4 枚与3 枚空心钉固定股骨颈骨折的荟萃分析△

段文禹，焦录，马云强，周东明

（1.包头医学院，内蒙古包头 014040；2.包头医学院第一附属医院，内蒙古包头 014017）

股骨颈骨折（femoral neck fracture,FNF）占髋部骨折的48%～51%，在诊治过程中存在着诸多问题［1］。青壮年FNF 通常由高能量创伤造成，此类FNF 的断端垂直剪切力大，是不稳定性骨折，术后易并发股骨头缺血性坏死、内固定物断裂等［2］。许多手术方法已被推荐用于治疗股骨颈骨折，包括关节置换术、空心螺钉系统、动态髋关节螺钉、动态髁突螺钉等［3］。尽管关节置换术有其优点，如改善活动能力和减少重大再手术，但有报道称，内固定和关节置换术在长期死亡率和髋关节功能重建方面没有显著差异［4，5］。所以即使髋关节置换术在FNF 治疗中被逐渐完善，但是目前仍然认为，空心钉内固定是FNF治疗的首选［6］。目前临床上多推荐使用3 枚空心钉（3 cannulated screws,3CS）治疗股骨颈骨折，3CS 固定易导致螺钉退出、股骨颈缩短等并发症，不利于髋关节功能的恢复。为了减少并发症的出现，提高骨折的稳定性，研究人员开发了4 枚空心钉（4 cannulated screws,4CS）［7，8］。Kauffman 等［9］在一项生物力学研究中发现，与3CS 相比，使用4CS 固定股骨颈骨折可以进一步提高固定刚度和强度。但是Guo 等［10］研究表明，4CS 固定不能改善年轻股骨颈骨折患者的临床预后。对于FNF 内固定治疗选择空心钉的数量，虽然目前已经有不少的临床随机对照试验和回顾性对照的研究，但却缺乏严谨的循证医学方面的证据，本文将对不同数量空心钉治疗FNF 近期疗效进行荟萃分析。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）国内外公开发表的中英文关于空心钉治疗股骨颈骨折的相关文献，采用的语言为英文和中文，观察组是4CS，对照组是3CS；（2）结局指标：手术时间、手术切口长度、术中透视次数、术中出血量、骨折愈合时间、下地行走时间、住院天数、术后6 个月髋关节功能评分及骨折不愈合率、股骨头坏死率、术后退钉率。

排除标准：（1）非股骨颈骨折、非随机对照试验、荟萃分析、综述、实验对象为动物等非临床研究文献；（2）无法获取效应量的文献；（3）低质量的文献。

1.2 检索策略

检索自数据库建库以来到2023 年1 月的文献库，包括中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网学术文献总库（CNKI）、维普中文科技期刊全文数据库（VIP）、中国万方数据文献总库、PubMed。英文数据库以cannulated screw,femur neck fractures,cannulated screws,femur neck fracture 为检索词，中文数据库以3 枚空心钉、4 枚空心钉、股骨颈骨折等为检索词。

1.3 文献筛选、数据提取与评估

按照制定的文献纳入和排除标准，由两名研究人员独立对文献库进行检索和筛选，如果遇到分歧，则交由第3 名研究者协商判断。使用EndNote20 软件对所获取的文献进行管理并剔除重复文献。使用Cochrane 偏倚风险评价工具对纳入的文献类型为随机对照试验的研究进行偏倚风险分析［11］。使用纽卡斯尔-渥太华量表对纳入的文献类型为回顾性队列研究进行分析［12］，分数越高代表文章质量越高。

1.4 统计学方法

使用RveMan5.3 统计学软件对所提取的数据进行处理。相对危险度（RR）及95%CI描述二分类变量；使用标准差（MD）及95%CI描述连续型变量。纳入的实验研究的异质性使用I2检验进行分析，如果各研究间无异质性（P≥0.1,I2≤50%），则使用固定效应（fixed effects model,FEM）模型进行荟萃分析，反之，则异质性较大，使用随机效应（random effects model,REM）模型。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索及筛选结果

通过对中英文文献库的检索，共检索到文献1 511 篇，其中Pubmed 583 篇，CNKI 267 篇，Cochrane Li-brary 17 篇，EMBASE 69 篇、万方数据库481 篇、维普文献数据库71 篇、中国生物医学文献数据库（CBM）23 篇。按照纳入和排除标准，最终纳入5 篇文献，相关筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入自建库起至2023 年发表的7 项回顾性队列研究，NOS 量表评分在7 分以上的文献有5 篇，总体认为质量较高。共纳入436 例患者，其中4 枚CS组216 例，3 枚CS 组220 例。所有研究均报告基线资料具有可比性。详细特征见表1。

表1 纳入7 篇文献的基本特征

2.3 荟萃分析结果

2.3.1 手术时间

4 篇文献比较了两组的手术时间［14～17］，共纳入患者342 例，4CS 组169 例，3CS 组173 例，各项研究间异质性较高（I2=88%），使用随机效应模型进行分析，结果显示4CS 组手术时间显著长于3CS 组（MD=0.93,95%CI0.27～1.58,P＜0.001）。

2.3.2 术中出血量

5 篇文献比较了两组的术中出血量［14～17］，共纳入患者342 例，4CS 组169 例，3CS 组173 例，各项研究间无异质性（I2=80%），使用随机效应模型进行分析，结果显示4CS 组术中出血量显著多于3CS 组（MD=0.59,95%CI0.09～1.08,P=0.02）。

2.3.3 切口长度

3 篇文献比较了两组的的切口长度［14，15，17］，共纳入患者230 例，4CS 组108 例，3CS 组122 例，各项研究间异质性较强（I2=87%），使用随机效应模型进行分析，结果显示切口长度差异无统计学意义（MD=0.58,95%CI-0.16～1.32,P=0.12）。

2.3.4 术中透视次数

4 篇文献比较了两组的手术透视次数［14～17］，共纳入患者342 例，4CS 组169 例，3CS 组173 例，各项研究间异质性较低（I2=30%），使用固定效应模型进行分析，结果显示4CS 组术中透视次数显著多于3CS组（MD=6.53,95%CI5.41～7.64,P＜0.001）。

2.3.5 下地行走时间

3 篇文献比较了两组的下地行走时间［13，14，16］，共纳入患者276 例，4CS 组143 例，3CS 组133 例，各项研究间无异质性（I2=94%），使用随机效应模型进行分析，结果显示两组下地行走时间的差异无统计学意义（MD=-0.99,95%CI-2.05～0.07,P=0.07）。

2.3.6 术后6 个月Harris 评分

3 篇文献比较了两组术后6 个月Harris 评分［13～15］，共纳入患者255 例，4CS 组122 例，3CS 组133 例，各项研究间存在一定的异质性（I2=67%），使用随机效应模型进行分析，结果显示术后6 个月4CS 组Harris 评分显著高于3CS 组（MD=5.07,95%CI1.77～8.37,P=0.003）。

2.3.7 住院天数

4 篇文献比较了两组的住院天数［14-17］，共纳入患者342 例，4CS 组169 例，3CS 组173 例，各项研究间异质性较大（I2=95%），使用随机效应模型进行分析，结果显示两组住院时间的差异无统计学意义（MD=-0.32,95%CI-1.28～0.64,P=0.51）。

2.3.8 骨折愈合时间

3 篇文献比较了两组的骨折愈合时间［14～16］，共纳入患者273 例，4CS 组136 例，3CS 组137 例，各项研究存在异质性低（I2=34%），使用固定效应模型进行分析，结果显示4CS 组骨折愈合时间显著短于3CS组（MD=-0.35,95%CI-0.59～-0.11,P=0.004）。

2.3.9 骨折不愈合率

4 篇文献比较了两组的骨折不愈合率［13，15～17］，共纳入患者366 例，4CS 组181 例，3CS 组185 例，各项研究间无异质性（I2=0%），使用固定效应模型进行分析，结果显示4CS 组术后骨折不愈合显著低于3CS组（OR=0.3,95%CI0.11～0.84,P=0.02）。

2.3.10 股骨头坏死率

4 篇文献比较了两组的股骨头坏死发生率［14～17］，共纳入患者342 例，4CS 组169 例，3CS 组173 例，各组研究间无异质性（I2=0%），使用固定效应模型进行分析，结果显示4CS 组术后股骨头坏死的发生率显著低于3CS 组（OR=0.52,95%CI0.26～1.03,P=0.06）。

2.3.11 退钉率

4 篇文献比较了两组的术后退钉率［14～16］，共纳入患者273 例，4CS 组136 例，3CS 组137 例，各项研究间无异质性（I2=0%），使用固定效应模型进行分析，结果显示4CS 组术后退钉的发生率显著低于3CS组（OR=0.33,95%CI0.13～0.83,P=0.02）。

3 讨 论

青壮年股骨颈骨折的患者虽然没有老年患者数量多，但通常是由高能量损伤所致［18］，其断端垂直剪切力大，骨折创伤与骨坏死和骨不愈合等并发症的发生密切相关［19］。而并发症的治疗需要重建性手术，如全髋关节置换术，但其在年轻患者中的修复效果并不理想。因此，实现解剖复位和稳定的固定是成功愈合和具有良好预后的关键。近年来，FNF 的内固定方法一直存在着争论。因为3 枚空心钉具有切口小、操作便捷等优点，所以被广泛应用于股骨颈骨折的治疗［20］。但是3 枚空心螺钉的位置易受手术医师的主观影响，并且它能够压缩骨折断端；由于不稳定股骨颈骨折旋转阻力和垂直剪切阻力较差［21，22］，3 枚空心螺钉固定的失败率为20%～48%［23］，并且常导致内固定松动、股骨头移位、股骨颈骨不连。4 枚空心钉内固定治疗FNF，或许可以提高其稳定性，降低股骨颈短缩的发生率［18］。

本荟萃分析结果表明，在FNF 内固定治疗的手术中，4 枚空心钉比3 枚空心钉需要的手术时间长、术中出血量多、术中透视次数多，这可能是因为4 枚空心钉比3 枚空心钉多1 枚空心钉所导致的，进一步说明，与使用3 枚空心钉治疗FNF 相比较，使用4枚空心钉不但增加了手术难度而且也增加了手术创伤，间接增加了医疗费用及感染风险等；但是4 枚空心钉组的患者比3 枚空心钉组患者骨折愈合时间短、骨折不愈合的发生率低，这可能是由于4 枚空心钉可以横向加压螺钉，使骨折端可以更好地吻合，有利于骨折愈合；4 枚空心钉组的患者比3 枚空心钉组患者术后6 个月Harris 评分高并且退钉率低，可能是因为4 枚空心钉组固定相对牢固。

本研究存在以下局限性：纳入的相关文献只有5篇，其中仅有3 篇为随机对照实验，其余2 篇均为回顾性病例研究，可能会造成结果发生偏倚，进一步影响研究结论；各篇纳入相关文献的术者对手术操作的不同熟练程度，可能会造成一定的偏倚。

综上所述，3 枚空心钉和4 枚空心钉治疗FNF均可取得很好的疗效。4 枚空心钉的优势在于术后并发症发生率低，劣势是增加了手术难度和创伤，可能间接增加医疗费用及感染风险等。因此，临床上选取手术方式应更加关注患者自身的状况和对后期恢复的要求。由于本研究样本量较小，上述结论仍需要大量高质量的研究加以验证。