“脑心同治”理论和临床应用进展

张志强 郑利群 白伟杰 孙春梅

心脑血管疾病占据我国居民死亡原因的首位, 缺血性脑卒中患者中发生心肌缺血改变者占65%［1］。2019 年6 月24 日国务院印发《国务院关于实施健康中国行动的意见》, 明确实施心脑血管疾病防治行动,充分说明党和政府高度重视心脑血管疾病的防控工作。动脉粥样硬化是心脑血管疾病发病的基础［2］, 与脑心血管狭窄疾病的发生具有相关性, 两者常合并发生［3］。两者在治疗上有许多相似之处, 比如抗血小板聚集、抗凝、溶栓、降脂、血管内介入治疗等, 因此, 从现代医学的角度来说存在“脑心同治”的理论基础。中医理论体系的基本特点是整体观念和辨证论治。中医将动脉粥样硬化的发病机制归结为气、血、津液紊乱,脏腑功能失调而形成痰证、瘀证等［4］。中医学对心脑血管疾病的诊治积累了丰富的经验, 疗效确切［5,6］。

中医认为人体是一个以心为主宰, 五脏为中心的有机整体；人和自然环境是一个整体。中医的整体观念涉及中医生理、病理、诊法、辨证、养生与防治的各个方面, 贯穿于中医思维的始终［7］。辨证论治是中医诊断和治疗疾病的主要手段之一, 在同一种疾病中,由于在疾病发展的不同阶段, 证候不同, 治法也就不同, 这种情况称为“同病异治”。有时在不同的疾病中却会出现相同或相似的证候, 证候相同治疗也就相同,因而出现不同疾病采用相同治法的情况, 这种情况称为“异病同治”。“异病同治”作为一种特殊形式的辨证论治, 是辨证论治的精髓［8］。“脑心同治”理论是对中医学整体观念、辨证论治理论的思维创新, 体现了对祖国医学的守正创新。现将其研究进展报告如下。

1 中医关于“脑心同治”理论

1.1 脑、心均与神有关 中医认为神是由精气化生的,是精气与一切生命活动的主宰者。《灵枢·本神》：“故生之来谓之精, 两精相搏谓之神”。袁黄《养生三要·存神》：“聚精在于养气, 养气在于存神。神之于气, 犹母之于子也。故神凝则气聚, 神散则气消。若宝惜精气而不知存神, 是茹其华而忘其根矣。”

中医认为, 脑为齐恒之府之一, 是精髓汇聚之处,元神所居之府, 是生命要害之所在。如《素问·脉要精微论》云：“头者精明之府。”明·李时珍《本草纲目·辛夷·发明》云：“脑为元神之府。”

中医认为心主藏神。心中有神, 所以心才能主宰人体的一切生理活动和心理活动。古代医家有很多这方面的记载, 比如《素问·灵兰秘典论》：“心者, 君主之官, 神明出焉。”张介宾在《类经·脏象类》说：“心为一身之君主, ……脏腑百骸, 惟所是命, 聪明智慧,莫不由之, 故曰神明出焉。”王冰注：“任治于物, 故为君主之官。”《灵枢·邪客》：“心者, 五脏六腑之大主也,精神之所舍也。”张介宾《类经·疾病类·情志九气》云：“情志之伤, 虽五脏各有所属, 然求其所由, 则无不从心而发。……心为五脏六腑之大主, 而总统魂魄, 并该意志。”清·费伯雄《医醇賸义》：“然七情之伤, 虽分五脏而必归本于心。”

明代医学家李梃在《医学入门·脏腑》云：“有血肉之心, 形如未开莲花, 居肺下肝上是也。有神明之心, 神者, 气血所化, 生之本也, 万物由之盛长, 不着色象, 谓有何有, 谓无复存, 主宰万事万物, 虚灵不昧者是也。”从现代解剖学和生理学的角度看, “血肉之心”似指胸中的心脏, 而“神明之心”的功能与脑的功能相似。

清代名医何廉臣认为：“盖以脑为元神之府, 心为藏神之脏”。张锡纯提出：“人之神明, 原在心与脑两处,神明之功用, 原心与脑相辅相成”, “脑中为元神, 心中为识神”, “元神在脑, 识神在心, 心脑息息相通。”

1.2 脑、心均与血有关 血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一, 脉是血液运行的管道, 又称“血府”。中医认为心主血脉。“心主身之血脉”(《素问·痿论》)。“血乃中焦之汁, 流溢于中以为精, 奉心化赤而为血”(《侣山堂类辨》)。“奉心化赤而为血”是说心也参与血液的生成。“血为心火之化, 以其为心火所成……故经谓心生血, 又云血属于心”(《医碥·血》)。《素问·阴阳应象大论》和《素问·五运行大论》中均提出“心生血”之说。

血是神志活动的主要物质基础, 血液供给正常, 神志活动正常。“血者, 神气也”(《灵枢·营卫生会》)。“血脉和利, 精神乃居”。(《灵枢·平人绝谷》)。

“脑为髓之海”、“髓海有余, 则轻劲多力, 自过其度；髓海不足, 则脑转耳鸣, 胫酸眩冒, 目无所见, 懈怠安卧”(《灵枢·海论》)。“故诸髓皆属于脑, 而脑为髓之海”(《类经》卷九注)。精生髓, 髓充于骨髓而化血, “血为气之母”, 气可化精, 精可化气, 精气互化；精气生神, 精气养神, 神则统驭精与气。

现代医学认为, 脑组织本身几乎没有供能物质储备, 需要完全依靠心脏输送血液来维持正常的生理功能［9］。

1.3 脑、心在经络上的联系 人体的经络系统是由经脉、络脉、经筋、皮部和脏腑等五个部分组成的。如《灵枢·海论》云：“内属于府藏, 外络于支节”。“十二经脉,三百六十五络, 其气血皆上于面而走空窍”(《灵枢·邪气脏腑病形篇》)。手少阴心经及其相表里的手太阳小肠经在经络循行上与脑有密切的联系。如手少阴心经脉“上挟咽, 系目系”。手少阴心络脉“循经入于心中,系舌本, 属目系”。手少阴心经别“出于面, 合目内眦”。手太阳小肠经脉“上颊, 至目锐眦；抵鼻, 至目内眦”。手太阳小肠经筋“下结于颔, 上属目外眦”。

由此可见, 脑、心通过人体的经络系统与五脏六腑、四肢百骸、五官九窍等紧密联系成一个整体, 气、血、津、液通过经络输布于脑心。

2 “脑心同治”理论的临床运用

“脑心同治”理论扩大了疾病治疗的模式, 不仅在临床上用于心脑血管疾病的治疗, 而且在其他疾病和治疗方法上都有应用。

袁春云等［10］从“脑心同治”理论辨证治疗大面积脑梗死合并冠心病患者, 并结合西医治疗, 取得良好临床疗效。“心脑同治”针刺法结合认知康复较单纯认知康复能够更有效地提高脑梗死恢复期患者的认知功能［11］。从中医整体观角度分析, 参附汤除治疗心阳气衰微之证外, 对于因阳气不足导致的缺血性脑损伤也同样具有治疗作用, 具有“心脑同治”的作用［12］。采用“脑心同治”理论对老年高血压患者进行辨证治疗, 可起到平稳血压和保护靶器官的作用［13］。有学者认为, “脑心同治”学说认为, “胸痹心痛”与“郁病”二者之间的共同病机是气滞血癖, 提出从“脑心同治”途径探索冠心病与抑郁症共病的病理病机和治疗策略［14］。“脑心同治”还运用于推拿治疗, 有学者认为,推拿治疗时从“心脑同治, 腹背双调”角度出发探析焦虑症的推拿选穴思路, 以脏腑、经络等理论为依据,达到心脑同治、腹背双调的效果, 有助于较好地缓解焦虑症的各种症状［15］。万蝉俊等［16］采用“脑心同治”法治疗心虚胆怯型失眠患者, 对照组采用艾司唑仑片治疗, 治疗组采用十味温胆汤治疗, 治疗组临床有效率明显高于对照组(P<0.05)；可以明显改善患者的睡眠和生活质量。运用“脑心同治”思想, 采用针刺联合利培酮药物治疗能有效改善男性精神分裂症患者的相关临床症状［17］。

3 “脑心同治”理论的基础研究进展

积极探索“脑心同治”理论的机制, 对于促进其临床应用有很大的指导作用。刘雪梅等［18］研究发现,苦碟子注射液通过降低交感神经紧张性、调节血管活性物质失衡等对急性脑缺血诱发心肌损伤——“脑心同病”中脑、心损伤发挥保护作用, 此效应机制即“脑心同治”, 佐证了急性脑缺血诱发心肌损伤脑心同病病络机制, 也说明了脑心同病可以“脑心同治”, 从而达到脑心同愈的效果。α- 辅肌动蛋白(α-actinin)表达的降低可能参与了脑缺血大鼠血脑屏障通透性的改变,“脑心同治”方可以上调脑缺血模型(MCAO)大鼠脑及心肌组织α-actinin 蛋白的表达, 推测α-actinin 蛋白很可能是心脑血管疾病的病理基础及“脑心同治”应用研究方面的潜在靶点［19］。脑缺血对心脏的相关功能有一定影响, Toll 样受体信号通路是脑心通“脑心同治”的作用途径之一［20］。有研究发现, 心肌缺血对心和脑都有一定程度的损伤, 给药后损伤得到缓解, 免疫印迹(WB) 验证差异蛋白肿瘤细胞转移抑制蛋白抗体(SCAI)蛋白和线粒体NADH 脱氢酶(泛醌)铁硫蛋白4 在心肌和海马组织中的表达情况与蛋白质组学数据基本一致, 可以作为脑心通方对心肌缺血状态下“脑心同治”的靶点蛋白［21］。银杏叶提取物及其活性成分可针对不同靶标或同一靶标来防治心脑血管疾病［22］。相关研究提示, 瓜蒌薤白半夏汤“脑心同治”的分子机制可能通过干预炎症相关通路, 发挥抗炎、抗动脉粥样硬化作用［23］。丹红注射液可显著提高氧化损伤后心肌细胞与神经细胞的存活率, 其保护机制与提高 GSK3β 蛋白磷酸化水平有关, 且丹参与红花配伍具有协同效应［24］。

4 小结

“脑心同治”理论是中医整体观念和辨证论治学术思想的创新和运用, 是中医基础理论与现代医学理论实践结合发展而来的, 扩大了异病同治的内涵, 丰富了中医证治的相关内容, 对心、脑血管疾病的诊治具有重要的指导意义, 基于“脑心同治”理论的中药复方在心脑血管病中的应用十分广泛, 在诊治其他疾病,甚至在针灸、推拿等方面均可借鉴这种诊治疾病的思路, 但其潜在的机制尚未得到全面的阐释, 值得进一步研究。