EVL 与早期行TIPS 治疗肝硬化并发急性食管静脉曲张破裂出血的临床疗效及预后分析

吴欣遥 赵芷藜 龙晓奇 舒梅玲

食管静脉曲张破裂出血（EVB）多发生于肝硬化失代偿期患者，是肝硬化常见的临床危急并发症，食管胃底静脉曲张（EGV）患者首次出血的病死率为30%～40%，且病死率随着疾病进展而升高，再出血的发生风险仍很高，病死率为30%～70%，有效预防再出血是EVB 治疗的关键[1-2]。食管静脉曲张套扎术（EVL）是EVB 的常用治疗方法，有研究表明EVL 虽能有效止血，但不能改善肝脏血流情况，不能从病因上缓解门静脉高压，反而会增高门静脉血栓（PVT）的发生风险[3]。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是临床上治疗EVB 的重要术式，主要通过建立门体分流降低门静脉压力，改善EGV，早期行TIPS 治疗可有效降低再出血发生率，改善生物化学指标，还可预防新的血栓形成，但术后肝性脑病发生率较高[4-5]。临床上对于首选EVL 还是TIPS 治疗肝硬化并发EVB 尚存在争议，本研究比较了两者治疗肝硬化并发EVB 患者的临床疗效、并发症发生情况及预后情况，以期对临床治疗提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选择2019 年3 月至2021 年3 月遂宁市中心医院收治的102 例因肝硬化并发EVB 首次接受EVL或TIPS 治疗的患者，分为EVL 组（50 例）和TIPS组（52 例）。EVL 组中男性31 例，女性19 例；年龄27～78 岁，平均年龄为（51.1±12.7）岁；肝功能Child-Pugh A 级10 例，B 级27 例，C 级13 例；肝硬化相关疾病类型：乙型肝炎23 例，丙型肝炎12 例，酒精性肝病10 例，代谢性肝病3 例，药物性肝病2 例。TIPS 组中男性34 例，女性18 例；年龄27～78 岁，平均年龄为（50.4±11.8）岁；肝功能Child-Pugh A 级11 例，B 级28 例，C 级13 例；肝硬化相关疾病类型：乙型肝炎25 例，丙型肝炎13 例，酒精性肝病11 例，代谢性肝病2 例，药物性肝病1 例。2 组的上述基线资料差异均无统计学意义（P均＞0.05）。本研究获得医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入标准和排除标准

根据《肝硬化诊治指南》[6]中相关标准诊断肝硬化；根据《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[7]中相关标准诊断EVB。纳入标准：（1）确诊为肝硬化；（2）经胃镜检查确诊为EVB；（3）出血5 h 内行EVL 或TIPS 治疗，并且为初次治疗。排除标准：（1）合并严重心、肺疾病患者；（2）合并门静脉血栓、严重凝血功能障碍患者；（3）合并肝功能异常、肾肝综合征、多器官功能衰竭患者；（4）合并恶性肿瘤患者；（5）EVL 或TIPS 治疗失败患者。

1.3 治疗方法

EVL 操作方法：行常规内镜检查，找到食管和胃的出血部位，使用连发式套扎器在齿状线上对曲张静脉由下向上进行螺旋套扎，每条静脉套扎1～3 环，连续套扎6～12 环。治疗后每个月随访胃镜并再次套扎，直至静脉曲张消失或减轻至无法套扎。见图1。

图1 内镜下EVL 治疗

TIPS 的原理是在肝内门静脉主要分支与肝静脉之间建立人工分流通道以降低门静脉压。TIPS操作方法：使用TIPS 专用鞘和穿刺器，经上腔静脉、下腔静脉上部，进入右颈内静脉，在X 线监视下插入导丝，传送至门静脉和脾静脉，行门静脉造影并测压。然后以球囊导管扩张分流通道，沿导管置入支架并再次造影，若食管胃静脉曲张（GOV）仍存在，则在导管远端于曲张静脉开口处，以无水乙醇或不锈钢圈栓塞之。

2 组患者术后禁食1 d 后进流食，术后采用预防肝性脑病、抗感染、抗凝治疗1 周，出院后服用阿司匹林1～3 个月。PITS 和EVL 的操作由2 名经验丰富的放射介入科医生完成。

1.4 观察指标

（1）疗效判定：比较2 组术后止血成功率、术后第7 天GOV 好转率。止血成功：患者治疗后72 h 内无活动性出血即为止血成功[8]。GOV 转归：参考《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[9]中诊断标准将GOV 分为轻（G1）、中（G2）、高（G3）3 级；GOV 好转：胃镜下GOV 消失，曲张静脉呈直线，以及G3 转为G2 或G1，或由G2 转为G1。（2）观察并记录2 组的并发症发生情况，包括胸痛、腹痛、恶心、术后肝性脑病等。（3）血液指标检测：术前1 d 及术后第7 天，清晨抽取患者外周静脉血5 mL，分离出血清，采用优化速率法检测2 组的白蛋白（ALB）、TBil 和ALT（试剂盒购自上海康朗生物科技有限公司），使用全自动凝血分析仪（购自西安明克斯检测设备有限公司）检测凝血酶原活动度（PTA）、国际标准化比率（INR）、血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）。（4）随访预后：随访截至2022 年3 月或以患者死亡为随访终点，比较2 组的再出血率和死亡率。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计数资料以例（%）表示，2 组间止血成功率、并发症发生情况及预后情况采用χ2检验，GOV 转归情况采用秩和检验。计量资料以均数±标准差（±s）表示，治疗前后血液指标采用配对t检验，2 组间比较采用独立样本t检验，检验水准α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组的止血成功率比较

如表1 所示，TIPS 组和EVL 组的72 h 止血成功率分别为98.08%和96.00%，2 组的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2 组的72 h 止血成功率比较/例（%）

2.2 2 组的GOV 好转率比较

2 组的术后第7 天GOV 均较术前显著好转（P均＜0.05），并且TIPS 组的GOV 好转率显著高于EVL 组（73.08%比46.00%，P＜0.05）。见表2。

表2 2 组的GOV 好转率比较

2.3 2 组的术后并发症发生情况比较

如表3 所示，TIPS 组的术后并发症总发生率显著低于EVL 组（7.69%比22.00%，P＜0.05）。

表3 2 组的术后并发症情况比较/例（%）

2.4 肝功能指标比较

2 组的术后第7 天TBil、ALT 水平均显著低于术前，ALB 水平均显著高于术前（P均＜0.05）；2组间上述指标水平的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表4。

表4 2 组的肝功能指标比较（±s）

表4 2 组的肝功能指标比较（±s）

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2.5 2 组的外周血象指标比较

2 组的术后第7 天PTA 均显著低于术前，Hb、INR、PLT 均显著高于术前（P均＜0.05）。组间比较结果显示，术后第7 天TIPS 组的Hb 显著高于EVL 组（P＜0.05），而术后第7 天2 组的PTA、INR 及PLT 差异则均无统计学意义（P均＞0.05）。见表5。

表5 2 组的肝功能指标比较（±s）

表5 2 组的肝功能指标比较（±s）

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2.6 预后情况比较

随访结果显示，TIPS 组的再出血率显著低于EVL 组（21.15%比40.00%，P＜0.05），2 组的死亡率差异无统计学意义（7.69%比18.00%，P＞0.05），见表6。 EVL 组患者死因包括上消化道大出血（4例）、进展期肝衰竭（2 例）、严重肝性脑病（2 例），TIPS 组患者死因包括上消化道大出血（1 例）、进展期肝衰竭（1 例）、严重肝性脑病（1 例）。

表6 2 组的预后情况比较/例（%）

3 讨论

EVB 是肝硬化的常见并发症，若未采取有效治疗方法，会增高患者再出血甚至死亡的风险。临床上常采用EVL 或TIPS 治疗EVB。EVL 是临床一线治疗方法，操作简单，起效快，可有效降低再出血率及死亡率[10]。对于早期EVB 患者或EVL 疗效不佳的患者，可行TIPS 治疗，研究表明TIPS 可有效降低再出血率及术后并发症发生率[11]。EVB 发生时快速止血，改善GOV 是早期治疗的关键。本研究结果显示，TIPS 组的止血成功率略高于EVL组，但差异无统计学意义，表明2 种治疗方法的止血效果均较好，均可作为急性期止血方法，与李伟等[12]的研究结论一致。本研究结果显示，TIPS 组的GOV 好转率显著高于EVL 组，说明与EVL 组相比，早期行TIPS 治疗在改善GOV 疗效方面更有优势，在改善门静脉高压症状的同时，也缓解了GOV。EVL 与TIPS 治疗的原理不同。EVL 通过套扎曲张静脉阻断血供，从而达到快速有效止血的目的，可促使组织缺血坏死并脱落；但该术式套扎曲张静脉使其周围静脉压升高，不能有效降低门静脉压，故改善GOV 的效果不佳[12]。TIPS 是一种门体分流术，在门静脉与肝静脉之间建立通道使门静脉压显著下降，进而有效改善GOV，故早期行TIPS 治疗的止血、降压效果俱佳，本研究结果显示TIPS 组的GOV 转归情况优于EVL 组[13]。综上所述，EVL 和TIPS 均可用于EVB 患者止血，但两者的适应证存在差异，EVL不能缓解门静脉高压，故GOV 转归情况不理想。

本研究结果显示，TIPS 组的并发症总发生率显著低于EVL 组，说明TIPS 的安全性更好，这与周永杰等[14]的研究结论一致。本研究中，胸痛、腹痛、恶心多发生于EVL 组患者，主要与套扎操作过程中多次行胃镜检查相关。TIPS 虽然创伤较小，但由于在肝实质内建立了门静脉与肝静脉之间的分流道，因此部分静脉血未经肝脏代谢，而是通过血液循环直接进入血脑屏障，从而易诱发肝性脑病，导致TIPS 组术后肝性脑病并发症率较高，这是影响患者预后的主要原因之一[15]。

EVB 患者肝脏门静脉血流灌注不足，肝细胞因缺血、缺氧发生坏死，使肝脏代谢能力减弱，表现为肝功能及外周血象指标异常[16]。本研究结果显示，2 组的治疗后肝功能及外周血象指标均较术前显著改善，但治疗后2 组间的上述指标相比较，除Hb 有显著差异外，其余指标的差异均无统计学意义，说明EVL 和TIPS 均可有效改善EVB 患者的肝功能指标及外周血象指标，而TIPS 的改善效果略优。EVB 患者的Hb、PLT、凝血因子受肝功能影响，治疗后成功止血并改善了外周血象指标及肝脏血流情况，减少了凝血因子流失，使机体内环境紊乱得以纠正，肝功能恢复，而TIPS 组的止血效果略优，故术后TIPS 组的Hb 水平显著高于EVL 组[17]。

EVB 患者止血后仍有复发、再出血风险。本研究结果显示，随访期间TIPS 组再出血率显著低于EVL 组，这说明TIPS 在改善GOV、预防再出血方面更具优势。究其原因，EVL 治疗仅对明显曲张的食管胃静脉进行橡皮圈套扎，无法套扎深静脉及栓塞穿支静脉，故再出血风险较高；此外，门静脉高压持续存在，加之套扎曲张静脉后使其周围静脉压逐渐升高，进而形成新的曲张静脉[18]。而TIPS 通过分流降低门静脉压的同时，还可改善GOV，进而降低再出血风险，并且有中长期疗效[19]。然而，由于EVL 和早期行TIPS 均不能阻止肝硬化病情向失代偿期进展，故本研究中2 组的死亡率相似，这与何志颖等[20]的研究结论一致。

综上所述，EVL 和早期行TIPS 治疗肝硬化并发EVB 患者的72 h 止血效果均较好，而早期行TIPS 在改善GOV 及预防再出血方面更具优势，且并发症发生较少。本研究存有不足之处，如样本量较小、随访时间较短不能反映患者远期的疗效及预后情况等。今后的研究将增加样本量、延长随访时间，并对患者脑部功能评估方法及肠道微生态等方面的资料进行探索性研究，以期为临床上治疗肝硬化并发EVB 提供更全面可靠的参考依据。