牵引下直接前侧入路全髋关节置换的并发症△

李骏然，罗程，翟婧秀，龚健，张洪斌，梁俊生，李力更

（唐山市第二医院骨科，河北唐山 063000）

人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）是目前治疗老年股骨颈骨折最成熟有效的方法之一，可以促使患者在术后早期恢复关节功能［1］。直接前侧入路（direct anterior approach,DAA）作为近年来取得快速发展的一种微创手术入路，已应用于老年股骨颈骨折患者［2～4］。随着DAA-THA 的广泛开展，其并发症的发生率也逐年上升，有效降低和正确处理DAA-THA 的相关并发症已经成为骨科医师关注的问题［5，6］。DAA-THA 相比于其他手术入路，手术视野狭小且手术操作难度相对较大。因此，许多学者选择使用牵引床辅助该入路完成手术，并获得了满意的临床疗效［7，8］。近年来，本院将牵引下DAA-THA 作为治疗老年股骨颈骨折的常规术式开展，现回顾分析2018 年1 月—2021 年6 月采用牵引下DAA-THA 治疗的老年股骨颈骨折患者临床资料，旨在对牵引下DAA-THA 治疗老年股骨颈骨折的并发症的发生情况进行总结，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性研究2018 年1 月—2021 年6 月行牵引床DAA-THA 治疗的老年股骨颈骨折患者临床资料。共358 例患者纳入本研究，男157 例，女201 例。年龄65～83 岁，平均（71.9±4.6）岁。Garden 分型：III 型98 例，IV 型260 例。本研究经医院医学伦理委员会审批（TSEY-LL-L20220031），所有患者及家属知情同意并签署同意书。

1.2 手术方法

将牵引床（北京春立正达）与骨科手术床连接，检查牵引床的活动功能。麻醉成功后，患者仰卧于手术牵引床上，将患肢与牵引床固定。常规消毒、铺巾，自髂前上棘向远端、外侧各2～3 cm 为手术切口起点，朝向腓骨头位置切开皮肤8～10 cm。向深层切至阔筋膜张肌筋膜，钝性分离阔筋膜张肌与缝匠肌、股直肌间隙，显露旋股外侧动脉升支并切断、结扎。继续向深层切至髋关节囊。牵引床稍加牵引，小转子上缘1～1.5 cm 处截骨。继续保持轻微牵引，患肢外旋至40°，将股骨头取出。放松牵引，清理髋臼圆韧带和盂唇。保持外展角（40±10）°、前倾角（15±10）°打磨髋臼，安装试模满意后置入假体与内衬。后将患肢外旋至80°，松解股骨颈周围软组织，继续外旋至140°～180°。骨钩向上提拉股骨近端并将牵引床下放、内收。将带有偏心的髓腔锉对股骨近端扩髓、打磨。安装假体试模后复位髋关节，C 形臂X线机确认假体型号大小后置入假体。在无牵引状态下，患肢外旋至40°～60°检查关节稳定性。根据术中情况缝合或切除关节囊，依次逐层关闭切口。所有患者术中均未放置引流管，术后无特殊体位限制。

1.3 评价指标

将影响不超过术后90 d 的并发症定义为短期影响并发症，超过90 d 定义为长期影响并发症［8］。记录随访期内并发症的持续时间、处理方法、病情变化及预后情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对数据进行统计分析。计数资料以例数或百分比（%）表示，组间比较采用x2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 总体情况

358 例患者随访12～51 个月，平均（20.5±8.8）个月。共计发生并发症63 例，总发生率为17.6%（63/358）。并发症发生率由高至低依次为：股外侧皮神经损伤（8.1%）＞双下肢不等长（3.4%）＞切口渗液（2.8%）＞踝关节疼痛（1.7%）以及假体周围骨折（1.7%），详见表1。34 例（54.0%）为短期影响并发症，29 例（46.0%）为长期影响并发症，两类并发症发生率的差异无统计学意义（P=0.607）。

表1 牵引下DAA-THA 63 例并发症患者情况及处理

2.2 短期影响并发症

34 例患者发生短期影响并发症，双下肢不等长最为常见，为12/358，其中3 例患者术后自觉髋部周围肌肉不适，经矫形鞋垫及康复训练2 个月内症状消失，步态恢复正常；余9 例无明显不适症状，未作特殊处理。术后切口渗液发生率为10/358，经换药治疗后，均在3～6 周内完全愈合。术后踝关节疼痛为6/358，予以冰敷、口服止痛药物处理，均在术后2 周内疼痛症状消失。假体周围骨折为6/358，其中4 例为术中大转子骨折，骨折处位于大转子尖端且骨折块较小，对假体稳定性无影响，未予特殊处理，骨折于术后6 个月完全愈合；2 例为术后摔伤导致的股骨干骨折，均行股骨假体翻修术+骨折复位内固定手术治疗（图1）。

图1 患者，男，74 岁。1a: 术前右髋正位X 线片显示右侧Garden IV 股骨颈骨折；1b: 初次全髋关节置换术后X 线片；1c:假体周围骨折后X 线片；1d: 股骨假体翻修+骨折复位内固定术后X 线片。

2.3 长期影响并发症

股外侧皮神经损伤为长期影响并发症，为29/358。患者术后出现大腿前外侧皮肤感觉麻木、烧灼感等症状，均未予特殊治疗。其中，21 例患者术后1年内症状消失，6 例患者术后2 年内症状消失，余2例患者术后2 年随访时，症状缓解但未完全恢复。

3 讨 论

本研究发现DAA-THA 存在多种常见并发症，手术操作技术是导致术后早期并发症出现的主要原因。各种并发症的发生原因和防治方法分为以下情况。DAA-THA 双下肢不等长发生率为11%～17%［9，10］，且双侧下肢长度差值与是否使用牵引床无关。本研究发现，平卧位DAA-THA 有利于对肢体长度和假体位置做出准确判断，但术中患肢固定在牵引床内，可能会导致术者忽略患肢的牵引状态或牵引程度，这可能是造成本结果的主要原因之一。因此，需要手术医师确认患肢处于牵引或放松状态，避免其对肢体长度的判断产生偏差。

手术切口渗液在DAA-THA 中经常发生［11，12］。术中止血不彻底或微创拉钩使用不当而造成术区软组织挫伤，都将影响切口愈合［13，14］。本组术后切口并发症均为切口渗液，说明DAA-THA 对手术技术要求较高，解剖层次清晰和术中精细操作才能使该手术发挥出微创优势。

踝关节疼痛为牵引床使用不当所造成的医源性并发症之一［15］。DAA-THA 牵引床的移动过程中，会使下肢关节受力明显增加，这就要求手术医师在术中搬动患肢时要与牵引床的活动方向协调一致。本研究中踝关节损伤病例都出现在手术开展早期阶段，随着术者与牵引床的操作配合熟练程度增加，该并发症的发生率可明显减少。

假体周围骨折分为术中和术后骨折，术中骨折一般在学习曲线初期发生率较高［16］。本组术中发生大转子骨折病例，均为术中拉钩撬拨力量过大导致，骨折部位及骨折块大小对假体稳定性无影响，故未作特殊处理。随着手术技术的不断提升和手术经验的积累，该类并发症可明显降低。本组另有2 例发生术后假体周围骨折，均为术后早期摔伤所致，分析其原因可能与术后髋关节周围肌肉力量较弱有关。

Rudin 等［17］将股外侧皮神经分为缝匠肌型、后向型和扇形型，并提出DAA 术中扇形型神经分支损伤难以避免。据文献报道DAA 手术该神经损伤发生率为3%～32%［12，18］，且大多数神经损伤可自发性恢复。本组仍有部分患者术后2 年神经损伤症状未完全消失，这说明该神经损伤和愈合机制仍不明确，年龄因素或许是造成本组结果的主要原因。除DAA 手术切口与该神经自身解剖特点关系外，术中拉钩压迫力量较大、关闭切口时缝合过紧及术后瘢痕形成都可能会造成神经损伤［19］。