ICU病人肠内营养相关性腹泻的护理研究进展

冯晓茹,张 春

重症监护室(intensive care unit,ICU)病人由于病情危重,多数处于糖类代谢异常、脂肪代谢紊乱、蛋白质分解加速等重症压力反应状态。同时,ICU病人常伴有意识错乱、咀嚼障碍、吞咽困难,无法正常经口进食等问题,或经口进食会使ICU病人处于误吸、呛咳、呕吐、窒息的危险。ICU病人若未能及时进行营养支持治疗,则会因蛋白质、能量摄入不足和消耗过多而出现营养不良。蛋白质—能量营养不良(protein-energy malnutrition)在ICU病人中普遍存在,可成为独立风险因素直接影响病人预后[1]。因此,及时采取补偿性措施为ICU病人提供营养支持,对改善病人营养状况,维持病人组织器官结构与功能,增强病人免疫力尤为重要[2]。肠内营养(enteral nutrition,EN)是通过肠内营养管直接向病人胃肠道提供营养物质的一种方法,操作简便,价格低廉,临床可操作性强,是ICU病人接受营养支持治疗的首选方案[3-4]。肠内营养临床应用广泛,但接受肠内营养支持治疗的ICU病人常因胃肠道不耐受或耐受性差、肠内营养液污染变质、肠内营养操作不当等原因出现呕吐、食物反流、胃潴留、腹泻等不良反应,明显增加病人的身心痛苦。相关研究指出,腹泻是ICU病人肠内营养支持治疗期间最常见的不良反应,临床发生率高达48.6%～89.0%,远高于普通住院病人[5-6]。腹泻的发生不仅影响肠内营养支持治疗的效果,还会增加病人发生肛周失禁性皮炎(incontinence associated dermatitis,IAD)、压力性损伤和继发感染等并发症的风险[7]。因此,如何采取有效措施降低ICU病人发生肠内营养相关性腹泻的风险和概率,进而改善ICU病人的营养状况,是临床亟须研究的课题[3]。本文对ICU病人肠内营养相关性腹泻的护理研究进展进行综述,旨在为临床医务人员科学实施肠内营养支持治疗提供参考。

1 肠内营养相关性腹泻的定义及评估

目前,关于肠内营养相关性腹泻的定义,国内外尚无统一标准。张思源等[8]认为,病人应用肠内营养支持治疗两天后,若出现了腹泻,且腹泻症状经调整营养液温度、浓度、输注速度、减少输注量和应用药物后缓解,即可定义为肠内营养相关性腹泻。但该定义表述较笼统,具有一定局限性,而且基于循证护理的理念,若临床护士不及时采取试探性措施加以验证,则难以准确判断此次腹泻是否由肠内营养引起,进而影响护理干预措施的制定。关于肠内营养相关性腹泻的评估,目前,临床常用的评估方法是通过分析时间关系,即病人行肠内营养的时间和发生腹泻的时间。以肠内营养支持治疗开始后的第48小时为节点,发生在这一时间点后的腹泻属于肠内营养相关性腹泻[9-10],但该评估主观性强,且尚无高质量证据支持,仍不能准确解释肠内营养支持治疗与腹泻之间的关系。因此,关于肠内营养相关性腹泻的定义和评估仍需进一步研究。

2 肠内营养相关性腹泻的危险因素

2.1 病人禁食时间

ICU病人常因疾病治疗或自身状况不佳等原因需要禁食。肠内营养前禁食是ICU病人发生腹泻的危险因素之一[11]。王奉涛[12]发现肠内营养支持治疗期间,禁食后进行肠内营养支持治疗的ICU病人发生腹泻的概率明显高于不禁食直接进行肠内营养支持治疗的病人。究其原因,可能与禁食期间病人的肠黏膜逐渐萎缩,肠道运输运化功能逐渐减弱,肠道正常菌群失调,营养物质吸收不良有关。且病人禁食时间越长肠黏膜萎缩越严重,胃肠道耐受性越差,肠内营养相关性腹泻的发生概率越高[13-14]。

2.2 肠内营养液因素

2.2.1 肠内营养液输注的速度及量

ICU病人往往存在胃肠道不耐受或耐受性差等问题,当营养液输注速度过快,一次输注量过大,超出病人胃肠道承受阈值时,将会发生腹胀或腹泻等不良反应。有研究证实,ICU病人行肠内营养支持治疗期间发生腹泻的频次与肠内营养液的输注速度及输注剂量呈正相关[15]。ICU病人常伴有血流动力学改变,当营养液输注速度过快或一次输注量过大时病人会因胃肠道血流量减少出现吸收不良。此外,当营养液输注速度过快或一次输注量过大时病人肠腔内渗透负荷会加重,导致肠蠕动亢进,在双重因素的作用下,病人发生腹泻的概率将会明显增加。

2.2.2 肠内营养液的浓度

危重病人营养支持指导(草案)指出,胃肠功能差,病人不能经口进食时应优先考虑肠内营养[16]。其中,选择浓度适宜的肠内营养液是实现有效营养支持的保障。ICU病人常伴有不同程度的消化功能不良和胃肠道不耐受,短时间内输入浓度过高的肠内营养液会刺激病人体内胃液、胰液等活性物质的大量分泌,大量活性物质进入肠道引起肠蠕动亢进,增加腹泻发生的风险[17]。此外,肠内营养液为高渗液,输入浓度过高的肠内营养液会增加病人肠腔与周围血浆之间的渗透压差,使更多水分从血浆通过肠黏膜进入肠腔,进而增加病人发生腹泻的概率。

2.2.3 肠内营养液的温度

营养液温度过高或过低均会影响肠内营养的效果。营养液温度过高,易刺激和破坏肠黏膜,影响营养液的吸收和营养支持治疗的效果。另外,长时间输注温度过高的营养液会增加病人发生胃肠道壁溃疡、糜烂的风险,不利于肠内营养支持治疗的长期实施,间接增加病人的痛苦。相反,营养液温度过低会直接刺激病人胃肠道,导致肠黏膜微血管收缩,肠蠕动加快或肠痉挛,进而引起腹痛或腹泻[18]。因此,根据病人胃肠道耐受情况合理调整营养液温度是肠内营养支持治疗成功的关键。输注温度适宜的营养液不仅可以保护病人肠黏膜,还可以提高病人行肠内营养支持治疗的效果,降低腹泻的发生率。

2.2.4 肠内营养液污染变质

临床上因营养液污染变质导致ICU病人发生腹泻的情况并不少见。营养液污染变质会对病人造成伤害,特别是免疫力低下的ICU病人[19]。营养液是一种含有水、麦芽糊精、蛋白水解物、维生素和微量元素的复合制剂,易被污染[20]。被细菌污染的肠内营养制剂一旦输送到病人体内,将大大增加ICU病人发生腹泻的概率,严重影响肠内营养支持的效果。肠内营养制剂污染变质常发生在营养液配制、稀释和贮存的过程中,如配制营养液的容器不及时清洗或清洗不干净,已开启的肠内营养制剂放置时间过久或储存温度不当,肠内营养管反复使用或长时间使用不更换等都是造成营养液污染变质的危险因素。

2.2.5 肠内营养喂养方式

肠内营养具有促进胃肠道功能恢复和保持胃肠道结构完整的作用,是ICU病人接受营养支持治疗的首选[11]。但不同的肠内营养方式对ICU病人的影响也略有差异,由中国临床营养网和“人福康复管家”联合发表的《施咏梅教授:危重症病人肠内营养方式的选择》一文可知,临床上常用的肠内营养喂养方法有3种。第一种方式是传统意义上的鼻饲,即通过注射器或重力滴注将液体饮食或药物注入病人胃内;第二种方式是持续肠内营养,即借助营养液灌注泵连续灌注24 h;第三种方式是间断肠内营养,用营养液灌注泵间歇喂养,每天喂养4～6次,每次20～60 min。欧洲肠内肠外营养学会(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)指南[21]建议危重症病人在条件允许的情况下,应尽早行肠内营养支持治疗,但具体选用哪种肠内营养方式目前尚缺乏高质量的证据推荐。因此,未来在肠内营养支持治疗的临床实践中,有待进一步探索ICU病人肠内营养支持治疗的最佳喂养方式。

2.3 药物因素

2.3.1 钾制剂的应用

口服补钾会引起ICU病人发生渗透性腹泻,渗透性腹泻的发生可能与钾制剂为高渗溶液,钾制剂刺激病人胃肠道有关。研究发现,ICU病人肠内营养期间口服钾制剂发生腹泻的概率是未口服钾制剂发生腹泻的6.596倍,即口服补钾制剂的量越大、频率越高,病人发生渗透性腹泻的概率越高[22]。

2.3.2 抗生素的使用

ICU病人在治疗期间常因病情变化,需要使用抗生素,但长时间使用抗生素会给病人带来诸多不良反应,如胃肠道功能紊乱、肠道正常菌群失调等。另外,长时间使用抗生素可降低糖代谢,使糖聚集在肠腔进而促使腹泻的发生。袁学敏[23]指出,病人肠内营养期间应用抗生素的时间越长,发生腹泻的概率越高。

3 肠内营养相关性腹泻的护理干预

3.1 合理调整ICU病人肠内营养前禁食的时间

为ICU病人行肠内营养支持治疗前应尽可能缩短禁食时间。病人在禁食期间肠黏膜会逐渐萎缩,肠道运化功能会逐渐减弱,肠道正常菌群失调,以上均可引起营养物质吸收不良。临床可采取预防性措施对接受禁食治疗的ICU病人的肠黏膜进行保护,即在病人接受肠内营养支持治疗的前一天,遵医嘱给予病人非肠内营养制剂(如温开水、生理盐水、葡萄糖氯化钠溶液等)贯序治疗,以恢复病人的肠道功能,减少腹泻的发生[11]。

3.2 合理控制营养液供给的速度、浓度和量

营养液的供给应遵循从慢到快、从少到多、从稀到浓的原则,并根据病人的病情变化不断调整。ESPEN[24]指南指出,在肠内营养支持治疗的早期阶段,为避免过度喂养,不建议向危重症病人提供全靶向肠内营养,全靶向肠内营养可在3～7 d内达到标准。危娟等[22]提议,若临床条件允许,病人应合理调整营养液的输注速度,对行肠内营养支持治疗的ICU病人可采取定时回抽胃内容物的方法了解病人胃排空情况,但反复抽吸容易发生喂养不当、导管堵塞等不良后果,故临床可操作性不强。杨春[25]发现肠蠕动增强会伴随肠鸣音亢进,肠蠕动增强也会引起腹泻的发生,即肠鸣音亢进与腹泻有一定关联。因此,临床上可通过实施肠鸣音听诊检测病人胃肠道残留量,进而合理调整营养液的量和速度,以减少或预防腹泻的发生。此外,临床治疗期间可根据病人胃肠道耐受情况,合理调整营养液灌注浓度,营养供应不足可由静脉适当补充,从而减少肠内营养相关性腹泻的发生。

3.3 利用恒温器有效控制营养液输注的温度

目前,临床上主要采用热水浴和微波炉加热的方式控制营养液的温度,缩小营养液温度与人体核心温度差。但此方法不仅费时费力,而且控温效果不佳。因此,采取更有效的措施控制营养液的温度尤为重要。研究表明,在输液器墨菲氏滴管下安装带电的输液恒温器是目前控制营养液温度最先进、最有效的方法[26]。通过自动控温装置将营养液的温度迅速提升至36.9 ℃,并维持在36.9～37.9 ℃,研究发现,保持肠内营养液温度在36.9～37.9 ℃能有效避免因营养液温度过低或过高造成的不良后果,有效减少各类肠道并发症的发生[18]。对需长期行肠内营养支持治疗的ICU病人,利用自动恒温装置控制营养液的温度,可大大节省人力成本,使人力从不断测量和调整营养液温度的工作中解放出来,明显提升工作效率。此外,与热水浴和微波加热相比,利用自动恒温装置控制营养液的温度效果可靠,可有效预防和减少ICU病人肠内营养相关性腹泻发生概率。

3.4 规范操作流程,防止营养液污染变质

肠内营养制剂易被细菌污染,被细菌污染的肠内营养制剂一旦输送到病人体内,会加重病人胃肠道内环境紊乱,影响营养支持治疗的效果。因此,配制营养液的过程要严格遵守无菌操作原则,防止细菌污染,营养液现配现用,注射器等一次性物品不重复使用,胃管定期更换。另外,营养液配制后应及时清洗消毒各种容器并备用,从而预防和减少ICU病人肠内营养相关性腹泻发生概率。

3.5 合理选择喂养方式

传统意义上的鼻饲在临床发挥着重要作用,但其缺点不容忽视。即鼻饲液张力大,鼻饲速度难以控制,病人在鼻饲过程中容易发生呛咳、呕吐和窒息等危险。而采用持续肠内营养的方式可有效解决这一问题,因持续肠内营养可有效控制营养液灌注的速度和量,从而使营养液缓慢流入病人胃肠道,病人不易出现呛咳、呕吐和窒息等不良反应,但持续肠内营养也存在一定弊端,即持续肠内营养支持治疗ICU病人的胃肠道得不到充分休息,不利于肠黏膜修复。采用营养液灌注泵间歇喂养,每天4～6次,每次20～60 min,可避开持续肠内营养的弊端。另外,与持续肠内营养相比,间断肠内营养更符合人体消化系统的生理特点,更利于病人胃肠道功能的恢复,更方便病人的转运与治疗[27]。因此,对行肠内营养支持治疗的ICU病人而言,采用间断肠内营养优于持续肠内营养和传统意义上的鼻饲。

3.6 合理规范使用药物,优化用药处方

钾制剂是引起腹泻的独立危险因素,为避免因口服补钾而导致的渗透性腹泻,临床建议病人饭后补钾,并将钾制剂稀释,必要时选择静脉或其他途径补钾。在病人使用抗生素治疗期间定期检查病人粪便样本,以及时、准确检测出致病菌,查明引起腹泻的危险因素。此外,为优化用药处方,临床护士应及时与医生沟通交流,根据病人病情变化合理调整抗生素用量,减少促进胃肠道蠕动药物的使用,适时应用微生态制剂重建人体菌群平衡,以促进病人肠道菌群的恢复和肠黏膜上皮细胞的增殖,降低病人腹泻发生的概率[28]。

4 小结

ICU病人病情危重,多数处于意识模糊、进食困难、消化不良、新陈代谢加快等重症压力反应状态。延迟营养支持会使ICU病人出现营养不良和免疫力下降,不利于病情发展。因此,及时采取补偿性措施为ICU病人提供营养支持,对改善病人营养状况,提高免疫力尤为重要。护理人员可以从肠内营养相关性腹泻的影响因素出发,采取针对性护理措施,降低肠内营养相关性腹泻发生率,提升肠内营养支持治疗的临床效果,改善病人结局。