期评估患者用药合理性，提高患者用药依从性，控制患者病情的复发[19-20]。有研究成立了以家庭药师为主导的医药护联合的COPD 患者指导的专业团队，多学科合作模式与传统模式比较，更有助于全面的管理患者，使患者受益[21-23]。

3.3 家庭药师服务模式的不足与探讨

首先，家庭药师的缺口大且水平参差不齐。世界卫生组织2018 统计报告数据显示，2016 年全球约有4 100 万人死于慢性疾病，占总死亡人数（5 700 万）的71%，其中主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病[24]。

随着人类社会工业化、城镇化、老龄化的加快，我国慢性疾病死亡例数占总死亡人数的比例已高达86.6%，造成的疾病负担占全国总疾病负担的70%以上[25]。由此可见，慢性疾病已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题，加强慢性病管理具有极大的必要性和重要性。慢性疾病患者以老年人为主，受多种因素影响，老年人的用药依从性较差[26]。家庭药师作为处方后续管理的主要角色，承担着不可或缺的责任，但我国医疗卫生机构现状是医疗任务繁重，药师人员配比不足，服务患者人次普遍较多，窗口工作压力大[27]。医院药师疲于应付调配发药，很难有时间对所有患者进行一对一的细致服务。我国的COPD 管理作为一项基本的公共卫生服务，主要在社区基层医疗卫生机构开展，而基层药学服务发展滞后导致药师参与COPD 用药管理的时间较少。同时，基层药师受学历、工作经历限制，培训及学习机会少，专业水平相对较低。因此，提高基层药师药学服务能力，加快基层药师药学服务创新势在必行[28]。

目前，家庭药师的培训、资格认定及后期考核缺乏统一标准及管理。目前我国家庭医师签约服务已相对成熟，早在2011 国家就发布了《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》[29]，其中明确指出“建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，是我国医疗卫生服务的发展方向”，并在全国推行家庭医师服务。国家推进分级诊疗，推动优质资源下沉，合理整合资源，家庭药师可解决药物管理这一难题。同时《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》[30]中也提及居家药学。但我国目前还没有制订药师管理的相关管理规定，药事服务服用的标准也尚未统一，从制度上缺乏对药师的管理及保护，希望相关部门尽快出台相应法律法规，完善我国药师监管制度，保护药师合法权益[31-32]。

家庭药师服务模式可有效提高稳定期COPD 患者的用药依从性，提升患者生活质量，减轻医疗负担。提升药师专业与实践、科研能力，使药师对本职工作的自豪感、使命感得以体现。探索可行的药师参与慢病管理策略，使药师从药品调剂、窗口服务的传统群体服务模式到一对一全面辅导的家庭药师服务模式的转型，家庭药师尚处于起步阶段，提高药师自身专业水平及填补政策法律的空白，有利于药学事业健康发展。