单胎及双胎紧急宫颈环扎术后的妊娠结局及影响因素

孙宗欣 吕 欣 田春雷 冯 浩

1. 山东第一医科大学（山东省医学科学院）研究生部，山东 济南 250117； 2. 山东省立第三医院产科，山东 济南 250113；3. 山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）产科，山东 济南 250013

宫颈机能不全（cervical insufficiency，CIC）是造成早产及妊娠晚期流产的常见原因之一[1］。伴随着体外受精-胚胎移植技术的成熟，双胎妊娠的发生率逐渐增高，这使CIC 发生率显著增加[2］。Nicolaides等[3］报道，因CIC，每年有1/4 的双胎妊娠会发生早产。紧急宫颈环扎术是当前治疗、预防早产最有效的方法之一[4-5］。其最早由Shirodka于1955年提出，后经不断实践逐步完善，最终形成改良后的MacDonald 术，并在现阶段得以应用[6］。MacDonald作为临床最常用的治疗CIC 的手术方式，可有效延长妊娠周数，显著改善围生儿结局[7-8］。由于临床情况的多变性及个体的特异性，有很多因素影响宫颈环扎手术的成功率，本研究通过分析进行紧急宫颈环扎术孕妇的临床资料，探讨单胎及双胎孕妇的手术效果，并分析其影响因素，为临床预防孕妇早产提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 回顾性分析2015 年1 月至2023 年1 月就诊于山东第一医科大学第一附属医院产科确诊为CIC 并行紧急宫颈环扎患者109 例，分为单胎组86 例，双胎组23 例。按照妊娠结局分别分为成功组和失败组。

1.1.2 纳入标准 （1）单胎、双胎妊娠；（2）超声提示宫颈管缩短或阴道检查发现有宫口扩张；（3）胎膜未破；（4）12周 ≤ 孕周 ≤ 38周。

1.1.3 排除标准 （1）合并有严重的心肺系统疾病且无法手术的孕妇；（2）伴有严重阴道炎的孕妇；（3）术前胎膜发生早破。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 采用McDonald 法[9］：腰硬联合麻醉孕妇后，排空尿液，截石位准备，充分消毒外阴、阴道、宫颈及阴道后穹隆，用胖圆针10号双丝线在暴露子宫颈的前、后、左、右分别缝合，注意避开丰富的小血管，在前穹隆将缝合线收紧打结，留线3 cm 以备拆线。针线不能穿透黏膜层。术后孕妇应注意多休息、臀高头低、适当活动双下肢，4 周内禁止同房，2周后门诊测量宫颈管长度，宫颈内口宽度。无妊娠并发症的孕妇临产前或孕36周后拆线，若出现腹痛、阴道流血、规律宫缩或宫腔感染征兆则及时拆除环扎线。

1.2.2 手术成功与失败标准 成功组标准：足月产或早产儿存活；失败组标准：晚期流产或早产儿死亡。

1.2.3 观察指标 分别记录孕妇环扎时胎数、环扎时孕周、环扎时体质量指数（body mass index，BMI）、分娩孕周、术后延长孕周时间、术前宫口扩张程度、术前白细胞计数（white blood cell，WBC）、术后C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、是否有术后 胎 膜 早 破（premature rupture of membranes，PROM）、是否有不良孕产史、是否有多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）病史及是否为辅助生殖妊娠等。

1.3 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计学软件分析数据，计量资料以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，两组间比较采用χ2检验，多因素分析采用二元logistics 回归分析。检验水准α= 0.05。

2 结 果

2.1 妊娠结局

共纳入109例孕妇，其中单胎86例，手术成功72例，失败14例，成功率83.7%，其中足月产63例，早产20例（早产存活9例），成功组延长妊娠周数（13.5 ± 6.1）周，失败组延长妊娠周数（2.6 ± 2.3）周，差异具有统计学意义（t= 12.263，P＜ 0.001）；双胎妊娠23例，手术成功16例，失败7例，成功率69.6%，早产17例，其中早产存活16例，早产死亡1例，流产8例，成功组延长孕周（6.9 ± 4.5）周，失败组延长妊娠周数（3.0 ± 1.8）周，差异具有统计学意义（t= 8.459，P＜ 0.001）。

2.2 妊娠结局的单因素分析

单因素分析显示，单胎妊娠组中，成功组与失败组在是否患有PCOS、是否有术后PROM、环扎孕周、宫口扩张程度（≥ 2.5 cm）、术后CRP方面，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1；双胎妊娠孕妇中，成功组与失败组在术后CRP和环扎孕周方面，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表1 86例单胎妊娠孕妇结局影响因素的单因素分析

表2 23例双胎妊娠孕妇结局影响因素的单因素分析

2.3 影响妊娠结局的多因素分析

单胎妊娠中，将紧急宫颈环扎孕妇妊娠结局作为因变量（成功 = 1，失败 = 0），将单因素分析中有意义的因素PCOS（否 = 0，是 = 1）、环扎孕周（＜ 18 周 = 0，≥18 周 = 1）、宫口扩张（＜ 2.5 cm =0，≥ 2.5 cm = 1）、术后PROM（否 = 0，是 = 1）、术后CRP（＜ 5 mg/L = 0，≥ 5 mg/L = 1）作为自变量纳入logistics 回归模型，结果显示，环扎手术时孕周、术后是否有PROM 和宫口扩张度大小是单胎手术失败的独立危险因素（P＜ 0.05），见表3。双胎妊娠中，将单因素分析中有意义的因素环扎孕周（＜ 18 周 = 0，≥ 18 周 = 1）、术后CRP（＜ 5 mg/L = 0，≥5 mg/L = 1）纳入logistics回归模型，结果显示，术后CRP是双胎妊娠手术失败的独立危险因素（P＜ 0.05），见表4。

表3 86例单胎妊娠孕妇结局影响因素的多元logistic回归分析

表4 23例双胎妊娠孕妇结局影响因素的多元logistic回归分析

3 讨 论

3.1 紧急宫颈环扎术

CIC 是造成早产的主要因素之一[10］，伴随孕周增加，宫颈解剖结构或功能发生变化，不能继续维持正常妊娠[11］。紧急宫颈环扎术是在宫颈发生缩短、扩张时，为延长妊娠周数而进行的手术[12］，特别是McDonald 法，能有效加强宫颈管张力，是治疗CIC的主要手术方法[13］。

3.2 单胎妊娠与双胎妊娠行紧急宫颈环扎术效果分析

经阴道紧急性宫颈环扎术治疗CIC已有半个世纪的历史，许多研究都试图评估其与妊娠结局的关系[14］，目前国内外对于其手术的安全性及有效性没有统一的评价标准。Saccone等[15］认为，对于双胎妊娠，宫颈环扎术在预防早产和降低死产率方面没有明显效果。最新版指南提出：除非双胎妊娠的CIC孕妇宫颈口开大，否则不建议进行预防性环扎[16］。在双胎妊娠中，本研究纳入23例，手术成功16例，失败7例，高达69.6%成功率。由此可见，双胎妊娠行紧急宫颈环扎术能有效延长妊娠周数，防止流产。因此，当双胎妊娠孕妇发生宫颈口开大时，可选用紧急宫颈环扎术，尽量延长孕周或减少早产的发生。

虽然宫颈环扎术治疗CIC 已被临床广泛应用，但在实际应用过程中发现某些孕妇接受宫颈环扎术后未能达到治疗预期，且经治疗后仍然出现了不良的妊娠结局，目前尚缺乏针对这部分疗效不佳患者的原因及影响因素的研究。因此本研究分别对单胎及双胎孕妇进行了影响紧急宫颈环扎术结局单因素和多因素分析。

3.3 紧急宫颈环扎术结局的影响因素分析

3.3.1 环扎孕周对手术成功的影响 选择合适的环扎孕周对手术成功率影响很大，手术太早胎儿不成熟，手术刺激容易诱发流产；晚时子宫张力大、手术操作困难[17］。罗润环等[18］认为，环扎孕周对手术成功率影响不大，而陈汝芳等[19］则认为，CIC的孕妇应尽早行手术治疗，由于随着孕周增加，宫腔压力增大，容易导致宫颈解剖形态变化，易导致术中大出血、宫腔感染、流产等并发症的发生。这与本研究结果相一致，logistics 回归分析显示，环扎孕周是影响紧急宫颈环扎术成功与否的独立危险因素（OR= 0.062）。

3.3.2 PROM 对手术成功的影响 临床中虽常用McDonald 术治疗CIC，但宫颈环扎后仍常常发生PROM，尤其是孕34 周前的PROM[20］。PROM 会增加新生儿呼吸道感染的发生，甚至导致胎儿死亡或手术失败[21］。高媛媛等[22］报道，行紧急宫颈环扎术后，PROM后，孕妇手术成功率明显下降。本研究发现，PROM 是影响紧急宫颈环扎术成功与否的独立危险因素（OR= 7.056）。因此，术后应加强对孕妇的管理，避免PROM，从而提高手术成功率，改善不良妊娠结局。

3.3.3 宫口扩张对手术成功的影响 紧急宫颈环扎术成功与否与宫口扩张程度密切相关[23-24］。Roman 等[25］研究表明，双胎妊娠中，有宫口扩张的孕妇于孕24周前实施紧急宫颈环扎术，可显著延长孕周，增加手术成功率。Hassan 等[26］研究也表明，手术前孕妇宫口扩张度影响分娩孕周。Fortner等[27］研究发现，与宫口扩张度 ≥ 2 cm 的孕妇相比，宫颈口扩张程度 ≤ 2 cm的孕妇有更好的妊娠结局。原因可能是扩大的宫颈内口使宫腔感染细菌的机会更大，增加了早产的风险[28-29］，从而导致手术失败。本研究单胎妊娠中2组患者的宫口扩张程度是影响手术成功与否的独立危险因素（OR= 8.262），但其在双胎妊娠中差异无统计学意义，可能是因为双胎妊娠的数据太少，在今后的研究中，应扩大数据，进一步探讨双胎妊娠中宫口扩张程度对手术成功与否的影响。

3.3.4 感染指标对手术成功的影响 Gupta 等[30］研究表明，在炎性相关因子的刺激下，子宫颈平滑肌细胞会通过释放蛋白酶类来软化宫颈，从而使宫颈支撑能力下降，造成手术的失败。沈庆君等[31］研究发现，手术失败组的术后CRP 值大于成功组。Zhu 等[32］分析了158 例紧急环扎患者，发现手术成功组术后白细胞和术后CRP低于失败组，这与本研究结果一致。本研究发现，术后CRP为影响环扎患者手术成功的重要因素，多因素logistic回归分析得出术后CRP 为双胎孕妇紧急环扎术成功与否的独立影响因素；尽管单胎多因素logistic回归分析得出术后CRP 不是紧急环扎患者术成功与否的独立影响因素，但感染指标对于紧急环扎术的影响仍非常重要。因此，无论术前和术后都应严格监测感染指标，围手术期合理用药，使手术得到满意的结果。

3.3.5 PCOS 对手术成功的影响 PCOS 的主要表现有高雄激素血症、月经不调、稀发排卵和多囊卵巢等[33-34］。关于PCOS能否对宫颈环扎术产生影响，目前鲜有研究报道。尽管本研究通过单因素分析单胎妊娠的2 组临床资料得出PCOS 为影响单胎妊娠环扎患者手术成功的重要因素，但多因素logistic回归分析得出PCOS不是紧急环扎患者术成功与否的独立影响因素，但是否患有PCOS 对于紧急环扎术的影响仍非常重要。

综上，紧急宫颈环扎术可以有效预防CIC 患者发生早产和晚期流产，明显改善CIC 患者的妊娠结局。单胎及双胎妊娠行紧急宫颈环扎术均可有效延长孕周。PROM、环扎孕周、宫口扩张程度作为独立危险因素影响单胎妊娠环扎手术效果，术后CRP是影响双胎妊娠环扎手术成功与否的独立危险因素。因此，在临床工作中需逐步完善紧急宫颈环扎术的术后管理，预防胎膜早破，尽早手术，使手术取得令人满意的疗效。

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