预见性护理联合无缝人文关怀对食管癌患者围手术期并发症和护理质量的影响

陈明玉 曾金秋

（1 莆田学院附属医院胸心外科，福建 莆田 351100；2 莆田学院附属医院院感科，福建 莆田 351100）

食管癌作为我国常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率和病死率位居全球之首，占全球新增病例和死亡人数的1/2[1]。外科手术是诊治食管癌的不可缺少的诊疗方法，随着外科技术的发展，电视辅助胸腔镜手术已被广泛应用于食管癌的治疗，具有术后恢复快、围手术期并发症少等优点[2]。但食管癌术后仍存在较高的并发症发生率，对于围手术期并发症的治疗，除了对症治疗以外，还需要患者进行一定的治疗配合，这对术后恢复和预后具有重要意义[3]。但患者由于一些原因很难坚持配合坚持治疗，因此护理人员需要制订合理的护理计划，提高患者的治疗配合积极性和依从性，从而加快恢复改善预后。预见性护理是指在患者出现症状之前预测结局，预见可能出现的症状，从而实施针对性的有效护理措施。有研究表明，预见性护理可以有效提高护理质量及患者满意度[4-5]。而无缝人文关怀护理管理是一种方法，主要包括对患者病情的详细了解和管理，据此制订有针对性的护理计划，可积极响应患者，从而提高护理质量，改善患者痛苦[6]。本研究的目的是探讨预见性护理结合无缝人文关怀对食管癌患者围手术期并发症和护理质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究收集了2019年1月至2022年1月共93例在莆田学院附属医院接受食管癌手术患者，并将患者分为联合组（46例）和普通组（47例）。所有患者均经电子纤维胃镜或超声胃镜病理活检确诊的食管癌，且均接受食管癌根治手术。纳入标准：①经病理检查证实为食管癌且能耐受食管癌根治手术的患者；②患者年龄18～80岁；③无认知障碍、抑郁、焦虑等心理疾病的患者。排除标准：①未进行手术的患者；②患者自身原因不接受护理者；③患者家属拒绝配合者。

1.2 护理方法

1.2.1 普通组 普通组给予常规护理内容，遵医嘱予心电监护定时监测生命体征、持续给氧、密切观察病情变化，保持引流管通畅、在位等护理活动。

1.2.2 联合组 联合组给予预见性护理联合无缝人文关怀护理。①组建人文关怀护理MDT小组，科主任为组长，护士长为副组长，由主管医师、呼吸科医师、麻醉医师、手术室护士、营养师、4名工作10年以上胸外科主管护师为主，全科护士共同参与，培训相关知识。4名护士轮流上班,以责任护士为主导，护士长负责质量督查，要求所有成员下载莆田学院附属医院住院患者信息手机客户端，建立微信交流群，动态报告病情，实时关注病情。②人文关怀：护士长和责任护士每日跟随医师查房，积极与患者沟通，倾听患者诉求，了解患者的病情并做出评估，根据患者的病情、麻醉及手术方式，为患者制订个性化的护理计划；利用科室展板、电视等多媒体设备宣传术前术后健康教育内容，责任护士一对一面对面口头对患者进行多方位健康教育，讲解相关疾病知识、术后注意事项及可能出现的并发症；了解心理状态，实时予以关爱互动，纠正负面情绪，术前检查尽可能安排在同一天进行，减少患者跑动，专人陪检；手术前1 d麻醉室和手术室护士到病房访视患者，态度温和，介绍手术环境，手术配合；缩短距离感，建立和谐医患关系，改善就医体验，帮助患者积极配合治疗和护理。③肺部感染处理：食管癌手术患者发生肺部感染的风险较高，为预防肺部感染，需加强气道管理。术前评估患者肺功能情况，指导呼吸功能锻炼，戒烟、酒及积极控制原发疾病，每日吸氧2 h，雾化吸入每日2次，氨溴索（静脉滴注）90 mg每日1次，术前0.5 h、术中预防性抗生素用药，术中麻醉师个体化选择最佳插管方式，手术操作者动作轻柔娴熟，减少对肺部组织牵拉、挤压；术后制订气道管理手册，雾化吸入每日2～3次，同时静脉应用氨溴索化痰，并遵医嘱定时每8 h 1次或每12 h 1次抗生素予抗感染治疗，维持合适的血药有效浓度；麻醉清醒血压稳定即予斜坡卧位，尽早鼓励、协助患者按胸咳嗽、有效排痰，必要时行床旁电子纤维支气管镜吸痰，每日用醋酸氯己定溶液漱口，保证口腔清洁、湿润，同时采用空气净化加湿器，定期对环境空气进行净化、湿化、控制病房内温度保持在23～25 ℃，湿度在55%左右，以保证患者呼吸道不会被污染，避免过度干燥；病情许可尽早下地活动。④疼痛管理：术中麻醉师及医师根据预防、按时、多模式镇痛理念，以全身麻醉为基础，联合肋间神经阻滞的多模式组合麻醉，保证无痛的同时减少肌松药、静脉麻醉药用量，缩短患者麻醉苏醒时间，术中改用中心静脉导管代替传统胸腔引流管，减少刺激，减轻疼痛。术后早期72 h内使用自控镇痛泵，并采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评估患者的疼痛程度，根据不同患者的疼痛评估分值给予不同处理方法，轻度疼痛（1～3分）患者，协助患者取舒适卧位，通过做深呼吸、冥想、八段锦促进全身放松，也可通过观看电影、听音乐、和家人聊天等方式转移注意力，避免过于专注疼痛，加重疼痛感受，若疼痛加重，可每15 min按压1次自控镇痛泵追加给药，中度（4～6分）及重度（＞7分）疼痛患者，则告知医师，遵医嘱使用镇痛药物，予以适当镇痛，避免过度疼痛影响患者情绪、睡眠。⑤营养支持管理：由于食管癌术后患者身体比较虚弱，免疫力低下，对外来细菌感染的防御和抵抗力较弱，所以要加强对患者的营养支持非常重要。护理人员遵医嘱采用肠外和肠内2种营养支持方式为患者提供足够营养支持，术后第1天予生理盐水250 mL经空肠营养管缓慢滴注，第2天肠内营养剂200 mL，滴注速度20 mL/h，第3天增加400 mL，滴注速度30 mL/h，第4天增加600～1 000 mL，滴注速度60～100 mL/h。每日评估喂养耐受情况，对于肠内营养液不耐受的患者，可由营养师根据患者情况选用高蛋白、高热量、高维生素、营养丰富的食材用破壁机碾煮，量由少到多，由稀到稠，恒温加热器加热，匀速输注泵泵入。营养液调配过程中应特别注意卫生，避免污染，即配即用。肠内营养液不应超过24 h，自制流质不超过4 h，以免营养液变质，对患者造成不必要的影响，装盛营养液的容器应干燥无菌，每日开水消毒，营养管用自制的硅胶鼻导管妥善固定，松紧适宜，鼻子和耳后每日石蜡油润滑，定时移位，防止局部压迫过久产生压迫性溃疡。另外，手术医师积极改进手术方式，将食管残端近端与管状胃吻合时尽可能右偏，加大弧度，拉高拉长管状胃入左颈部缝合，辅以喂养期间及喂养后30～60 min抬高床头30°～45°右侧卧位，这样胸腔胃体与颈部切口形成解剖角度大，食管开口位置较高，不易发生反流，减少反流性食管炎与误吸，增加舒适感。⑥皮肤伤口护理：由于食管节段性血液供应解剖特点，手术切除食管后吻合口处血运较差，易发生吻合口瘘。术后颈部应制动，避免过度扭转、牵拉，影响愈合，且该部位皮肤比较脆弱，应严格遵守无菌操作原则，每日消毒、换药，密切观察切口愈合情况，有无渗血、渗液，引流液颜色、气味有无异常。一旦发现颈部切口出现红肿、疼痛或发热、皮下波动感、闻及异味或引流出乳白色液体，应警惕感染可能，立即留取组织液进行细菌培养，根据药敏结果选用有效抗生素及时控制感染。必要时尽早切开引流，对于长期卧床的患者，护理人员应指导患者定时翻身，勤做踝泵运动。使用气压治疗泵按摩双下肢每日2次，每次20 min。避免局部压疮和静脉血栓形成。

1.3 观察指标 术后并发症包括肺部感染、胸腔积液、心律失常、声音嘶哑、乳糜胸、吻合口瘘等。通过VAS来评价术后疼痛程度，评分范围0～10分，分数越高，疼痛越剧烈。术后焦虑评估是通过焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）进行评估，总分为100分，得分越高表示焦虑或抑郁程度越严重。护理满意度通过设计满意度问卷，分为非常满意、满意、一般、不满意。

1.4 统计学方式 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，呈正态分布的定量资料以表示，采用独立样本t检验或Wilcoxon秩和检验进行统计学分析；分类变量采用n（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确检验来比较两组患者的临床数据。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较 联合组与普通组的一般资料基线特征差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组基本资料比较

2.2 两组术后并发症发生情况对比 联合组术后肺部感染及吻合口瘘发生率明显低于普通组，且差异有统计学意义（P＜0.05），但两组发生切口感染的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后并发症对比[n（%）]

2.3 两组术后恢复情况对比 联合组的下床时间、住院时间均比普通组的时间短，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的住院费用差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后恢复情况对比（）

表3 两组术后恢复情况对比（）

2.4 两组术后VAS评分对比 护理前，两组VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，联合组的VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后VAS评分对比（分，）

表4 两组术后VAS评分对比（分，）

2.5 两组术后焦虑情况对比 护理前，两组SAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，联合组的SAS评分明显低于普通组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组术后SAS评分对比（分，）

表5 两组术后SAS评分对比（分，）

2.6 两组护理满意度对比 联合组非常满意25例，满意18例，一般8例，无不满意者；而普通组非常满意10例，满意14例，一般18例，不满意者3例。联合组满意度明显高于普通组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组护理满意度情况对比[n（%）]

3 讨论

近年来，随着人们生活水平的不断提高，人们对医疗服务的需求也是越来越高，尤其接受手术治疗的患者护理需求更高[7]。在食管癌这类大型手术的术后医疗护理中需提供强而有效的护理措施，这对于术后康复和减少术后并发症的发生是十分重要的[5]。良好的护理措施及制度可以保证护理过程的顺利进行，从而提高护理质量，降低患者并发症发生率，使患者在整个术后康复过程中得到优质、安全的护理服务[8]。本研究为接受食管癌手术的患者提供了两种联合护理模式，表明联合护理的模式促进了术后恢复。

本研究中，两组相似的基线水平确保了研究组和对照组之间的可比性，本研究实施优质护理后，留置引流管时间、下床时间、住院时间均缩短。且术后严重并发症的发生率均有所下降，如术后出血、肺部感染、吻合口瘘等术后并发症发生率有所降低。因此，高质量护理干预的患者生活质量也得到了改善。虽然食管癌术后感染发生率很高，但通过有效的早期预警监测，可降低术后并发症的发生风险，所以优质的护理可以促进食管癌根治术后患者身体功能的恢复，缩短住院时间，减轻患者的经济负担[9]。

通过本研究发现，联合组的术后VAS评分及术后SAS评分均比普通组低，这可能是由于食管癌手术较复杂，术后引流管留置较多，从而导致患者可能存在多种心理问题，如抑郁、焦虑、压力等，及时干预可能发生的心理问题有助于提高患者的术后生活质量[10]。其次，食管癌手术会给患者带来很大的身体创伤，这会影响患者的术后情绪[11]。所以在此基础上，对患者进行心理和疼痛护理干预，高质量的护理模式可有效减轻食管癌患者术后的焦虑、抑郁等负面情绪和疼痛程度。相关研究表明，给予患者高质量护理可有效减轻食管癌患者围手术期的抑郁、焦虑和压力等负面情绪[12]。

本研究发现，研究组的护理满意度高于对照组，说明无缝人文关怀护理模式结合预见性护理更有效减少医疗纠纷的发生。这得益于对患者进行了心理和疼痛多方位的护理干预，优质护理可减轻食管癌手术后的负性情绪和疼痛，这与游颖娟等[13]研究结论相符。合理的护理模式可让护理人员充分了解患者的具体情况，提前预知问题，制订合适的护理措施，对已经出现的问题进行及时、恰当的护理，从而缩短患者的术后康复时间，减少术后并发症的发生，减轻术后焦虑，同时提高患者对于疾病知识掌握和医疗满意度[14]。

本研究存在一定局限性：首先，由于护理干预的过程不可能让受试者对研究过程视而不见。其次，本研究未对患者长期并发症及预后进行评估，因此，无法确定护理长生的远期效果。在后续研究中，可扩大样本量进一步评估预见性护理联合无缝人文关怀的临床应用效果。

综上所述，预见性护理联合无缝人文关怀的联合护理模式在食管癌围手术期可有效减轻患者的疼痛及焦虑情绪，预防可能出现的手术并发症，促进患者的术后恢复，缩短住院时间，提高护理满意度。