山东省冠脉支架集中带量采购存在的问题与建议

玄 怡，桑 媛，赵玉娟，黄 琳，杨建卫，刘 翔，李明艳，李 霞*

（1．山东省药品不良反应监测中心，济南 250011；2．威海市食品药品检验检测研究院，山东威海 264200；3．威海市立医院，山东威海 264200；4．山东吉威医疗制品有限公司，山东威海 264200）

0 引言

随着社会老龄化和城镇化进程加快，不健康的生活方式加剧了心血管发病风险，患者数量逐年增加，并呈现在低龄、低收入群体中快速增长趋势。因其高发病率和致死率使得人们愈加重视。冠状动脉药物洗脱支架系统（以下简称“冠脉支架”）的介入治疗能够改善冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的心肌供血不足、心脏动脉阻塞，成为最有效减少患者死亡的治疗手段[1]。冠脉支架是第三类高风险医疗器械，其安全和有效性会直接影响患者健康。在国家高值医用耗材集中带量采购（以下简称“集采”）背景下，更多心血管患者将进行介入治疗，冠脉支架价格大幅下降后能否保证质量受到了监管部门和社会各界的高度关注。

本文根据冠脉支架集采中选产品质量监管工作的实际开展情况[2]，对首个集采周期内的产品风险进行综合评价，归纳总结山东省医院和企业在集采中存在的难点和问题，提出相应的解决对策，以保障公众用械安全。

1 冠脉支架发展历程

冠脉支架在临床上用于支撑狭窄闭塞的冠状动脉血管，减少血管弹性回缩及再塑形，从而保持血管管腔开放和血流畅通。其发展共经历单纯球囊扩张、裸金属支架、药物洗脱支架、生物可吸收降解支架4 个阶段，其中生物可吸收降解支架虽然属于高代际替代品种，但相比于药物洗脱支架的临床优势尚存争议[3-5]，从冠脉支架技术和市场发展来看，药物洗脱支架更具性价比和可消费性，在未来一段时间内仍会占据重要地位。目前集采产品是第二代药物洗脱支架，表面覆盖聚合物涂层的金属支架，与第一代药物洗脱支架相比，第二代药物洗脱支架对血管壁的损伤更小、生物相容性更好，从而降低了晚期不良事件的风险，如图1 所示。

图1 冠脉支架发展历程

2 监测数据分析

通过检索2019 年1 月至2022 年10 月国家医疗器械不良事件监测系统（以下简称“系统”），获得山东省上报的冠脉支架不良事件报告214 例，其中，集采前（2019 年1 月至2020 年12 月）110 例、集采后（2021 年1 月至2022 年10 月）104 例，两者数量基本持平。统计发现不良事件主要发生于40 岁及以上人群，男性多于女性，男性多发于40~69 岁，女性多发于50~90 岁。虽然不良事件数量不多，但事件危及生命、导致机体功能的永久性伤害或机体结构的永久性损伤、必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤的严重伤害报告有87 例，占比高达40.7%。分析可能是由于随着年龄增长，身体机能逐渐衰退，人体本身的可代偿能力不足，增加了患者介入治疗中不良事件发生的概率以及受到严重伤害的风险。

结合临床、生产和监测经验，对集采冠脉支架不良事件的类型及风险进行相关说明，详见表1。

表1 集采冠脉支架不良事件主要表现情况

由表1 可见，集采冠脉支架不良事件主要表现为术中植入失败（86.4%）。患者病变部位常伴有严重狭窄、钙化、扭曲，以及术者经验不足、操作方法不规范或球囊预扩张不充分，都有可能导致支架不能顺利到达病变部位。若强行通过，则会损坏支架或损伤血管，当然也不排除支架通过性差等问题。临床多通过更换支架进行二次介入来解决，导致手术时间延长，给临床增加不确定性。术前发生的不良事件（7.4%）因不会造成患者伤害，所以风险极低，提示企业和医院可能存在质量和安全管理相关问题。术后发生的不良事件（6.1%）为继发疾病和支架自身异常，受诸多因素影响，这类事件通常会造成非常严重的后果，临床上可表现为急性心肌梗死或猝死，有很高风险，一旦发生必须给予足够的重视。

另外，以产品代号“NIQ”检索美国食品药品管理局制造商与用户机构设备使用（Manufacturer and User Facility Device Experience，MAUDE）数据库，2021年1 月至2022 年10 月的冠脉支架不良事件共有8 262 例，其中，死亡事件占4.3%，造成患者伤害事件占34.5%。排名前十位的事件表现依次为材料损坏（33.3%）、推进问题（31.2%）、无法确定产品还是使用问题（29.1%）、脱位（13.0%）、移除问题（8.2%）、损坏（5.8%）、启动（2.7%）、球囊问题（2.2%）、定位分离（1.7%）、操作不当（1.6%）等。与山东省相比，MAUDE 数据库中冠脉支架不良事件主要表现大体一致但占比略有不同，严重伤害不良事件占比基本持平，百万人口不良事件报告数是山东省的25 倍，提示山东省不良事件漏报数量较多。目前尚未监测到异常风险和聚集性信号，说明冠脉支架风险可控。

通过文献检索和专家讨论对影响因素进行归类，一是支架本身原因：支架的物理结构（顺应性、支撑力、覆盖面积等）、支架的化学性能（晚期或极晚期血栓的形成多与支架的涂层和载药情况有关）；二是临床操作原因[6-7]：使用者对产品的熟悉、操作技术的熟练[8]，治疗方案的把握、病变部位的认识，支架型号的选择，植入支架的数量，操作时的力度，联合器械的选择情况等；三是患者自身原因：患者特征（性别、年龄、合并症等）、病变特征（血管直径和位置、形态数量和血管迂曲、病变长度、钙化程度对支架的牵连）、排异反应、术后生活习惯控制（患者坚持服药情况及生活方式）。

3 冠脉支架集采存在的问题

2020 年11 月，冠脉支架作为国家首批高值耗材集采品种[9]在山东省落地实施后，省内医院积极响应，根据临床用械需求优先使用中标产品，执行集采新价格，降低治疗费用[10]，使更多患者享受到了国家的惠民政策[11]。中选企业让渡企业部分管理和经营费用[12]，以大幅降价巩固甚至扩大国内市场份额，并带动冠脉业务产品组合全面发展，将市场资源向高效益医疗设备和医疗服务倾斜，同时大力开拓国外市场，国产品牌的市场占有率不断扩大。为保证中选产品长期稳定供应，山东省药品监督管理局从多角度切实强化中选产品监管，每季度与省内中选企业进行风险会商，国家级飞检1 次、省级监督检查10次、国家级抽样检查1 次、省市级抽样检查3 次。在高强度监管之下，山东省中选产品企业质量监管体系运行、抽检、监测评价、舆情情况良好。集采改变了冠脉支架的使用结构，中选产品用量大幅增加，未中选产品量价齐降，价格具有明显溢出效应，在经济水平欠发达的地区更为明显。同时，促进了产品升级迭代，加速了药物洗脱支架对低代金属裸支架的替代，生物可吸收支架价格略有下降，但未发现高代际品种存在明显替代效应。国家组织冠脉支架集采是利国利民的政策，效果明显，但医院、企业和监管部门在政策执行过程中也存在一些问题。

3.1 医院方面

一是履约不到位。省内医院整体上已按采购合同超额完成约定采购量，但部分医院仍有不同程度的完成率低，还有些医院非中选产品采购量过大。二是政策执行僵化。因医保控费控价、使用占比要求和集采量限定等因素，医务人员的收入结构改变，集采产品使用积极性低，影响其临床合理使用，出现2 个支架连接使用代替长支架，接头处扩展球囊使用和“精准放置支架”“血管内超声”等增值服务增加的现象，反而使患者医疗支出加大，存在潜在临床风险。三是医疗能力亟须提高。冠脉病变治疗已广泛开展，但县市级二级以上医院综合实力与大型三甲医院还存有差距，对复杂病变的精准认识和治疗能力不足。四是缺乏风险监测意识。目前国内医院中不良事件多为医疗设备管理部门上报，临床一线用械人员监测工作缺乏自觉性、主动性和责任感，漏报现象普遍存在。

3.2 企业方面

一是生产供应压力大。集采初期，中标企业市场份额突然增加，新配送模式尚在磨合，又有疫情不确定性影响，出现部分型号调剂不当或误发货等情况，导致部分规格的冠脉支架在个别医院出现暂时性缺货，患者开胸搭桥或者等支架补货后进行二次手术的比例增加。二是回款预期差距大。虽然政策对回款有明确的硬性要求和规定，但是医院向企业回款数目和期限仍有相当距离，不少企业因为资金压力大而面临生存困境。三是事件调查评价困难。一线医务工作者参加不良事件监测培训较少，上报报告关键信息缺失，问题产品未保留无法检测分析，增加事件再调查、分析评价的困难[13]。

3.3 监督管理方面

一是信息化建设滞后。部分医院对高值耗材管理精细化程度不高，因集采冠脉支架规格繁多，不同载药支架的有效期、储存温度存在一定的区别，存在关键信息缺失，无法追溯，可能导致产品失效、暂时性缺货而影响临床使用的风险。二是验收责任不明。特殊情况下，部分医院因无库存或型号不全，出现先使用后入库、验收记录滞后的情况。三是监测监管体系薄弱。集采政策覆盖广，不良事件为自愿上报，基层监管监测人员数量、专业能力不足，因此目前尚无法对冠脉支架的安全性进行精准评价[14]。

3.4 患者方面

一是集采政策并未限制患者选择医疗产品及服务的自由，但部分患者对国产器械的信心仍待加强。二是医保以冠脉支架降价之后的中选价为支付标准，全额纳入支付范围，若使用价格超出医保支付标准上限的产品时需自费，医保外支出更显昂贵。三是寄希望于先进的医疗技术，而不愿意改变不良的生活方式，是心血管发病率居高不下并趋于年轻化的主要原因。

4 完善冠脉支架集采的建议

4.1 规范医疗行为

一是增强契约意识。积极总结实施经验，打消少报量主观意识，尽可能地准确预报年采购量。二是加强采购和库存管理能力。做好产品进购验收工作，提升信息传递和采购运转效率，加强库存监测预警。三是提高诊疗服务水平。要不断创新冠脉介入技术疗法，利用高端冠脉腔内影像学技术及功能学检测技术，注重精细化诊疗和预后效果[15]。四是履行临床职责。临床医务人员亟须参与到不良事件监测工作中来，了解相应的危险因素，严格手术适应证的选择，规范治疗，密切监测患者术后情况，积极报告不良事件并提高报告质量，配合企业事件调查，提高产品可用性，以预防和减少严重不良事件的发生[16]。

4.2 落实主体责任

一是不断发展创新防范风险。根据政策多元化、差异化调整产业布局，搭建研究平台促进科技成果转化，创新制定产品组合策略来满足临床需求，开阔医疗器械、医药产品、医疗服务等新型医疗业态，抵御集采政策的冲击。二是降低营销风险保证供应。调整优化集采和非集采业务，推动冠脉介入业务从医用耗材向医疗设备转型，推动销售人员向临床支持转化，同时，引入第三方的平台商作为补充，保证中选产品供应。三是重视产品防护。集采冠脉支架属于精细医疗器械，且对环境温湿度有严格要求，在搬移、运输和储存过程中应时刻保持支架的低温、无菌防护状态。四是加强临床沟通。增进医生和患者的信任，借助产品质量让公众从心底接纳、认可国产品牌。

4.3 加强监管合力

一是推进信息化建设。督促相关单位按照《医疗器械唯一标识系统规则》的要求，健全中选产品信息化追溯体系。二是强化信用和履约评价。加强集采产品质量、供应和使用监测评估，将结果应用到集采和接续规则各个主要环节中，发挥实质性作用[17-18]，并追加尽职免责条款。三是优化医疗服务价格。推进薪酬制度改革[19]，指导医院完善内部考核办法，将激励政策传导至医务人员，促进医疗器械科学合理使用。四是改进货款结算方式。不断缩短回款周期，减轻企业资金周转压力，帮助企业将更多的资金和精力投入到创新研发当中，调动企业参与集采的积极性[20]；对预付和回款政策落实情况开展常态化监测，对逾期未支付货款造成不良影响的医疗机构追究法律责任。五是有序推进社会共治。要保持高度警觉，正确引导社会力量参与安全管理，对不合理医疗行为建立问责机制。六是重视预防和康复。加强专业人才培养，通过科普教育提高公众“大健康”意识，优化调整医疗资源，不断扩大医保覆盖范围。七是优化接续工作。在为用而采的原则下[21]，允许医院根据临床需要灵活采购，引导和鼓励标外产品将价格调整到合理水平，持续推进医保支付方式改革，进一步减轻患者的医疗负担。八是重塑监管监测体系。探索省市县统一管理，三级联动的不良事件风险防控体系建设。以产品为核心，依法监管，加强实践锻炼，锻造高素质的监管队伍，确保上市后产品全周期质量管理更高层次的闭环。

5 结语

集采冠脉支架安全性虽有着系统的医疗器械监管法律法规和制度标准进行约束，仍缺乏临床上足够多、足够准确的真实世界数据来反馈。下一步，将探索构建以监测机构为专业技术机构、企业和医院依法履行相关责任的“一体两翼”工作格局，建立适合省内医疗器械监管工作实际需要的警戒制度。集采政策短期内可能会影响到冠脉支架的创新进程，相关临床研究也会因创新产品的使用限制而受到不利影响[22]。但通过医药、医疗、医保“三医联动”，协同共进，不断完善集采政策，从长远角度来看，有利于集采冠脉支架的性能和治疗效果不断进步和提升，满足多种疾病及复杂病变的需求。