基于治未病理念探讨中西医联合防治溃疡性结肠炎

2023-10-21耿明胜成晓萍李翠娟李雅娜

宁夏医科大学学报 2023年7期

耿明胜，成晓萍，李翠娟，3，4，李雅娜，王波

（1.陕西中医药大学，咸阳 712046； 2.陕西省中医医院，西安 710003； 3.陕西省中医体质与疾病防治研究重点实验室，咸阳 712046； 4.陕西省中医药管理局中医藏象理论重点研究室，咸阳 712046）

“治未病”首见于《黄帝内经》，强调了在未病、既病、病后进行防治的重要性。溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）为消化科常见疑难疾病，其病变呈连续性，可累及直肠和结肠等不同部位。其病情反复及腹痛、腹泻、黏液脓血便等主要临床表现与中医“久痢”“痢疾”和“肠澼”等相似[1-2]。近年来，该病发病率逐年上升，造成患者生活质量的严重下降及医疗资源的不均衡，给患者家庭及社会都带来沉重的经济负担[3]。因此，积极运用中医“治未病”思想，未病“养生保健”以增强正气、病后及时诊断防止传变、病愈之初谨防病复，同时借助现代西医诊测手段进行精准定位，“未病先防、既病防变、病后防复”的UC 防治策略具有重要临床价值。

1 未病先防

1.1 中医“养生”观念对防治UC 的重要性

养生是一种有效预防疾病的保健活动，即在未病时，通过顺应自然、调摄饮食、养性调神等方式使形体得养，提高自身抗病能力，是预防UC的重要保障。亦如《黄帝内经》中“寿敝天地，无终有时，此其道生”的真人、“游行天地之间，视听八达之外”的至人、“形体不敝，精神不散，亦可以百数”的圣人及“逆从阴阳，分别四时，将从上古合于道”的贤人[4]，皆是对中医养生理念的完美展现。有研究[5]从《黄帝内经》的养生理念出发，认为可以从根源上以健脾、护肾、养神等方式，协调患者肠道菌群，调整机体修复功能，使体内阴阳趋于平衡，达到预防与治疗的目的。又有研究[6]将《黄帝内经》中的养生理念与UC 的防治相结合，从肝、脾、肾出发，在饮食、作息、养神等方面予以调护。

1.2 中医“养生”观念在预防UC 中的体现

1.2.1 顺应自然、调整阴阳中医学认为，“阴平阳秘”是人体健康的保证。夏末秋初为UC 多发、复发节点，在节气来临之际，通过预防性服药或顺从节气及时调整处方用药（如夏季常予香薷、佩兰等以解暑化湿、醒脾开胃，秋季常予沙参、麦冬、桑叶、菊花等以养阴润燥）能有效预防UC 的发生与复发[7]。《素问·宝命全形论》记载“人以天地之气生，四时之法成”即“天人相应”。Patke 等[8]通过研究昼夜节律的分子机制，发现人与自然之间具有强烈的共鸣。《素问·阴阳别论》云“阴阳虚，肠澼死”，都强调了人体阴阳与UC 发病之间的重要联系。秉持“养生”观念，顺应四时之气，调整阴阳平衡，积极防治UC，与“法于阴阳，和于术数”的思想不谋而合。

1.2.2 调畅情志《黄帝内经》中提及“恬淡虚无，精神内守”[9]。伴随医学模式的发展，越来越多的医务工作者意识到患者精神状态的重要性，积极预防不健康的心理因素并采取“早发现、早干预”举措是临床防治UC 的有效方式。流行病学调查显示，长期倍感压力、焦虑等不健康的心理状态是导致UC 发病的关键[10]。关于情志致病的观点，《黄帝内经》中早有记载，《三因极一病证方论》提及“因脏气郁结，随其所发，便利脓血”。因情志失调、烦闷忧伤，导致气机郁结伤脾，脾之运化功能失常，痰湿易生，极易导致UC 发病。而肝主疏泄，调情志，情志失常，肝气乘脾，影响脾之运化与大肠之传导，故“情志”加重UC 病情[11]。早期心理干预能有效减轻炎性反应并缓解患者不安的情绪，是改善UC 患者身心健康的重要手段[12]。邓铁涛以“治未病”思想为指导，强调了日常生活中“养护心神”的重要性，避免过度的情志刺激，保持乐观、豁达的心态，修身养性，如此阴阳不失偏颇，气血正常运行，对于防治UC 具有重要的临床意义。

1.2.3 调摄饮食中国素有“三分治，七分养”的传统观念，而这“七分养”主要体现在康复与饮食方面。《脾胃论·脾胃盛衰论》言“欲人知百病皆由脾胃衰而生也”，脾胃为“后天之本”“气血生化之源”，中医学认为UC 的病机关键在于脾，通过干预饮食助益胃中元气，顾护脾胃[13]，脾胃功能得以正常是预防UC 的重要保障。饮食不节（洁）是UC 发病的主要诱因，因食物中主要包含糖、脂肪、蛋白质、维生素、纤维素等营养成分，故了解其些对UC 的影响十分重要[14]。日常饮食若长期摄入过多的高糖、高脂肪、高蛋白和高盐食物，则会成为UC 发病的潜在危险因素。40.23%的UC患者可出现食欲不振，采取针对性的饮食护理干预，可改善其营养状况，有效缓解UC 的活动度[15-16]。张仲景在《伤寒论》中提及“饮食忌生冷”，现代冷饮盛行，喜食油腻、辛辣之物，寒湿之邪易损伤脾胃，困遏脾阳不行升清，阻滞胃不行降浊，进而寒湿交杂。《医说》中“食欲少而数，不欲顿而多”，告诫人们关于调摄饮食的养生观。合理搭配饮食，补益精气、固护脾胃，是阻止UC 发生的有效途径。

1.2.4 药膳保健药膳早在20 世纪30 年代已有记载，是以中医理论为指导，将食物与中药混合后经过加工调制而成的膳食。有研究[17]发现，水果、谷类、坚果类食物中包含的膳食纤维、n-3多不饱和脂肪酸（n-3PUFA）等成分，能够有效预防UC 发病。在UC 大鼠动物模型的食物中加入中药（丁香蓼和蒲黄各3 g），不仅能降低炎性因子，还可以调节肠道菌群、促进消化吸收，减轻UC 疾病的反应[18]。每日摄入人体等效剂量为1.62 mg·kg-1（低剂量）和3.24 mg·kg-1（高剂量）黑木耳多糖，可将其作为膳食补充剂加入至每日的饮食中，坚持长期服用能够有效预防UC[19]。在食物中加入山药、白术、薏苡仁等有健脾益肾、利湿止泻之功，熬粥长期食用，合理搭配药膳能够起到良好的保健效果，有效预防UC。

1.2.5 运动锻炼坚持锻炼不仅可使筋骨刚劲、脏腑功能稳固，还可促进人体新陈代谢及肠胃蠕动，是预防疾病的重要举措。《吕氏春秋》曰：“流水不腐，户枢不蠹，动也”，阐述了“生命在于运动”的本质。《素问·五脏生成篇》中提及的“四肢八谿之朝夕”，也强调了健康运动的重要作用。蒋兴宇等[20]研究发现，长期保持适度的运动能够使肠道中产生丰富的短链脂肪酸（short-chain fatty acids，SCFAs），从而增加抗炎效果。谢峰[21]报道，对UC 患者予以高强度、间歇性的运动联合药物治疗，可以改善患者血清中的抗炎因子，提高机体免疫力。运动干预可增强身体的免疫力，提高抗炎能力，在UC 的临床防治中具有重要意义。同时，运动也要主张循序渐进、张弛有度、贵在坚持。“因人制宜”，过量的运动会伤及形体，致使机体免疫力下降，病邪乘虚侵袭人体。中医传统的锻炼方式有很多，如八段锦、气功、太极等，也可以根据个人兴趣选择，以此增强体魄，提高免疫力，预防疾病。

2 既病防变

2.1 病情监测与评估

为了对患者予以更全面的治疗，可借助西医监测手段对UC 患者的病情实施监控或评估。根据最新炎症性肠病诊疗共识，UC 的检查方式主要包括临床表现、肠镜检查、黏膜病理活检与手术切除标本病理检查等[22]。金圣博等[23]报道，通过检测UC 患者外周血中IgG、IgM 水平，可有效预测UC 患者病情的活动度。赵尚飞等[24]报道，粪钙卫蛋白（FC）、血小板（PLT）、D-二聚体（D-D）及降钙素原（PCT）参数水平可有效评估UC 活动性及病情严重程度。田振英等[25]通过临床观察发现，UC 患者血浆血液凝固、纤溶指标的参数（TT、Fg、D-D）可以作为监测与评估UC 患者病情的有效手段。

2.2 病情干预与治疗

2.2.1 针灸中医学认为，UC 以脾气虚弱为本，以气滞、血瘀、湿热等为标。而脾虚日久，木趁虚乘之，易出现脾虚肝郁之证。顾庆华教授自制和中导滞方加减，健脾不忘柔肝，同时达到导滞和络之效[26]。历代医家认为，可以采用针刺的方式治疗本病，阻止疾病传变。针灸治疗是UC 防治的有效手段，治疗时“守”与“通”兼顾[27]，调脾肾以补益本虚、调肠道以祛除标实[28]，多取中脘、气海等任脉经穴以理气健脾，促进气血运行；脾俞、胃俞、大肠俞等背俞穴调控相应脏腑功能，使之和谐有序，同时起到涩肠止泻的作用。研究[29]表明，针灸可以促进UC 患者肠道屏障功能修复，从而有效控制肠道炎性反应。艾灸作为中医外治疗法的主要部分，通过刺激人体穴位可温通经络、促进气血运行，调整机体生理状态，具有保健之功，可有效防治本病。陈植等[30]通过艾灸UC 患者神阙、足三里、脾俞等穴位以健脾益肾、调气行血，减轻患者中医证候、改善肠道环境。钟蕊等[31]认为，艾灸疗法可以通过多靶点、多通路来调节炎性因子表达，从而达到治疗炎症性疾病的目的。

2.2.2 脐疗宋长满等[32]用自拟溃结方（焦栀子、炒黄连、连翘等）对47 例急性加重期UC 患者在西医常规治疗基础上进行脐疗发现，观察组的抗炎效果优于对照组。高莉莉等[33]总结刘佃温教授经验用四神丸（补骨脂、五味子、大枣等）研磨成粉后放置于患者肚脐，同时口服解郁丸3 d，脐疗持续7 d 后，患者临床症状缓解，精神好转；经西医查体复查示：直肠黏膜明显修复，出血点减少。傅启旭[34]将60 例阳虚夹湿型UC 患者随机分为试验组30 例和对照组30 例，试验组口服及灌肠温阳祛湿汤加脐疗（制附子、甘草、蜂蜜等），对照组给予温阳祛湿汤和美沙拉秦肠溶片，治疗30 d 后，结果显示，两组虽在治疗效果上相当，但经Baron 内镜检查发现试验组疗效优于对照组。

2.2.3 中药灌肠疗法中药灌肠是将中药液体由肛门灌入肠中，药效被肠黏膜吸收后渗透至作用部位，达到治疗的效果，在干预UC 患者疾病进展、改善临床症状、重建肠黏膜屏障等方面效果显著。房汉南等[35]将110 例UC 患者随机等分为两组，对照组以常规西药治疗，观察组给予自拟中药灌肠方（白头翁、黄芩、白芍等药物），观察组总有效率为94.55%，明显高于对照组的87.27%，给予自拟方药进行中药灌肠疗法，可有效降低UC 患者炎性因子，促进肠道黏膜上皮细胞分裂增殖，缓解肠道损伤，延缓疾病进展。考虑到患者个体的差异，在中药灌肠的基础上，对UC 患者从心理、生理方面进行个性化护理干预，可有效提高治疗效果，减少患者焦虑、紧张的情绪，促进其康复，对改善预后有积极的作用[36]。为达到更好的治疗效果，杜炳林等[37]在中药灌肠的基础上联合乌梅丸口服治疗寒热错杂型UC，可有效干预疾病进展，减少UC 复发。张冬梅等[38]报道，清肠愈疡汤口服联合中药灌肠疗法，可有效降低UC 患者血清中肠型脂肪酸结合蛋白（I-FABP）、核周型抗中性粒细胞抗体（p-ANCA）、可溶性晚期糖基化终末产物受体（sRAGE）水平，改善肠道黏膜损伤状态，临床疗效确切。李敏[39]报道，清肠化湿方口服配合中药灌肠疗法，内外合治，可显著改善活动期UC 患者临床症状，减轻不良反应，提高患者生存质量。陈艺等[40]在对UC 患者进行中药灌肠治疗的基础上，给予自拟芪仙苡酱汤（黄芪、仙鹤草、当归等药物），连续治疗2 个月后，患者肠黏膜得到有效修复，临床症状（如泄泻、腹痛、黏血便等）明显改善，充分彰显了中医内外治疗相结合的优势，临床疗效确切，适宜推广使用。

2.2.4 其他疗法吕兵兵[41]报道，对于常规药物治疗效果不理想的患者应尽早手术治疗，可有效干预UC 进展，降低复发率与并发症发生率。李剑等[42]在西医常规治疗基础上给予UC 患者自拟补脾益肠汤（基础方加减：大便次数多者加赤石脂15 g；腹痛者加五倍子10 g、白芍15 g；大便溏稀者加茯苓15 g、白头翁10 g；胃寒者将基本方中干姜加至12 g）口服，UC 患者证候积分改善、疗效显著，可促进肠道组织修复，降低复发率。姜华等[43]通过对8 例轻中度UC 患者在常规使用5-氨基水杨酸类药物治疗的基础上进行粪菌移植治疗，连续治疗8 周后，患者腹泻症状改善，C-反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）等均有不同程度改善，并发症发生率降低。粪菌移植法治疗UC 仅为初步探讨，尚无完善的衡量标准，其作用机制有待进一步商榷，需要更多临床循证支持。庞慧明[44]对活动期UC 患者给予口服美沙拉嗪的基础上联合八髎穴导气针法，可有效减少炎性反应，促进肠道修复，对活动期UC 患者临床症状的缓解具有积极作用。

3 病后防复

3.1 病后干预

UC 经一段时间治疗后，气滞、湿热、血瘀等实邪已退，但正气仍未复全，人体抵抗力差，此时若复感外邪、情志失调、饮食失宜等，则会导致邪气再度侵袭人体，故此阶段为防治UC 的核心。患者病情逐渐缓解以后，一般以脾虚肝郁为主，病久及肾，故宜抑肝、敛肝[45]，兼补脾益肾以扶助正气。对于UC 缓解期患者，在健脾的基础上予以风药（升麻、葛根、柴胡），既可补益脾气，又能升发脾阳[46]。周慧文等[47]通过临床对比，发现诸多健脾类方剂（四君子汤、参苓白术散、理中汤等）临床疗效较好，能够降低肠道中炎性因子水平，促进免疫平衡，有效防止疾病复发。周春桃等[48]基于“治未病”的防治策略，对UC 缓解期患者予以膏方（葛根、黄连、白头翁等药物），连续服用2个月后，大便每日1 次，质稍偏稀，未再出现腹胀腹痛、里急后重等症，舌红，苔白，脉弦，疗效确切，随访3 年，未见复发。此外，应嘱咐患者在日常生活中，重视起居及饮食，调畅情志，保持情绪稳定，适当锻炼，注重劳逸结合，可有效减少UC 反复。

3.2 病后监测

UC 病情的反复是治疗的主要难点，故需借助西医检测手段对初愈患者进行检查，以防病情复发。最新研究[49]表明，通过检测组织学变化能够有效预测UC 的复发。贺涛等[50]通过对UC 缓解期患者予以肠镜检查并进行组织活检、定期随访，发现缓解期UC 患者隐窝结构和固有层中性粒细胞的增多与UC 的复发密切相关。董秀红等[51]研究表明，UC 患者血清中CDX2 mRNA 与miR-22 的水平是影响患者病情活动度的重要因素，可作为评估患者病情与预后的参考。乔炜等[52]通过临床研究发现，UC 缓解期向发作期进展的同时，患者大肠杆菌的数量明显增加，UC 患者肠道中suPAR 表达水平可作为临床评估与预防的重要参考。