痛性Saupe III 型二分髌骨空心钉固定与切除的比较△

林三福，巫海鹏，王文怀，陈守勃，郑煜晖

（福建医科大学附属第二医院骨科，福建泉州 362000）

在髌骨发育过程中，通常3～5 岁时形成一个初级骨化中心，受某些因素影响，约有2%～5%出现分化异常［1，2］，产生多个副骨化中心，主副骨化中心未融合，将导致二分髌骨、三分髌骨、多分髌骨形成。临床上二分髌骨较常见。1921 年Saupe 首次对二分髌骨进行分型，SaupeI 型（约5%），副骨化中心位于髌骨下极；SaupeII 型（约20%），副骨化中心位于髌骨外缘；SaupeIII 型（约75%），副骨化中心位于髌骨外上象限（图1）；其中，SaupeIII 型二分髌骨比例最多［1］。患者常无症状。有症状的多发生在青春期男性、年轻运动员或军人，过量运动或创伤暴力导致主副髌骨分离诱发膝前外侧痛［3，4］。对这些患者先采取保守治疗，包括理疗、限制活动等，保守治疗3 个月无效后考虑手术［5］。关于手术方式，有学者报道关节镜下副髌骨摘除、外侧支持带松解、开放髌骨摘除、副髌骨钢丝固定等［6～9］，并取得一定疗效，但是目前最优化的术式尚无定论［4］。随着微创技术的应用，关节镜技术在二分髌骨应用方面展示出优越性［10］，镜下可直视摘除副髌骨，同时观察并治疗可能存在的滑膜炎、滑膜皱襞综合征、半月板撕裂等；但也存在术野欠佳、额外切口、力线改变、髌骨不稳等问题。亦有学者通过对副髌骨进行内固定获得较好的关节功能［5］。切开内固定，能否解决关节痛，让主副髌骨顺利愈合并早日重返运动场，提高生活质量，仍需进一步研究。笔者近年来采取两种不同的主流手术方式（副髌骨固定及镜下副髌骨切除）治疗19 例二分髌骨患者，取得一定疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄18～70 岁；（2）Saupe 分类法［1］为III 型的二分髌骨；（3）就诊前患膝活动正常；（4）所有患者入院前已行3 个月保守治疗。

排除标准：（1）术前合并血管神经损伤；（2）既往同侧下肢手术史；（3）无法随访患者；（4）合并其他疾病无法耐受手术者；（5）局部或全身感染。

1.2 一般资料

回顾性分析2008 年1 月—2020 年1 月因膝关节痛就诊本院患者的临床资料，其中19 例符合纳入标准，纳入本研究，患者均行X 线及磁共振确诊为二分髌骨，均为单侧病例。根据医患沟通结果，将患者分为两组，其中空心钉内固定10 例（固定组），关节镜下副髌骨摘除9 例（切除组）。两组术前一般资料见表1。两组患者年龄、性别、BMI、病程、侧别等一般资料的差异均无统计学意义。本研究由院部伦理委员会核准，所有患者和家属术前均签署手术知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料比较Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.3 手术方法

固定组：患者平卧位，全麻后，上止血带。消毒铺巾后取患膝髌旁外上纵直切口，长度为3.5～4.0 cm，逐层切开，切口上下端游离皮瓣，探及髌骨外上方的副髌骨，主副髌骨间见假性关节，间隙内充填纤维性软骨（图1a），清理软骨组织，4 mm 磨钻彻底去除主副髌骨间的纤维软骨组织，暴露两侧骨质（图1b），冲洗后将副髌骨复位于主髌骨，检查两侧骨质对合良好，根据副髌骨的大小，选择不同型号的导针（Synthes 公司0.8 mm、1.0 mm、1.6 mm、2.0 mm 等规格），从外上到内下予相对应的空心拉力钉斜行固定主副髌骨（图1c），C 形臂X 线机透视见主副髌骨间复位满意，固定位置好（图1d）。冲洗止血，逐层关闭切口。

切除组：患者平卧位，全麻后，上止血带。建立膝高位前内、前外侧入口，置入70°关节镜和器械（图2a），重点检查髌骨外上象限，探钩检查外上髌骨关节面，探及柔软疏松关节面。结合术前MRI 探及副髌骨，前内口作为操作通道插入刨刀、射频刀及磨头，游离副髌骨上方的股外侧肌，射频刀切断主副髌骨间的软组织，松解摘除副髌骨（图2b～2d），刨刀清除残存碎屑。在膝关节的外上方建一辅助切口以更好地切除副髌骨。副髌骨切除后，放松止血带以射频刀行镜下止血，减少术后粘连。

图2 患者，女，24 岁，右侧疼痛性二分髌骨，行关节镜下副髌骨摘除手术。2a: 高位前内及前外侧入路观察膝关节内情况，在外上象限建立辅助入路；2b: 刨刀清除软骨组织，切除假关节面；2c: 小骨刀撬拨副髌骨；2d: 携物钳抓取副髌骨。Figure 2.A 24-year-old female underwent arthroscopic resection of the accessory patella for the right painful bipartite patella. 2a:High anteromedial and anterolateral portals were used to observe and manipulate,and then an accessary portal established on the superolateral quadrant. 2b: A shaver was used to remove the cartilage tissue and excises the pseudoarticular surface. 2c: A small bone knife was applied to pry out the accessory patella.2d:A forceps was used to grab the accessory patella.

1.4 评价指标

记录两组围手术期资料。采用完全负重活动时间、VAS 评分、膝关节Kujala、Hungerford 功能评分、膝伸-屈活动度（range of motion,ROM）及术后3个月返回运动场的比例评价临床效果。行影像学检查，记录髌股关节膝关节退变Kellgren-Lawrence（K-L）影像评级、Insall 指数、髌骨愈合情况。

1.5 统计学方法

运用SPSS 22.0 统计学软件处理数据。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；资料呈非正态分布时，采用非参数统计。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期资料

两组患者均顺利完成手术，术中无神经血管、损伤等严重并发症。两组围手术期资料见表2。固定组切口长度的显著大于切除组（P＜0.05），但前者术后5 d VAS 评分、下地行走时间均显著优于后者（P＜0.05），两组切口愈合情况及住院时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。早期并发症方面，固定组有1例患者出现浅表伤口感染，经伤口换药后愈合良好；切除组无伤口感染，但术后5 d 下肢血管彩超复查有1 例出现小腿肌间静脉血栓，予利伐沙班片（拜瑞妥）15 mg 口服，2 次/d，连续服用3 周；第4 周，利伐沙班片（拜瑞妥）20 mg 口服，1 次/d；经过1个月抗凝治疗，复查血管彩超，小腿肌间血栓消失，D 二聚体在正常范围。

表2 两组患者围手术期资料比较Table 2 Comparison of periperative data between the two groups

2.2 随访结果

所有患者均获随访33～41 个月，平均（36.1±2.5）个月。固定组恢复完全负重活动时间显著早于切除组（P＜0.001），前者3 个月重返运动率显著高于后者（P＜0.05）。两组随访结果见表3，随时间推移，两组VAS评分显著减少（P＜0.05），膝关节Kujala 评分、Hungerford 评分、膝伸-屈ROM 均显著增加（P＜0.05）。术前两组间上述指标的差异均无统计学意义（P＞0.05），术后6 个月和12 个月，固定组VAS、Kujala、Hungerford评分均显著优于切除组（P＜0.05）。术后6 个月两组膝伸-屈ROM 的差异无统计学意义，但末次随访时，固定组显著优于切除组（P＜0.05）。术后3 个月切除组有1 例出现膝关节粘连，功能伸屈受限，经镇痛、手法锻炼结合理疗等康复措施，关节功能恢复良好。

表3 两组患者随访资料比较Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups

2.3 影像评估

所有空心钉固定组的病例均经X 线及CT 复查分析，主副髌骨骨性愈合，无出现螺钉移位、断裂、主副髌骨不愈合等情况。影像评估资料见表4，随时间推移，两组Kellgren-Lawrence（K-L）髌股关节评级和Insall 指数均无显著变化，相应时间点，两组间K-L 评级和Insall 指数的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组患者影像检查资料比较Table 4 Comparison of imaging data between the two groups

3 讨 论

二分髌骨常无症状，但文献表明约1%～2%的病例可表现膝前痛［11，12］。膝痛原因可能是由于髌腱和股四头肌对髌骨和副髌骨产生不断牵拉，主副髌骨软骨面持续牵拉摩擦［13～15］，引起局部炎症，行MRI检查常可见局部骨髓水肿［16，17］。大部分患者经保守治疗后症状明显改善，但是保守治疗也可导致股四头肌萎缩等并发症［18］。少数患者经过3 个月以上保守治疗后症状无缓解，仍需手术［19］。

本研究中所有病例1 年内均有膝前外伤史，均单侧发病，MRI 扫描显示髌骨软骨关节面破坏。说明保守治疗无效的患者症状可能和之前的外伤有关。目前二分髌骨最佳治疗选择仍存争议［19～21］。相比开放手术切除，镜下副髌骨摘除切口小、创伤小［10，22］，可同时处理可能存在的滑膜增生、半月板破裂、滑膜皱襞综合征等问题；另外可观察髌骨与滑车活动轨迹，必要时行外侧支持带松解［23］。然而镜下切除也存在诸如多个切口、术野暴露欠佳、医源性髌骨不稳等问题；直接内固定应用广泛，通过副髌骨固定获得较好的关节功能［24］。目前关于这两种术式的对比研究报道较少。笔者结合近年来的病例对两种术式进行比较，发现二者在随访期间均能取得较好的功能评分，关节膝关节退变Kellgren-Lawrence（K-L）影像评级无明显差异；但疗效存在一定区别，随时间延长，固定组的VAS 评分显著低于切除组；膝关节功能评分及活动度优于切除组。

副髌骨摘除组手术时间较固定组短，可能是切除组省去内固定放置和透视、伤口缝合的时间。固定组术后膝关节功能评分相对较高，与切除组比较差异有统计学意义（P＜0.05），可能原因：（1）固定组在主副髌骨愈合后保留并恢复原有的生物力学性能［25］；（2）副髌骨的保留有利于维持髌股关节完整性，保留了髌股关节的吻合度，减少髌股关节运动轨迹不良及髌股关节关节炎的发生；（3）在固定组中，所有空心钉至少穿透副髌骨的双层皮质以及主髌骨的一层皮质，沿副髌骨最长轴固定，坚强的内固定为患者髌骨的骨性愈合奠定良好基础，使膝关节功能得到满意的康复。这可能是获得优良结果的生物力学方面的解剖支持；（4）固定组无需长时间制动即可早期下地，并不影响主副髌骨间的愈合，然而样本量少，是否会出现主副髌骨不愈合、螺钉松动断裂等并发症，将有待大样本多中心的研究来证实。未来作者将继续积累病例及多中心协同研究，并进行更长时间随访，进一步对比两种术式的疗效；或者是两者的结合即先行镜下探查，处理可能伴发的其他问题诸如半月板损伤、滑膜皱襞综合征等，再行主副髌骨的内固定手术，可能会取得令人满意的效果。此外，受副髌骨体积大小的影响，相对于复位内固定手术，镜下摘除副髌骨后产生的股四头肌生物力学方向变化；并可能由此导致关节疼痛方面的相关问题，值得作深入探索。

综上所述，空心钉内固定副髌骨是治疗二分髌骨的有效方式，近期恢复快，能较好恢复膝关节功能，明显提高患者返回运动场所比率，改善生活质量，值得推广应用。