从脉论治原发性骨质疏松症经验谈

王旭平，程铭翰，王金榜

1.河北中医药大学研究生学院，河北石家庄 050091；2.河北省中医院骨伤三科，河北石家庄 050011

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨量低、骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病，中医学将其归属为“骨痹”“骨痿”“骨枯”等范畴，是由多种因素导致的筋骨痹阻、萎软为主要病变的全身性慢性退行性疾病[1-2]。早期骨量减少，筋骨痹阻，不通则痛，称为“骨痹”，筋骨萎软，不荣则痛，称为“骨痿”；后期重度骨质疏松或脆性骨折，筋骨失养，骨络空虚，称为“骨枯”。随着我国人口老龄化程度的进一步加深，OP 及骨质疏松性骨折的发病率不断上升，严重影响患者的生活质量。王金榜教授主张“疗练结合，药法并重，内外兼治，医患合作”的治疗原则，倡导“养治结合，治在养中”的防治策略。现将其治疗原发性骨质疏松症（primary osteoporosis，POP）的经验介绍如下。

1 溯本求源，平脉辨证

1.1 病因病机

1.1.1 关于病因 POP 是多种因素长期、共同作用导致的慢性、全身性的退行性疾病，由于先天禀赋不足或后天的外邪侵袭、外伤劳损、摄生不当等引起脏腑、气血、经络功能紊乱，导致筋脉痹阻萎软、骨量减少、骨骼空虚而发生的疾病，是内、外因综合作用的结果[3]。

1.1.2 关于病机 肾精亏虚。《医经精义》曰：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨强者肾之所合也；髓者精之所生也；精足则髓足，髓在骨内，髓足者则骨强。”肾为先天之本，肾主骨，藏精，生髓。肾、骨、髓三者在骨的发生、成长及退化的演变中具有重要作用。肾精不足，骨髓失养，骨络不荣，出现骨骼脆弱无力，骨量减少，发为本病。肾精亏虚是本病发生的根本内在病机[2]。

肝郁血虚。《临证指南医案·痿》曰：“盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛。”肝主筋，藏血，肾主骨，藏精，肝肾同源，精血相生。脏腑功能的衰退多从肝开始，肝失疏泄，则肺气不利，气血津液输布失常；脾失健运，气血生源不足，以致筋骨失养[4]。肝血不足，肝阳上亢，内风弦动，以致筋脉抽搐。肝郁血虚是本病发生的主要病机之一。

脾胃虚弱。《素问·痔论》曰：“脾主身之肌肉。”《儒门事亲》曰：“胃为水谷之海，人之四季，以胃气为本，本固则精化，精化则髓充，髓充则足能履也。”脾为后天之本，脾主运化，主四肢肌肉。脾胃虚弱，运化失常，则气血生化乏源，血不化精，精血亏少，日久则筋骨萎软，导致骨量减少。临床上确有慢性胃病患者由于筋骨失养而致“骨痿”[5]。脾胃虚弱也是本病发生的主要病机之一。

血瘀气滞。《素问·调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生。”气为血之帅，血为气之母，气行则血行，血瘀则气滞。瘀血阻滞气机，血行不畅，不通则痛，日久骨络失于濡养，不荣则痛。瘀血不去，则新血不生，骨组织新血化生缓慢，影响正常的功能活动，最终导致骨质疏松症。因此，血瘀气滞是本病形成的主要病机之一。

1.2 辨证论治

王金榜教授在临床上坚持以脉诊为中心辨证论治，方无定方，法无定法，谨守病机，动态诊治，然脉诊常因医生经验多寡而异，脉象也是难以把握，有时更会出现脉证不符的情况。王金榜教授认为，任何一种脉象的出现，都有其必然的生理、病理基础，其反映了人体寒热虚实的本质，一个人的症状可能有假，但脉象不会出现假脉，所谓“假脉”，恰恰反映了疾病的本质，故强调以脉为本，以脉解症，以脉解舌，从而以脉定证，平脉辨证[6]。基于平脉辨证的思辨特点，结合多年从医经验，创新性地将POP分为以下证型。

1.2.1 肾精亏虚证 肾阳虚证。腰背疼痛，腰膝酸软无力，遇冷加重，面色晄白，夜尿频多，舌淡苔白，脉沉迟无力，治宜温补肾阳，方用金匮肾气丸、右归丸加减。

肾阴虚证。腰膝酸痛，眩晕耳鸣，失眠多梦，盗汗，舌红苔薄，脉沉细无力，治宜滋补肾阴，方用六味地黄丸、左归丸加减。

1.2.2 肝郁血虚证 全身酸软无力，腰背疼痛，胸胁胀痛，走窜不定，头晕眼花，面白无华，爪甲色淡，舌淡苔白，脉弦细，治宜疏肝养血、理气止痛，方用柴胡疏肝散、四逆散合一贯煎加减。

1.2.3 脾胃虚弱证 周身多关节疼痛、酸软无力，甚则肌肉挛缩，伴食少纳呆，腹胀便溏，口淡，舌淡胖，苔白，脉沉细缓无力，治宜温中补脾，方用四君子汤、参苓白术散加减。

1.2.4 阳虚寒凝证 腰背冷痛、腰膝酸软无力，遇冷加重，肌肉痉挛，全身怕风怕冷，舌淡苔白，脉沉缓涩无力或沉弦拘急，治宜温阳散寒、通络止痛，方用阳和汤、寒痉汤加减。

1.2.5 血瘀气滞证 腰背刺痛，痛有定处，肌肉痉挛，多有脆性骨折病史，舌质暗，有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉细涩，治宜活血化瘀、理气止痛，方用身痛逐瘀汤、血府逐瘀汤加减。

2 中西医结合，个体治疗

POP 一般分为绝经后OP（Ⅰ型）、老年OP（Ⅱ型）和特发性OP（包括青少年型）。绝经后OP 由于女性绝经后体内雌激素水平迅速下降，骨吸收与骨重建的平衡机制被破坏，骨吸收大于骨形成，骨量丢失，加快形成高转换型的骨质疏松症；老年OP 由于年龄的增长，成骨细胞和破骨细胞的活性都下降，导致人体单位体积内的骨量减少，低于正常水平，骨小梁间隙增大，骨基质减少，骨强度降低，形成低转换性的骨质疏松症；特发性OP 包括青少年型和成年型，可能由于遗传、生活方式等多种因素的影响导致骨吸收与骨重建不平衡，从而诱发骨质疏松症[7]。王金榜教授认为，针对不同类型OP 的不同特点，要采取不同的治疗方法，为每例患者提供个体化治疗方案。对于骨吸收，大于骨形成的患者，要选择降低破骨细胞的形成及活化，抑制骨吸收的药物，如二膦酸酸盐类、地舒单抗等；对于骨形成不足而导致骨吸收与骨重建不平衡的患者，选择促进骨形成的药物，如特立帕肽等。除此之外，在临床上要结合患者的具体情况，选择合适的钙剂及维生素D 等基础治疗。

3 养治结合，治在养中

OP 因其发病缓慢，症状不明显，多不能引起人们足够的重视，若发展为重度骨质疏松，可严重影响患者的身心健康，甚至出现脆性骨折，重者可致残、致死。因此，骨质疏松的预防及养护尤为重要，要充分发挥“治未病”的理念与方法。“治未病”的理念最早体现在《黄帝内经》中，其强调“未病先防、既病防变、瘥后防复”的思想在骨质疏松症的预防及养护中充分发挥了中医学的特色和优势。王金榜教授在“治未病”理念的基础上，进一步提出了“养治结合，治在养中”的防治策略，并结合OP的病因病机及临床表现，总结出一套集宣讲、养护、练功、治疗为一体的骨质疏松健康处方，现将其内容介绍如下。

3.1 饮食有节

《黄帝内经·脏气法时论》曰：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。”民以食为天，骨质疏松患者应在日常饮食中适当增加一些维生素、蛋白质、钙质等含量丰富的食物，如新鲜的绿叶蔬菜、肉、蛋、奶、带骨头的小鱼小虾等，做到一日三餐，冷热有度，营养均衡[8]。健康的饮食规律、合理的膳食结构是身体的根本。

3.2 起居有常

《素问·上古天真论》曰：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”良好的起居是身体健康的必需，每日要睡子午觉，保证充足的睡眠，做到日出而作，日落而息，劳逸结合，顺应大自然的生息规律，才能做到“万物不失，生气不竭”。

3.3 运动有度

《三国志·魏书·华佗传》记载：“人体欲得劳动，但不当使极尔。”适当的运动可以使全身气血通畅，但要做到循序渐进，持之以恒，达到“形劳而不倦”的状态，方可起到健身的作用，切不可操之过急，盲目锻炼[9]。对于骨质疏松患者，最好的运动方式是进行阳光下的有氧运动，如慢跑、快走等，每日40min。此外，还要适当多晒太阳以促进钙的吸收。

3.4 情志有和

《黄帝内经·上古天真论》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”任何焦虑、抑郁、恐慌等负面情绪都会影响身体健康，因此，要做到精神放松，情绪稳定，内心虚净，行为和谐。

3.5 预防跌倒

跌倒是发生骨质疏松性骨折的重要原因，因此，预防跌倒是防止骨质疏松性骨折的最直接有效的措施[10]。建议老年人拄拐杖，在公共场所如卫生间、台阶等易滑倒的地方添加安全把手，是防止老年人跌倒的有力保护措施。

3.6 坚持服药

结合患者具体情况，选择合适的维生素D、钙剂、调节骨代谢药物以及中药治疗等，谨遵医嘱，做到养治结合，治在养中。

3.7 定期复查

双能X 线骨密度检测是检查骨密度的一个金指标，建议每1～2 年进行一次双能X 线骨密度检测，每3～6 个月进行一次骨转换生化标志物检测，以便了解疾病的进展，及时调整治疗方案。

4 验案举隅

付某，女性，57 岁，2021 年5 月10 日初诊。主诉：腰背部疼痛伴抽筋6 个月。患者6 个月前因锻炼方式不当出现腰背部疼痛、抽筋，劳累后加重，休息后可缓解。曾先后与多家医院就诊，均建议其口服钙片，并静养休息。刻下症见：腰背部疼痛，抽筋，全身乏力，受风着凉后加重，胃胀，纳差，小便尚可，大便质稀，每日1 次，舌质紫暗，苔白腻，脉象沉缓涩无力。月经史：13 岁初潮，48 岁停经。体格检查：腰椎生理曲度存在，腰椎活动度前屈40°、后伸10°、左侧弯15°、右侧弯15°，腰背部叩击痛（+），双侧直腿抬高试验（–），生理反射存在，病理反射未引出。胸腰段正侧位示：T11椎体压缩性骨折；双能X 线骨密度检测示：腰椎骨密度T值为–4.3，髋关节骨密度T值为–2.5。西医诊断：绝经后骨质疏松伴病理性骨折；中医诊断：骨痿，证属阳虚寒凝。治疗：①阿仑膦酸钠维D3片，口服，1 粒/周；②碳酸钙维D3元素片，口服，1 片/次，1次/日；③中医以温阳补肾、散寒止痛为治疗大法，方用阳和汤加减，具体处方：熟地黄30g，麻黄10g，肉桂10g，芥子7g，炮姜10g，鹿角胶10g，淡附片30g（先煎），全蝎9g，蜈蚣3 条，茯苓20g，骨碎补12g，甘草8g。共7 剂，每日1 剂，早、晚分两次温服。同时，给予患者骨质疏松健康处方，指导患者进行正确的功能锻炼。

2021 年5 月17 日二诊：患者自诉腰背部疼痛较前减轻，抽筋次数减少，胃口较前好转，舌质偏暗，苔白腻，脉象仍沉缓涩无力。上方不变，继服14 剂，每日1 剂，水煎分两次温服。其余治疗方案同前。

2021 年5 月31 日三诊：患者腰背部疼痛明显减轻，抽筋次数减少、程度减轻，胃胀已除，纳尚可，全身仍感乏力、怕风怕凉，舌淡苔白，脉象沉涩，脉力渐起。上方基础上加炙黄芪20g，杜仲15g，共14 剂，每日1 剂，水煎分两次温服。其余治疗方案不变。

2021 年6 月16 日四诊：患者腰背部疼痛基本消失，偶有抽筋，全身已无明显乏力、怕风怕凉，舌淡苔白，脉象沉涩，脉力已起。查体：腰椎活动度前屈70°、后伸15°、左侧弯20°、右侧弯20°。守上方不变，继服14 剂以巩固疗效，并嘱患者坚持口服阿仑膦酸钠维D3片和碳酸钙维D3元素片。

1 年后随诊，患者劳累后稍感乏力，休息后可缓解，无腰背酸痛、抽筋等不适。2022 年6 月2 日，复查骨密度，腰椎骨密度T 值为–3.1，髋关节骨密度T 值为–1.6，较1 年前骨密度值明显提高。

按语：《黄帝内经·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。本案患者为绝经后中老年女性，肾阳不足，气血亏虚，运化乏力，血液运行不畅，筋骨、肌肉、关节无以濡养，不荣则痛；寒主凝滞，寒邪入侵机体影响血液运行，日久则凝结于骨络，不通则痛，故治宜温阳散寒、通络止痛，方用阳和汤加减。方中熟地黄、鹿角胶温肾阳、益精血，炮姜、肉桂温阳散寒、温经通脉，麻黄宣通毛窍、开机凑、散寒凝，芥子温化寒痰、通络散结，淡附片补火助阳，散寒止痛，茯苓健脾护胃，骨碎补补肾强骨，为伤科要药，全蝎、蜈蚣息风止痉、通络散结，甘草调和诸药。方中熟地黄、鹿角胶得姜、桂、麻、芥之宣通，则补而不滞；麻、芥、姜、桂得熟地黄、鹿角胶之滋补，则温散而不伤正，诸药合用，共奏温阳散寒、通络止痛之功。四诊之后，患者诸症皆减，脉象虽仍沉涩，但脉力已起，沉取有力，反映了患者的体质正在逐渐得到改善。脉象是指人体气血在脉管中的流动变化，是人体寒热虚实最本质的反映，本案患者阳气亏虚日久，阳虚则寒，最终导致寒凝骨络，不通则痛，因其口服中药汤剂疗程较短，体质尚未得到完全改变，故虽其症状好转，但脉象仍未达到和缓、流利的状态。