运用脏气法时论指导治疗偏头痛患者的临床观察

张烨雯 刘忠琴 徐华春 边淑娟 高世婷

1江南大学附属中心医院 无锡市第二人民医院中医科，无锡 214174；2海东市平安区中医医院内二科，海东 810699

偏头痛是临床常见的由血管和神经调节障碍等所引起的反复发作性的头痛疾病［1］。随着现代人生活和工作节奏的加快以及各种压力的增加，其发病率也在逐年上升［2-3］。西医在治疗偏头痛方面，主要采用对症治疗：改善颅脑供血，改善脑组织缺氧，调节神经代谢和自主神经功能，缓解颅脑血管痉挛，拮抗5-羟色胺受体以及部分镇痛及镇静治疗等。短期控制症状尚可，但此病极易复发，长期治疗相当棘手［4］。有关资料显示高原地区偏头痛的发病率要明显高于低海拔地区，这可能与高原地区的高海拔环境以及含氧量、气温湿度等多种气候因素相关［5］。这使得在青海海东地区研究偏头痛的治疗更加具有临床意义。中医里对偏头痛没有特定的称谓，属于“头风”“偏头痛”“脑风”等范畴，中医在治疗偏头痛方面各家争鸣，各有所长，主要病因归结为瘀和风，药物治疗方面主要从活血化瘀、平肝熄风、祛痰化浊等方法入手，此类研究临床较多见［6］。本次临床观察基于对中医经典理论的再挖掘、再思考，从《黄帝内经·素问》中“脏气法时论”理论出发，结合其中“五脏苦欲补泻”的用药原则将《黄帝内经》中的经典理论应用于偏头痛的诊治，从另一视角观察中医治疗偏头痛的有效性，为临床提供参考。

资料与方法

1.研究对象

本次研究为前瞻性研究，共纳入2022 年1 月至9 月于海东市平安区中医医院门诊就诊的16～80 岁偏头痛患者121 例，其中男性26 例、女性95 例。按照随机抽取原则，取对照组18 例［男性2 例、女性16 例，年龄（52.23±3.01）岁，病程（5.94±2.27）年］；其余103 例患者根据《素问·脏气法时论篇》中所述的时间规律分为5 组治疗组：“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静”“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静”“脾病者，日昳慧，日出甚，下晡静”“肺病者，下晡慧，日中甚，夜半静”“肾病者，夜半慧，四季甚，下晡静”将一天中24 h分为十二时辰，症状减轻在平旦（寅卯3∶00—7∶00）、夜半（亥子21∶00—1∶00），加重在下晡（申酉15∶00—19∶00）的患者分为肝病组；症状减轻在日中（巳午9∶00—13∶00）、平旦（寅卯3∶00—7∶00），加重在夜半（亥子21∶00—1∶00）的患者分为心病组；症状减轻在日昳（未13∶00—15∶00）、下晡（申酉15∶00—19∶00），加重在日出（卯5∶00—7∶00）的患者为脾病组；症状减轻在下晡（申酉15∶00—19∶00）、夜半（亥子21∶00—1∶00），加重在日中（巳午9∶00—13∶00）的患者分为肺病组；症状减轻在夜半（亥子21∶00—1∶00）、下晡（申酉15∶00—19∶00），加重在四季（辰戌丑未7∶00—9∶00、19∶00—21∶00、1∶00—3∶00、13∶00—15∶00）的患者为肾病组。其中，肝病组23 例，男性6 例、女性17 例，年龄（51.34±4.76）岁），病程（5.67±2.14）年；心病组19 例，男性3 例、女性16 例，年龄（49.53±5.01）岁，病程（6.07±3.42）年；脾病组19 例，男性6 例、女性13 例，年龄（53.14±3.95）岁，病程（6.13±1.69）年；肺病组20 例，男性4 例、女性16 例，年龄（50.67±4.28）岁，病程（4.92±4.58）年；肾病组22 例，男性5 例、女性17 例，年龄（51.97±5.12）岁，病程（5.31±3.93）年。各组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

（1）入选标准：①符合2018 年国际头痛协会制定的“偏头痛”的诊断标准［7］，经实验室检查、脑电图、TCD、头颅CT等检查明确诊断；②症见头部钝痛、刺痛、胀痛、隐痛或血管搏动性疼痛，反复发作，每次发作持续时间不等，发作时或伴有眩晕、恶心、目珠胀痛、出冷汗等症状。（2）排除标准：①因外伤及颅内占位性病变等继发原因引起的头痛，包括鼻源性、眼源性或齿源性导致头痛的患者；②合并有严重基础疾病或危重疾病；③存在精神疾病或智力障碍以及有药物滥用史；④过敏体质、妊娠及哺乳期妇女；⑤存在研究者认为不宜纳入的其他情况。

本研究经海东市平安区中医医院医学伦理委员会审批通过（2022-01-09），入组患者均签署知情同意书。

2.治疗方法

对照组采用基本方，取川芎、天麻、赤芍、桃仁、当归各10 g，红花6 g。5 组治疗组在此基础上，以《素问·藏气法时论》篇中“五脏苦欲补泻”理论为指导治疗原则，即肝病组以辛补、酸泻、甘缓之；心病组以咸补、甘泻、酸收之；脾病组以甘补、苦泻、苦燥之；肺病组以酸补、辛泻、苦泄之；肾病组以苦补、咸泻、辛润之。其中酸味药在白芍、乌梅、川牛膝等中选取；苦味药在柴胡、黄芩、羌活、吴茱萸、蔓荆子、菊花、苍耳子、苍术等中选取；甘味药材在甘草、大枣、葛根、生地、防风中选取；辛味药在麻黄、桂枝、半夏、白芷、藁本、细辛、辛夷、延胡索、天南星等中选取；咸味药在牡蛎、鳖甲、珍珠母、石决明等中选取。拟方选药时治疗组结合患者分组及病情选取所需性味的中药完成组方。6 组均中药汤剂每日1 剂，水煎服，早晚各1次，2周后复诊，4周为1个疗程。

3.评价方法

临床选取头痛疼痛程度、疼痛每次发作持续时间和头痛每周内发作次数作为评价指标［8］。分别记录治疗前、治疗2 周后及治疗4 周后的各项积分情况。其中疼痛评分参照视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）：0 分表示无疼痛，＞0～＜4分为轻度疼痛，4～＜7分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛，分值越高表示疼痛程度越严重［9］。

4.疗效评估

对患者头痛持续时间以及发作次数进行量化积分评估，量化标准：⑴头痛持续时间按照小时计算。2分：持续时间＜12 h，4 分：12 h＜持续时间≤48 h，6 分：持续时间＞48 h；⑵发作次数按照每月计算：2 分：≤2 次；4 分：3～4 次，6分：≥5次［10］。

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》中的相关内容进行症候的评定［11］。显效：患者治疗后头痛发作次数减少程度超过70%，且总积分小于6 分；有效：患者治疗后头痛发作次数减少程度在40%～70%，且总积分在6～10 分；无效：患者治疗后头痛发作次数减少程度不超过40%，且总积分超过10 分［12］。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总数×100%

5.统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。计数资料以率或者构成比表示，计量资料呈正态分布的采用均数±标准差（）表示，呈偏态分布的采用M（P25，P75）表示，疼痛程度、疼痛持续时间、疼痛发作次数均为非正态分布资料，组间比较采用配对Wilcoxon 符号秩检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.临床疗效比较

本次临床观察共脱落病例9 例，其中肝病组2 例、心病组1 例、脾病组1 例、肺病组1 例、肾病组2 例、对照组2 例，治疗4 周后各组有效率见表1。经过4 周治疗之后，各组有效率均较为满意，但各组间仍存在一定差异，5 组治疗组中肾病组有效率最高达到95.00%，其余各组疗效依次是心病组、肝病组和肺病组，脾病组的有效率最低（88.89%）。各治疗组间有效率虽然存在一定差异，但是差距并不大，对照组与治疗组间还是存在差距，总体来看治疗组有效率均在85.00%以上，对照组则为68.75%，可见治疗组有效率均优于对照组，5 组治疗组总有效率为91.67%（88/96）。治疗组和对照组之间的疗效差异有统计学意义（χ2=4.964，P=0.026）。

表1 各组偏头痛患者临床疗效比较

2.临床症状积分比较

取治疗4 周后评分作为治疗后数值，治疗组及对照组在疼痛程度、疼痛持续时间、疼痛发作次数的治疗前后数据对比以及治疗前后积分差值对比，见表2、表3、表4。在疼痛程度、疼痛持续时间、疼痛发作次数的治疗前后积分差值比较中，治疗组与对照组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 各组偏头痛患者治疗前后疼痛程度积分比较[分，M（P25，P75）]

表3 各组偏头痛患者治疗前后疼痛持续时间积分比较[分，M（P25，P75）]

表4 各组偏头痛患者治疗前后疼痛发作次数积分比较[分，M（P25，P75）]

通过表2、表3、表4 可以看到5 组治疗组在经过治疗后疼痛程度、疼痛持续时间和头痛发作次数各项指标的积分均有下降。5组治疗组在头痛程度、疼痛持续时间和头痛发作次数方面的改善程度均优于对照组。各组治疗前后积分差值反映了症状改善的程度，治疗组的治疗前后积分差值改善情况与对照组的治疗前后积分差值比较在疼痛程度、疼痛持续时间和疼痛发作次数三个方面差异均有统计学意义（均P＜0.01）。治疗组在改善疼痛程度、持续时间及发作次数方面均有较好效果，而对照组在改善疼痛持续时间和发作次数方面的效果明显差于改善疼痛程度。运用脏气法时论指导原则治疗后不仅在改善疼痛程度上有了进一步提高，疼痛持续时间和发作次数也得到改善。

讨论

“脏气法时论”体现了人体与自然界的统一，是中医天人相应理论与五行生克和五行主时的象数学理论的一种结合［13］。阴阳消长四季更迭，这些规律也普遍存在于人体五脏之中［14］。《黄帝内经》中有约三分之一的篇幅讲了运气七篇，并由此形成了与气化理论密切联系的疾病观。百病生于气也，天地之气化常变规律为其核心，自然界的环境变化与时令更迭使环境交感导致疾病的发生。运气气化格局中的规律性时间秩序将人体的内环境与其所处的外环境相互沟通，对疾病的发生、本质进行了独具特色的理论阐释［15］。《素问·脏气法时论》全篇有一半以上的篇幅在讨论不同时间里五脏各自不同的生理病理特点，大到一年四季，一年之内再以天干记月细分，小到一日之内，不同的十二时辰。在《脏气法时论》中用昼夜节律的十六时制将五脏在一天之中的不同时间段期间病症加重和减轻作了区分，根据不同时间段的病症程度情况我们可以得出五脏不同的时间节律特点［16］。以时间节律作为区分更加体现了气机运行与阴阳消长对人身体的影响。而人处在一个气机不断运行和变化的大环境之中，其自身气机也在不断运行和改变。故《素问·金匮真言论篇》有言：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也，……故人亦应之。”昼夜分阴阳，当昼夜变化时，阴阳之气并非均等分布，而是随日夜交替消长变化，人体气机的升降浮沉亦受昼夜节律的影响［17］。人体气机的升降出入使得五脏得以储藏天地精气，而五味秉承天地不同精气而化生，其偏性功效各不相同［18］。五味以入五脏，依五脏之“喜”“恶”和其气机运行的不同路径即顺应其性或是逆其性，故而有五脏“苦欲补泻”理论的诞生［19］。后世对《黄帝内经》的“五脏苦欲补泻”理论有极高评价，无论是明代的李时珍、缪希雍，还是清代的李中梓等均在其著作中有所体现，可见其在指导中医临床临证遣方中的地位［20］。

本次临床观察可以看出，运用“脏气法时论”指导治疗偏头痛具有良好的效果，在疼痛程度、持续时间以及发作次数的指标改善方面较对照组均有提升，尤其在改善头痛持续时间以及发作次数方面，相比于对照组，治疗组可以使改善程度明显提高。综合各治疗组间的表现和在疼痛程度、疼痛发作次数上的改善情况来看，肾病组和心病组的效果要优于其余几组。我们可以推测这或许和肾为先天之本，而心主血脉的理论相关。偏头痛的西医发病机制无外乎是颅内外血管供血和调节的障碍，这一点上，从中医心主血脉的角度分析，似乎可以得到验证［21-22］。如今中西医学融会交流，西医学对心脏解剖结构的认识以及在此基础上形成的血液循环学说，促进了“心主血脉”理论的进一步完善与发展。这使医家们普遍接受了西医学提出的有关血液循环系统的相关理论，并以此来阐释和佐证“心主血脉”这一传统中医学理论［23］。心主血脉功能的正常发挥，首先在于心、血、脉三者结构形态的完整与功能的正常，其次是心的气血阴阳的充盛［24］。反之若三者中任何一项出现异常则会导致心气血阴阳的失衡，从而影响心主血脉功能的发挥，使血液运行不畅，脉络瘀阻不通，发于颅脑便可导致头痛。而“肾为先天之本”是中医藏象学说的重要理论观点，即肾的功能决定人体先天禀赋强弱、生长发育迟速以及脏腑功能盛衰的根本［25］。有研究表明先天肾虚造模下肾虚基因的表达在动物的行为遗传、生化、免疫、病理等多层次与正常模型都具有明显差异［26］。人体各种神经的调配与控制往往和本身的身体素质以及后天的影响息息相关，从这一点上讲，肾为先天之本，可从中得出一些联系。通过此次临床观察可以尝试为中医从“脏气法时论”角度论治偏头痛提供一些参考。本次临床观察由于时间限制未做长期的随访与观察，但此次临床研究分析可为后续进一步深入研究提供依据和思路。《黄帝内经》中的经典理论博大精深，值得临床深入挖掘与运用。

作者贡献声明张烨雯：研究设计与实施、数据采集与分析、文章撰写、对文章的知识性内容作批评性审阅；刘忠琴：研究实施、数据采集与分析、起草文章；徐华春、边淑娟、高世婷：数据采集与分析、起草文章