2018至2021年精神分裂症患者临床用药的趋势分析

刘茜,王杉杉,吴丹阳

近几年,各个国家和地区精神分裂症的患病率逐年升高[1]。精神分裂症一旦确诊,应尽早使用抗精神病药。因此,选用疗效好、不良反应少的抗精神病药至关重要。南京脑科医院是江苏省精神卫生中心,抗精神病药品种及剂型相对齐全,用药更具有代表性。近几年由于新型抗精神病药在疗效和不良反应上的优化、药品新剂型在患者服药依从性上的改善以及医保改革的变化等因素使得精神分裂症药物治疗的格局不断变化。本研究对近4年精神分裂症患者使用的抗精神病药进行分析,来探讨药物治疗的趋势、新药的使用情况、国家药品集中采购带来的变化以及新冠疫情对用药的影响,为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1 资料来源 通过查阅南京脑科医院医院管理信息系统(HIS)及药品字典,抽取2018年至2021年门诊和住院精神分裂症患者使用的抗精神病用药数据,包括药品名称、年消耗量、年销售金额等,剔除超说明书用药以及系统性录入谬误的数据,诊断和用药均符合《中国精神分裂症防治指南(第二版)》[2]。

1.2 方法 将抗精神病药分为第1代和第2代抗精神病药,运用Excel 2010软件分别统计其销售金额和构成比。以限定日剂量(DDD)、用药频度(DDDs)、销售金额、日均费用(DDC)、排序比(B/A)等为指标,分析我院抗精神病药使用情况。其中DDD值主要取自http://www.whocc.no/atc_ddd_index/,未收载药物以推荐的成人常规日剂量的中间值或结合说明书及临床习惯确定[3]。

2 结果

2018～2021年间,我院使用的抗精神病药共计17种,其中第1代抗精神病药8种,包括氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、氟哌啶醇、舒必利、硫必利、五氟利多和氯普噻吨,第2代抗精神病药9种,包括奥氮平、喹硫平、氯氮平、利培酮、氨磺必利、阿立哌唑、齐拉西酮、帕利哌酮和哌罗匹隆。

2.1 抗精神病药的DDDs和销售金额 4年间抗精神病药物总DDDs逐年增长,但总体排序变化不大。DDDs排序前6位的均为第2代抗精神病药,且奥氮平、喹硫平和阿立哌唑的DDDs逐年显著上升。哌罗匹隆从第17位上升到第10位,DDDs增长约3113%。第1代抗精神病药的DDDs排序相对靠后,4年间用量平稳略减,其中氯普噻吨从第15位下降至第17位,DDDs减少了约78%,2021年该药未再使用。第2代抗精神病药中7个品种均位列销售金额的前8位,其中奥氮平连续3年位居第1。哌罗匹隆销售金额从第13位上升到第7位,增长约2573%。氯氮平销售金额从第9位下降至第11位,减少约52%。见表1。

表1 各种抗精神病药的DDDs及销售金额

2.2 抗精神病药的DDC和B/A 相较于价格低廉的第1代抗精神病药,第2代抗精神病药价格较高。除氯丙嗪、奋乃静,4年里总体抗精神病药的DDC值呈下降趋势,其中部分高价的第2代抗精神病药尤其明显。奥氮平DDC下降了53.5%。2021年约56%的品种B/A接近1,而2018年约60%的品种B/A接近1,同步性略有下降。2021年17种抗精神病药物中有6种(37.5%)的品种B/A>1。见表2。

表2 各种抗精神病药的DDC和B/A

2.3 5种抗精神病药不同口服剂型的DDDs和销售金额 17种抗精神病药中有5种口服剂型不唯一,不同口服剂型在4年间存在变化的差异。奥氮平口崩片DDDs从2018年到2021年增长约785%,而普通片仅略微上涨。阿立哌唑口崩片DDDs从2018年到2021年增长约48%,而普通片略微下降。氯氮平口崩片DDDs从2019年到2021年增长约1189%,而普通片略微下降。喹硫平缓释片DDDs从2020年到2021年增长约558%,而普通片略微下降。利培酮普通片和口崩片从2018年到2020年均略微下降,口服溶液剂变化不明显, 2021年其普通片增长约23%,口服溶液剂增长约82%,口崩片不再采购。

3 讨论

我院2018到2021年抗精神病药的总DDDs上升了13.34%,这不仅与精神分裂症发病率逐年升高有关,也说明了越来越多的患者重视疾病,积极服药治疗。近4年来DDDs排名前12位基本没有变化,说明我院主要使用药物的品种基本稳定。

我国指南[2]指出第1代和第2代抗精神病药治疗首发精神分裂症都有效(A级证据,1级推荐),但第2代抗精神病药对精神分裂症的阳性症状及阴性症状均有效,且引起锥体外系反应、迟发性运动障碍等不良反应较少,故基于有限证据推荐作为首发精神分裂症患者的一线用药(C级证据,3级推荐)。目前我院抗精神病药的使用以第2代抗精神病药为主,DDDs排名前6位均为第2代抗精神病药,相较第1代抗精神病药临床接纳度高。氨磺必利、氯氮平、奥氮平及利培酮对总体症状和阳性症状的治疗优于氟哌啶醇,氨磺必利和奥氮平用于以阴性症状为主的患者证据充足(A级证据,1级推荐)且均对认知功能有中度改善[2],因此奥氮平在疗效及安全性能上相比其他抗精神病药物更加优越[4]。在我院连续四年销售金额和DDDs均排第一。喹硫平用药频度排名第二,其胜在改善认知功和安全性方面,且更适合75岁以上的老年人[5]。第1代抗精神病药不良反应较多,近年来临床应用有所下降。但由于价格低廉且对阳性症状效果好,仍保有一定市场份额。其中氯普噻吨在2021年出现长时间的断货情况,可能与原材料的供应和合适的药品定价有关,未来经典低价药的存续将会是持续关注的问题。

部分新引进的第2代抗精神病药(帕利哌酮和哌罗匹隆)的DDDs虽然排名靠后,用量却逐年上升,说明临床逐渐开始接纳和尝试使用较新的抗精神病药。有研究显示帕利哌酮在改善患者社会功能方面较利培酮获得更加满意的效果[6]。目前我院使用的是其缓释片剂型,使用了渗透泵技术使峰谷血药浓度相对稳定,从而保证了其稳定的疗效以及较低的不良反应率[7]。价格也降低,故近两年临床更倾向于使用帕利哌酮,利培酮用量骤减。

药物新剂型对临床药物选择也有一定的影响。口崩片剂型可在无水的条件下于口腔中数秒内崩解,随吞咽动作进入消化道,对吞服片剂或胶囊剂有困难的患者显著提高服药依从性。我院引进了奥氮平、阿立哌唑、氯氮平和利培酮口腔崩解片和口服溶液剂,临床接纳度好,用量显著增加。有研究指出给药方案越复杂,患者停药风险越大,依从性越差[8]。因而喹硫平的缓释剂型将普通片剂的一日两次降为一日一次服药,在我院两年用量激增。

近几年我院抗精神病药DDDs稳步升高,但总体用药金额逐年下降,2021年较2019年下降了11.05%,而有研究表明2016年至2018年抗精神病药的年度总金额和DDDs的趋势是完全同步逐年上升[2]。这种背离趋势可能与仿制药的大量上市以及国家带量采购的新政策息息相关。2018年底国家医疗保障局发布《4+7城市药品集中采购文件》(“4+7”带量采购),并于2020年推广至全国。“4+7”带量采购不仅实现了中标药品的价格下降,同时也带动了非中标药品(如原研药)的价格下降,大大减轻了患者的经济负担,减少国家医保基金支出[9]。2020年起我院奥氮平所有剂型和规格均在目录中,用药频度较前缓增,但DDC大幅降至7.79元。而喹硫平仅部分普通平片进入第三批集采品种,所以日费用没有明显变化。部分第2代抗精神病药(如帕利哌酮、齐拉西酮等)药品价格较高,临床应用较少,“4+7”带量采购实施后价格显著降低,用量明显增加。

WHO《2022年世界精神卫生报告》中指出全球精神疾病的严重程度日益上涨,尤其是新冠疫情对此造成显著影响。2020年我院就诊的外省市患者大幅较少,同时还有很多本地患者难以就诊取药,总DDDs年增长率仅为3.8%。我院在2020年下半年专门开设了针对复诊患者的网络问诊和购药平台,保障精神分裂症患者的诊疗和用药,提高了患者的用药依从性,2021年总DDDs年增长率大幅升至8%。

综上所述,2018～2021年我院抗精神病药应用以第2代抗精神病为主。随着医疗水平和居民生活水平的不断提高,未来药物选择会趋向于疗效好、不良反应小的第2代抗精神病药,甚至更新型的抗精神病药。抗精神病药的使用情况也受“4+7”带量采购政策和新冠疫情的影响。