小于4 cm 胃神经鞘瘤CT 误诊与漏诊分析

吴辉行 张婉丽 吴嘉良 陈 婧 黄丹萍 杨蕊梦

1 广州市老年医院放射科（广东广州 510545）

2 广州市第一人民医院放射科（广东广州 510180）

3 香港大学深圳医院放射科（深圳 518000）

4 宜昌市中心人民医院 放射科（湖北宜昌 443000）

神经鞘瘤又称雪旺细胞瘤，是一种间叶源性肿瘤，由神经鞘膜增生形成，以头颈、四肢及脊柱旁最为多见。原发于消化道者少见，发生于消化道的最常见部位是胃，占所有胃部肿瘤的0.2%。胃神经鞘瘤（gastric schwannomas，GS）以良性多见，占所有胃良性肿瘤的4%［1］。既往文献报道本病临床及CT影像学缺乏特异性表现，易与胃其他良性肿瘤混淆而误诊，尤以误诊为低危险度的胃间质瘤为著［2-7］。然而，GS与低危险度间质瘤在临床治疗决策上具有较大差异，前者可在内镜或腹腔镜下安全切除，后者因具有潜在恶性生物学行为，需行开腹或腹腔镜下手术切除。此外，当GS较小且发病位置较隐蔽时，CT上容易漏诊而延误患者的诊治。因此，笔者回顾性分析并总结一组直径小于4 cm GS的CT影像学特点，探讨其常见误诊与漏诊原因，以提高影像科医师对该病的认识及诊断准确率。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2019年3月—2022年10月广州市第一人民医院收治且经手术病理及免疫组化证实的10例（广州市第一人民医院8例，宜昌市中心人民医院2例）直径小于4 cm的GS患者临床、病理及影像学资料，其中男4例、女6例；年龄24～72岁，平均年龄（50.3±15.9）岁。患者表现为上腹部疼痛4例、腹胀2例、腹痛并腹胀1例、呕血并黑便1例，无明显症状于健康体检发现2例。7例行胃镜检查，3例行超声内镜检查，均发现黏膜下隆起，内镜检查提示4例怀疑间质瘤，5例性质待定，1例怀疑间质瘤或平滑肌瘤。10例患者术前均行腹部CT平扫+多期增强检查。

1.2 CT检查方法

10例患者均行CT平扫及增强扫描。所有患者检查前空腹，检查15 min前口服500～800 mL水，检查前再喝200 mL水。采用Toshiba Aquision 320排或64排CT扫描仪，扫描参数：管电压120 kV，管电流120～350 mAs，层厚5 mm，层间距5 mm。所有患者先行常规腹部CT平扫，扫描范围从右膈顶上10 mm至肝右叶下缘；再采用高压注射器以1.5～2.0 mL/kg的剂量经肘静脉注入非离子型碘对比剂优维显（300 mgI/mL）行增强扫描，注射速率为2.5～3 mL/s，分别于注射对比剂后25～30 s（动脉期）、60～65 s（门静脉期）、120～180 s（静脉期）及5 min（延迟期）采集图像。

1.3 图像分析

CT图像分别由一位主治医师和副主任医师在不知道病理结果的情况下，在PACS（Picture Archiving And Communication Systems）工作站上各自独立观察，观察内容主要包括肿瘤的部位、大小、形态、边界、生长方式、有无囊变、出血、坏死及钙化、CT平扫密度、动脉期强化程度、动态增强强化方式、瘤周淋巴结及与相邻组织关系等情况，当两位影像诊断医师意见不一致时经讨论后达成共识。通过绘制感兴趣区（region of interest，ROI），测量病灶平扫及增强各期的CT值，以判断其强化特点，ROI的选择要避开坏死、囊变、钙化及血管。

2 结 果

2.1 CT

（1）病灶部位、形态、大小、边界：本组10例GS均为单发，均位于胃黏膜下，发生于胃体7例（70%），胃窦-胃体交界部2例，胃窦1例；腔内生长3例，腔外生长1例，同时向腔内外生长6例；病灶形态均规则，9例（90%）为圆形或类圆形，1例为梭形，边界均清晰；病灶最大径范围约0.6 ～3.8 cm，平均最大径为（2.2±0.9）cm。其中2例病灶局部胃黏膜欠光整，其余病例邻近胃黏膜均光整。（2）平扫及增强表现：10例病例CT平扫密度较均匀，未见明显坏死、出血、囊变及钙化，CT值范围约27 ～ 40 Hu，平均（33±3.4）Hu，均低于同层面竖脊肌密度，CT增强扫描动脉期6例病灶轻度均匀强化，3例未见明确强化，1例中度强化，全部病例均呈渐进性强化，于静脉期或延迟期达强化高峰，最终3例呈轻度强化，3例中度强化，4例明显强化，其中1例最高强化峰值达138 Hu。（3）周围淋巴结：3例病灶周围见小淋巴结，短径小于1 cm，其余7例周围未见明确淋巴结。（4）误诊、漏诊：术前CT误诊7例，其中6例误诊为胃间质瘤（如图1），1例误诊为胃间质瘤/平滑肌瘤；另外，1例将间质瘤作为首要诊断，而神经源性肿瘤列为鉴别诊断，有2例漏诊。漏诊2例病灶位于胃窦-胃体及胃小弯近贲门处，均较小，大小分别为1.1 cm × 1.0 cm、1.2 cm × 0.9 cm。影像资料总结见表1。

表1 本组病例CT资料

图1 一例57 岁GS 患者的CT 图像

2.2 内镜

本组10例病例均行内镜检查，其中7例行无痛胃镜检查，3例行超声内镜检查，均发现黏膜下病灶，4例黏膜可见溃疡，余黏膜光滑，其中1例超声内镜提示病灶源于固有肌层，见不均匀低回声，边界欠清。内镜结果5例性质待定，4例怀疑间质瘤，1例怀疑间质瘤或平滑肌瘤。

2.3 病理

本组病例术后病理均提示为良性GS。大体标本显示：所有肿瘤境界较清晰，无包膜，实性，质地韧，切面灰白或灰黄，未见出血、坏死及囊性变等。苏木精-伊红（HE）染色结果显示：肿瘤位于胃壁固有肌层，瘤细胞呈卵圆形或梭形，呈束状或编织状排列，局部可见栅栏状、旋涡状结构，界限清楚，核小、圆形、居中，核分裂象罕见，周边肌组织间可见淋巴细胞聚集灶，形成袖套样结构，部分淋巴滤泡生发中心萎缩。免疫组织化学染色结果显示：所有病例均表达S-100（+）；CD117、Dog-1、SMA（smooth muscle actin）、Desmin 均为阴性表达；1例CD34（散在+），其余CD34均阴性，Ki-67均小于10%。

3 讨 论

GS多为良性肿瘤，极少发生恶变，生长缓慢，初期可无临床症状及体征，随着肿瘤的长大，可出现腹痛、腹胀等不适症状，部分患者可发生胃溃疡、上消化道出血、黑便等表现，本组患者症状与既往文献报道符合［5］。

CT作为一种快速、方便、高效检查胃部肿瘤的影像学方法，能较好地显示GS病变部位、范围、形态、大小、密度、生长方式、强化方式、强化程度及与周围组织关系等情况，有助于影像科医师清楚观察病灶内部囊变、坏死、出血、钙化，是腹部肿瘤的术前首选检查方法。对于良性GS，完整肿瘤切除为首选治疗方法，无需进行淋巴结清扫；对于恶性GS，在完整肿瘤切除的前提下，对可疑肿大淋巴结进行清扫，放化疗对其效果不佳［8］。本研究发现在10例＜4 cm的GS中，胃体、胃窦及胃体-胃窦交界区均可发生，以发生在胃体居多，与既往文献报道相符［3-4，9-10］。此外，既往多项研究表明GS形态为圆形或类圆形为主，形态规则，与本组90%病例形态为圆形或类圆形相一致［3，11-13］；本研究的所有病例平扫密度均较均匀，较少出现囊变、坏死或钙化等，多数学者认为这主要是因为多数GS在组织学上缺少细胞较为疏松的Antoni B区［14］，其次也可能与本组研究的病灶相对较小有关。GS以腔内外跨壁生长居多，增强扫描动脉期多无强化或轻度均匀强化，本组病例CT增强动脉期6例病灶轻度均匀强化，3例未见明确强化，与既往文献报道一致［12］，Li等［15］研究发现CT增强扫描的动脉期强化程度＜ 15.4 Hu是区分GS与胃肠道间质瘤的重要指标，进一步证明了GS动脉期轻度强化的特征。本研究的10例病灶均呈渐进性均匀强化，与以往多数文献报道相符［1，3，9，11-13，16］，认为该强化特征与病灶内供血血管纤细，对比剂从血管内缓慢渗出到周围血管间隙有关［17］。目前大部分研究者认为，GS的强化峰值位于延迟期，但对于GS的强化程度尚有异议，部分研究认为GS呈轻-中度强化［11-12］，而部分学者则认为中度-明显强化是GS延迟期的特征［14］。本组GS病例有6例为延迟期轻-中度强化及4例明显强化，强化程度不一。这种差异可能与样本量较小有关，另一方面是因为研究对于轻度强化与中度强化、中度强化与明显强化的定义没有达成共识，导致研究结果的不一致，需要在更大样本量的多中心研究中进一步探索。

3.1 误诊漏诊原因分析

GS发病率低，临床少见，影像科医师及内镜医师对其缺乏足够的认识及重视。当接诊胃部黏膜下占位性病变患者时更多地考虑为胃间质瘤、胃平滑肌瘤等胃部常见肿瘤，忽略了GS的可能性。

误诊分析：（1）GS缺乏特异性临床表现和实验室检查指标［18］。GS临床表现多样，大多表现为腹痛、腹胀、黑便、腹部包块等消化道症状，部分病例无任何临床症状，于健康体检时偶然发现。当肿瘤生长到一定程度时，黏膜发生坏死或溃疡，可出现腹痛、消化道出血等临床表现，但其症状与其他胃部肿瘤相似，因而误诊率较高。本研究病例临床表现以腹痛、腹胀为主，与文献报道相似［5］。（2）GS与其他胃间叶组织来源肿瘤在影像学检查及内镜所见较为相似，部分征象有重叠。虽然部分研究认为，周围淋巴结在GS与胃间质瘤鉴别中具有显著意义［19］，如符艳梅等［1］认为淋巴结肿大是GS的一种特殊CT表现，该研究病灶周围出现淋巴结肿大的发生率高达73%（11/15）。而本组10例中仅有3例存在病灶周围小淋巴结，这可能与本组病例均为＜4 cm的GS且样本量较小有关，需要更大的样本量以进一步验证该研究结果。

漏诊分析：（1）GS病灶较小：直径较小的GS，容易被影像诊断医生或内镜检查医生忽略；（2）腹部CT检查前胃肠道准备不足：部分病例腹部CT检查前胃肠道准备不足，胃充盈不佳，导致病灶显示不佳而漏诊，本组病例中径线最小的一例（0.9 cm × 0.6 cm），由于胃腔充盈良好，病灶显示佳而被发现，避免了漏诊；（3）发病部位隐匿：部分GS的位置较隐蔽，容易受邻近组织的遮挡而被忽略，如本组漏诊病例中一例因位于胃体与胃窦交界处，且病灶较小显示欠佳而漏诊；另一例位于胃小弯贲门旁，误以为是贲门正常结构而漏诊，而CT MPR图像多角度观察有利于病灶的发现；（4）影像诊断医生阅片欠全面：影像诊断医生在阅片过程中缺乏细心观察，没有结合其他检查结果，本研究的10例患者CT检查前均行内镜检查，内镜均发现有黏膜下病灶，仍出现了2例漏诊的情况，这值得影像诊断医生的深刻反思。

3.2 鉴别诊断

（1）胃间质瘤：胃间质瘤内部CT平扫密度常不均匀，增强扫描瘤体呈不均匀强化。直径＞5 cm的胃肠道间质瘤多为恶性，形态多不规则，出血、囊变、坏死多见，更倾向于腔外生长；胃间质瘤一般不发生淋巴结转移，可发生肝转移［20］。最近的一项研究认为肿瘤大小指数、增强扫描动脉期CT值、增强扫描静脉期CT值、有无坏死、钙化、黏膜面是否完整及是否均匀强化是鉴别GS和胃间质瘤的影像学独立预测因子，如胃间质瘤更多地表现为肿瘤较大、增强扫描动脉期及静脉期CT值较GS高，常见坏死，钙化少见，黏膜面不完整，强化不均匀［21］。GS绝大多数为良性肿瘤，恶变少见，CT平扫密度较肌肉密度低，出血、坏死、囊变少见。孙骏等［22］近年发现，采用增强CT纹理分析有助于≤5 cm 胃间质瘤和GS的鉴别诊断，其中熵和逆差距的鉴别诊断效能较高。王萍等［23］最新研究认为，延迟期/动脉期CT值（CTV-D/CTV-A）对GS与胃间质瘤具有较好的鉴别效能。

（2）胃平滑肌瘤：胃平滑肌瘤多发于贲门或胃底，易累及贲门食管连接处，而GS好发于胃体；胃平滑肌瘤多向腔内生长，密度较均匀，多与肌肉等密度，囊变少见，且径线相对较小，与本组＜4 cm GS鉴别较困难。若病灶密度较肌肉低，中度或明显强化，多提示为GS；若病灶较肌肉相仿，轻度强化，多提示平滑肌瘤。李少明等［24］的研究认为平滑肌瘤及GS均在延迟期达到CT增强扫描的强化峰值，但GS的强化程度明显高于平滑肌瘤，两者的CT值比较差异具有统计学意义。也有研究认为，以长径≤3.2 cm、静脉期CT值≤63 Hu及长短径比＞1.2为CT诊断要点鉴别胃平滑肌瘤与GS的准确性较高［25］。病理上神经鞘瘤S-100蛋白阳性而Desmin蛋白阴性，平滑肌瘤则反之。另外还需与平滑肌肉瘤鉴别，平滑肌肉瘤病灶见分叶，肿块直径大多＞5 cm，密度均匀或不均匀，其内有囊变或坏死区，增强不均匀强化。

（3）胃癌：胃窦是胃癌的主要好发部位，胃体前后壁发生率相对较低［26］，而GS胃体发病居多。胃癌CT影像主要表现为胃壁局部增厚或肿块，肿块呈菜花状，多见半月征、瘤内坏死等改变，胃黏膜破坏，胃周见淋巴结转移等；进展期胃癌主要为静脉期团块状强化，动脉期线状强化［27］，与胃GS动脉期轻度或无强化、动态增强扫描渐进性较均匀强化不同。此外，胃癌临床上多有呕血、黑便、渐进性消瘦、贫血等症状，病程相对较短，肿瘤指标异常升高，而胃GS多为良性，病程长，实验室检查多无明显异常。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究为回顾性研究，且样本量较小，需进一步纳入更大样本的影像及病理结果对该病进行更深入的研究和验证。（2）由于本研究的样本量小，未使用统计学分析，未来将会在更大样本的研究中采用统计学方法分析验证本研究的结果。（3）本研究使用了不同的 CT 扫描仪进行扫描，未考虑不同CT机型对病灶CT值产生的影响，未来我们将规范研究方法，通过标准化CT值来规范化考察GS的强化情况。

总之，尽管GS的CT表现不具有特异性，病理检查仍为其诊断金标准，但若CT检查发现胃黏膜下肿瘤表现为圆形或类圆形，边缘较规则，较肌肉密度稍低，无囊变、坏死、出血，增强扫描呈渐进性强化，尤其位于胃体部，伴或不伴有周围淋巴结肿大时，需要考虑到GS的可能。此外，患者行影像学检查前的胃肠道准备极为重要，影像诊断工作者应熟悉及掌握GS的CT征象及相关鉴别诊断并仔细全面阅片，减少影像学漏诊或误诊。