单中心血液透析患者矿物质与骨异常调查分析

梁晓,王华敏 （北京怀柔医院 首都医科大学附属北京朝阳医院怀柔医院,北京 101400）

慢性肾脏病矿物质与骨代谢异常（chronic kidney diseasmineral and bone discorder，CKD-MBD）是维持性血液透析患者的常见并发症，它增加了患者的致残率、心血管死亡风险及全因死亡风险，直接影响患者的生活质量及预后。本研究通过对北京怀柔医院血液净化中心维持性血液透析患者的矿物质与骨代谢异常相关临床资料进行调查分析，了解CKD-MBD的患病率及用药情况，旨在提高我院血液净化中心的临床质控水平及综合管理能力，最终达到改善透析患者预后、减少并发症的目的。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为横断面研究，选取2022年4月1日-2022年6月30日在北京怀柔医院血液净化中心进行规律血液透析的169例患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②规律血液透析时间≥3个月；③按时进行化验检查；④自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①近6个月行甲状旁腺切除术或有原发性甲状旁腺功能亢进者；②有骨肿瘤或处于恶性肿瘤晚期者；③存在严重血液系统疾病如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等；④有精神障碍、老年痴呆等不能有效沟通者。本研究获得北京怀柔医院伦理委员会批准[京怀伦科字（2022）第（002）-01号]，所有参与调查的患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 收集患者性别、年龄、身高、体重、原发病诊断、首次透析时间、血管通路、透析频率、透析方式、医保类型、钙磷用药信息等临床资料。

1.2.2 实验室检查 所有入组患者于2022年第二季度在透析日进行抽血，检测血红蛋白、透前尿素氮、血肌酐、血糖、血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、白蛋白、甘油三酯、总胆固醇以及同日透后尿素氮等指标。当血清白蛋白＜40g/l时，血清钙用下列公式进行校正：校正血清钙（mmol/l）=血清总钙+0.02×（40-血清白蛋白）。参照2019版中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南[1]及《血液净化标准操作规程》（2021版）[2]，各目标值水平设定为：血钙2.1-2.5mmol/l，血磷1.13-1.78mmol/l，iPTH150-600pg/ml。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料用表示；非正态分布的计量资料用M（P25,P75）表示；对定量资料的差异性比较采用t检验或秩和检验；定性资料的描述用百分比表示；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况 169例维持性血液透析患者中男性患者86例，女性患者83例，平均年龄（58.89±12.43）岁，原发病情况：慢性肾小球肾炎68例，糖尿病肾病67例，高血压肾损害10例，多囊肾9例，其他病因15例；透析龄中位数4年；透析频率方面：每周透析3次的患者占比91.1%，每周透析2次的患者占比7.1%，每周透析1次的患者占比1.8%。血管通路方面：应用自体动静脉内瘘的患者占比92.3%，带隧道带涤纶套管的颈内静脉导管占比6.5%，移植物动静脉内瘘占比1.2%；透析方式方面：单纯血液透析（Hemodialysis，HD）患者占比50.9%，联合血液透析滤过（Hemodiafiltration，HDF）或血液灌流（Hemoperfusion，HP）患者占比49.1%；医疗保险方面：职工医保患者占比51.5%，城乡居民医保患者占比43.8%，外地医保患者占比4.7%；实验室指标方面：患者平均血磷水平为（1.96±0.52）mmol/l，血钙水平为（2.33±0.26）mmol/l，甲状旁腺激素中位数245.18pg/ml。详见表1。

表1 患者基线数据资料

2.2 患者钙磷指标分布 本中心MHD患者血钙、血磷、iPTH的达标率分别为60.4%、35.5%、58.6%。高钙血症患病率为24.3%，高磷血症患病率为61.5%，高iPTH血症患病率为11.8%。血钙、血磷、iPTH同时达标的患者比例仅为14.2%，存在钙、磷代谢异常、iPTH一项或两项或三项指标均异常，可诊断为CKD-MBD的患者共计145例（占85.8%）。详见表2。

表2 患者血钙、血磷及iPTH分布及达标状况

2.3 患者用药情况 本中心MHD患者应用含钙磷结合剂的比例为54.4%，非含钙磷结合剂（司维拉姆或碳酸镧）的比例为14.8%，应用口服活性维生素D的患者比例为53.3%，应用拟钙剂的患者比例为4.7%。详见表3。调查同时发现本中心104例高磷血症患者中有34例（占比32.7%）的高磷血症患者未应用任何降磷药物；40例高钙血症患者中有16例患者（占比40%）仍在应用含钙磷结合剂，仅5例患者应用拟钙剂（占比12.5%）；20例高iPTH血症患者中有1例（占比5%）未进行任何治疗。

表3 患者用药情况统计

3 讨论

慢性肾脏病矿物质与骨代谢异常包括血清生化异常、骨骼异常、血管中膜钙化和软组织钙化，是一组复杂的病理和生理异常，严重影响透析患者的生存质量及预后。本研究重点调查维持性血液透析患者CKD-MBD相关生化指标达标率及用药情况，为本中心做好CKD-MBD的合理管控、减少相关并发症提供重要数据基础。

中国透析预后与实践模式研究5（dialysis outcome and practice patternstudy，DOPPS5）[3]显示国内透析患者血清钙、磷和iPTH的达标率分别为62%、39%、52%，本中心MHD患者校正血钙、血磷、iPTH的达标率分别60.4%、35.5%、58.6%，各指标达标率与中国DOPPS5相关指标达标水平相近。本中心CKD-MBD的患病率为85.8%，钙、磷、iPTH均达标的比例仅为14.2%，国外一项队列研究[4]显示，与钙、磷、iPTH综合达标者相比，三项指标均不达标的人群死亡风险可增加51%，2项不达标的人群死亡风险可增加35%-39%，1项不达标的人群死亡风险将增加15%-21%。本中心CKD-MBD的管控任务相当严峻，我们应力求提高MBD生化指标的综合达标率，降低透析人群的相关并发症及死亡风险。

在CKD-MBD的管控中，血磷的管理至关重要，高磷血症是CKD-MBD的启动因素，可加速患者心血管钙化，是透析患者心血管事件和死亡的独立危险因素[5]。2017年KDIGO指南[6]及2019年中国CKD-MBD指南[1]均推荐“3D”原则的降磷治疗方案，包括饮食控制（Diet）、合理应用磷结合剂药物（Drug）及充分透析（Dialysis），合理控制血磷水平有助于维持血清钙磷之间的正常稳态。中国DOPPS5[3]研究及Kong[7]等人的研究显示国内高磷血症的患病率分别为55%及55.6%，本调查显示我中心高磷血症的患病率高达61.5%，提示透析中心在高磷血症管理方面存在明显不足，主要原因考虑可能与以下因素有关：①本中心医护人员对患者高磷饮食及用药宣教不够，患者的饮食、用药依从性欠佳；②本中心50.9%的患者仅做普通血液透析治疗，透析方式单一，透析充分性欠佳；③本中心32.7%的高磷血症患者未应用任何降磷药物。今后的工作中，应针对高磷血症管理中的薄弱环节制定切实可行的饮食、用药管理及监测方案，提高血磷的达标率。

血钙水平紊乱与MHD患者预后密切相关，DOPPS5I-III期的数据显示当血钙在2.15-2.5mmol/l时，患者死亡风险最低，血清钙＞2.5mmol/l时，患者全因和心血管死亡风险最高[8]。本中心高钙血症患者占比24.3%，其中40%（16/40）的高钙血症患者仍在应用含钙磷结合剂，在高钙血症患者中拟钙剂的应用比例仅为12.5%（5/40），这提示我们在MHD患者血钙用药管理方面存在明显不足。此外，本中心仅有一种透析液（钙离子浓度为1.5mmol/l），我们应当遵从2017年KDIGO指南[6]推荐，合理应用含钙磷结合剂，并增加含钙透析液的种类，透析液钙离子浓度的选择应尽可能个体化，对于高钙血症的患者建议使用钙浓度为1.25mmol/l的透析液，同时合并高磷血症的患者避免应用含钙磷结合剂，重视药物的合理应用。

2019年中国CKD-MBD指南指出针对血液透析患者，对血清钙、磷管理的同时，应重视对继发性甲状旁腺功能亢进的控制，并建议CKD G5D期患者的iPTH水平维持在正常值上限的2-9倍[1]。本中心甲状旁腺激素的达标率为58.6%，高iPTH血症患者占比11.8%，低iPTH血症患者占比29.6%。众所周知，活性维生素D及其类似物、拟钙剂是目前治疗继发性甲状旁腺功能亢进的常用药物，国内一项多中心研究[9]显示，国内30.5%（83/272）的中心口服骨化三醇的使用率大于60%，55.9%（152/272）的研究中心拟钙剂的使用率低于10%。本中心患者应用口服活性维生素D的比例为53.3%，应用拟钙剂的比例仅为4.7%，且在高iPTH血症患者中有5%的患者未进行任何治疗，这提示我们在MBD的用药治疗方面需要进一步加强，在符合适应证的MHD人群中提高活性维生素D及拟钙剂的使用率。

总之，本中心CKD-MBD的患病率较高，血钙、血磷及iPTH的达标率均有待进一步提高，药物的合理应用方面尤其需要加强管控。由于本研究为横断面研究，仅反映此时间段患者的指标水平，不能体现各指标的动态变化趋势，因此，在今后的临床工作中，应动态监测各项指标的变化，将血钙、血磷及甲状旁腺激素的管理放在同等重要的位置，根据各指标水平的变化制定个体化治疗方案，同时加强患者的饮食及用药知识宣教，提高患者的依从性，最终达到减少并发症、提高患者生活质量及生存率的目标。