痛风与假性痛风，你了解多少

■周隽（上海交通大学医学院附属第六人民医院）

痛风是一种非常古老的疾病，已有几千年的历史。科学家在几千年前的埃及木乃伊上就曾检测到尿酸性肾结石。历史上相当多的社会名流及帝王将相患有此病，如牛顿、本杰明·富兰克林等，故痛风又称为“帝皇病”“富贵病”。它是嘌呤代谢的最终产物——尿酸产生过多或者排泄过少，导致血和尿中尿酸增加，在关节内沉积，进而引发关节的炎性反应，也就是痛风性关节炎。如果排泄过程中，尿酸盐沉积在肾小管内，就容易形成肾结石，甚至导致肾小球肾炎。随着生活水平的提高，我国痛风的患病率呈逐年上升趋势（目前患病率为1%～3%），且越来越多的年轻人也被这种疾病困扰。

痛风

痛风为什么这么痛

痛风发作的时候特别疼，很多人形容为钻心的痛，生无可恋的痛。这是为什么呢？实际上痛风发作时，体内血尿酸处于较高水平，当超出一定水平时，尿酸浓度逐渐趋向饱和，开始有细小的晶体也就是尿酸盐结晶析出。这些结晶沉积在关节腔内，作为外来的异物会引起周围正常组织的排异反应，导致炎症。痛风性关节炎好发于手脚腕踝肘膝等活动关节部位，尤其是脚的大拇指关节。一旦痛风急性发作，这些病变关节在短时间内迅速肿胀，皮肤变红，剧痛，并且活动受限。

约15%的晚期痛风患者，皮下会出现尿酸盐形成的结节，又称为痛风石。痛风石不会自行消退，能一直存积在关节周围和软组织内，导致病变关节的持续性炎症。严重时甚至导致关节破坏畸形、肿块压迫周围神经等，患者行动障碍，偶尔会出现慢性皮肤溃疡。

痛风不全是吃出来的

痛风发作的原因是尿酸的“波动”，即尿酸忽高忽低。大家都知道，吃多了肉类、海鲜和啤酒等含高嘌呤的食物，痛风很容易发作。除此以外，目前的研究已经证实，酒精和高果糖的摄入与痛风的发病密切相关，尤其是高果糖饮料的危害，甚至超过酒精。当然肥胖、喝水少等也都是不利于尿酸控制的因素。

这些不合理饮食导致的痛风，改善生活方式后，发作次数能大大减少，甚至不再发作。但也有一些患者，严格控制饮食后仍不能避免痛风发作，说明高尿酸血症与痛风的发生不完全是因为饮食问题。

实际上，约10%的痛风是由其它疾病导致的嘌呤增多或者排泄减少导致的，比如牛皮癣、骨髓增生性疾病、慢性肾功能衰竭等，这些疾病也会导致尿酸盐的沉积。还有极少部分人存在XPRT1 基因突变，导致遗传性尿酸分泌过多，形成严重的高尿酸血症。

痛风治疗及饮食管理的新认识

痛风发作后的治疗目标是快速缓解疼痛和恢复功能，如果痛风患者的高尿酸血症长期得不到治疗，发作频率增加，更多的关节被感染，痛风石（晶体的结节状肿块）沉积在关节和软组织中，导致不可挽回的侵蚀性损伤和残疾。

目前推荐的治疗方法包括秋水仙碱、非甾体抗炎药（NSAID）、糖皮质激素以及降尿酸疗法（ULT）等。尿酸降低治疗指抑制血清尿酸（SUA）和溶解沉积的晶体、痛风石，早期有效使用可以治愈痛风。在治疗中需要保持尿酸盐水平的平稳降低，如果降低过快，尿酸水平波动大，有可能导致痛风发作。

关于尿酸的饮食管理，传统的观念是需采用低嘌呤饮食管理方法。然而研究发现，现实中多数患者难以严格按照食谱坚持低嘌呤饮食。此外，还有一部分患者实行饮食干预后尿酸水平的变化可能还不如遗传变异带来的影响，并不能很好地控制痛风的发生发展。而且低嘌呤饮食还存在两个致命缺陷：一是长期以吃蔬果为主，容易引起营养不良，引发其他合并症；二是由于吃的肉类减少，为了保持能量供给，势必会增加碳水化合物的摄入，而碳水化合物供能比例过高，容易引起胰岛素抵抗，减少尿酸排泄，反而导致血尿酸升高。

2022 年6 月英国国家健康与护理卓越研究所（NICE）《痛风：诊断和管理》提出：没有足够的证据表明任何特定的饮食可以降低血清尿酸盐水平，建议患者遵循健康、均衡的饮食。故目前以日常保健为目的的建议是，迈开腿，多喝水，保证新鲜蔬菜水果的比例。尤其要指出的是，多喝水指多喝白开水，浓茶水（含有茶碱）、果汁饮料（含有果糖）、浓汤或高汤（含高嘌呤）以及酒仍是饮食上需要忌用的。

假性痛风

假性痛风是什么

多数人都知道痛风，很少有人知道还有一种疾病叫假性痛风。假性痛风急性发作时发病突然，进展迅速，疼痛剧烈伴有关节僵硬和肿胀，体温升高，症状和痛风的X 线表现很像。并且它也属于结晶沉积病，只不过不是尿酸盐结晶沉积，而是焦磷酸钙结晶沉积，故称为假性痛风，其学名叫焦磷酸钙结晶沉积病（CPPD）。所以，痛风和假性痛风两者虽然临床表现类似，但病因、病变进展、治疗方法皆不同。

虽然引起焦磷酸钙沉积的原因尚不清楚，但研究发现，大多数焦磷酸钙结晶沉积与退行性骨关节炎或其它代谢问题相关，其引起的假性痛风与甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能减退、血色素沉着病、低镁血症和高钙血症相关。更常见于老年人，且随着年龄增长，结晶沉积的概率也在增加，50 岁以下的人则很少发病。最常见的发病部位是膝关节，研究发现，因退行性骨关节炎行膝关节置换的人群中，25%的人有病变处膝关节的焦磷酸钙结晶沉积。所以实际上它可能比痛风更为常见。

假性痛风没有血清尿酸的升高表现，慢性期时多数表现为慢性疼痛，早晨起床时关节僵硬等骨关节炎的现象。

假性痛风是肿瘤吗

门诊会诊时曾遇见一位阿姨，年近60 岁，平时上楼梯有腿疼、费力感，最近发现近耳侧的颞颌关节有肿块伴有咀嚼无力，影像学发现颞颌关节处有一个占位性病变，怀疑为中间型或低度恶性肿瘤。阿姨吓坏了，赶紧去医院做了手术并将肿块拿来会诊。实际上，在显微镜下观察发现，这个肿块是焦磷酸钙结晶沉积在关节腔内形成的，是病变伴大量软骨增生形成的肿块。摸上去和片子里看上去都非常像肿瘤，但并不是肿瘤，更不是恶性肿瘤。实际上，阿姨腿疼很可能也是焦磷酸钙结晶沉积在关节腔内导致的，只是该处沉积的结晶没有形成明显的肿块。

焦磷酸钙结晶容易沉积在关节滑膜、韧带、肌腱及关节腔内的半月板等处，呈白色颗粒状，且X 线不能穿透它。它可以破坏关节滑膜，导致显著的炎症，也可以促使软骨的化生，甚至形成巨大瘤样肿块沉积在关节或关节旁组织中，易误诊为恶性肿瘤。有研究表明，少部分伴有原发软骨成分的患者往往是家族性焦磷酸钙沉积病，表现为常染色体显性遗传。

假性痛风的治疗管理

目前对焦磷酸钙沉积病的治疗尚停留在对症和支持治疗层面，年龄小于60 岁且伴有假性痛风的患者，应筛查甲状旁腺功能亢进、低磷酸酶、血色素沉着症或低镁血症等表现，假性痛风很可能是这些疾病的并发症，需首先积极治疗原发疾病。

对老年人来说，最重要的是保持并改善关节的功能。减轻体重，适度提高肌肉的力量，都能够减轻关节的压力和磨损，稳定并改善关节的状况。对于那些呈进行性破坏或损坏十分严重的大关节可以考虑进行关节置换术，以获得更好的生活质量。当发现关节处包块时需要及时就医，必要时采取手术治疗。