穿刺活检：诊断甲状腺结节的重要方法

姚洁洁

1.什么是甲状腺结节？

甲状腺位于脖颈前方正中部位，形状酷似展翅的蝴蝶，紧贴在气管前方。它掌管着甲状腺激素的分泌，但凡缺了或多了这种激素，人体的能量代谢、体温稳定系统以及心、脑、肌肉和其他器官就都不能正常工作。

甲状腺结节是指甲状腺内出现的结节状病变，可以分为多种类型，包括囊性结节、增生性结节、炎性结节和肿瘤性结节。近年来，甲状腺结节发病率持续上升，约有20%～76%的人可在超声检查中发现甲状腺结节。其中，恶性结节只占很小一部分，大约5%，因此不必过于担心。

甲状腺结节的病因尚不十分清楚，但一般认为与多种因素有关。其中，碘缺乏或碘摄入过量、自身免疫功能发生紊乱、家族基因遗传、儿童期头颈部接受过辐射、病毒或细菌感染引起的炎性病变，以及情绪焦虑、抑郁等因素都可能会影响甲状腺结节的发生发展。

大部分甲状腺结节患者无明显症状，部分患者有颈部肿胀、吞咽异物感等症状。同时，一些少见的疾病如食道憩室、甲状舌管囊肿、甲状旁腺病变以及罕见的异位胸腺或肿瘤容易误诊为甲状腺结节，需要去专业医疗机构做进一步的复查和鉴别诊断。

2.什么样的甲状腺结节需要穿刺？

一旦发现甲状腺结节，患者都应进行定期检查，同时保留自己的医疗检查记录，监测结节的大小、形态等变化。甲状腺位于颈部浅表部位，高频彩超是检查甲状腺疾病的最佳影像学技术，少部分明显肿大或者向胸骨后生长的巨大甲状腺结节需要增加颈部CT检查。

中国版TI-RADS分类系统里，结节的典型良性特征主要是浓缩胶质回声（伴彗星尾征的点状强回声），结节的可疑恶性特征则包括：①垂直位生长（纵横比>1）；②微钙化；③极低回声；④单纯实性回声（特别是以低回声为主时）；⑤边缘不规则或甲状腺外侵犯。

以上每个恶性特征计分1分，良性特征计分-1分，根据结节出现的不同特征的累计分值来判断TI-RADS的类别，一共分为7类结节——

0类：超声无法判断甲状腺结节情况，需要结合其他检查进行判断。

1类：正常，没有任何甲状腺结节，建议随访。

2类：基本考虑良性的甲状腺结节，建议定期随访。

3类：95%以上是良性甲状腺结节，建议6个月复查。

4类：又可以分成A、B、C 3种。其中，4A：5%～20% 恶性甲状腺结节，建议穿刺活检或3个月短期复查；4B：21%～50% 恶性甲状腺结节，建议穿刺活检或手术治疗；4C：51%～95% 恶性甲状腺结节，建议穿刺活检或手术治疗。

5类：95%以上恶性甲状腺结节或者典型甲状腺癌表现，建议手术治疗。

6类：已经完成甲状腺穿刺活检，病理明确为甲状腺癌，建议手术治疗。

综上，一般4类结节需要进一步做穿刺活检，特别是1cm以上的；5类一般是先穿刺，根据穿刺结果再决定治疗方案。

3.直接手术或者微创治疗，不穿刺行吗？

穿刺活检（甲状腺结节细针穿刺细胞学检查）是术前评估甲状腺结节性质敏感度和特异性最高的检查方法。大部分恶性结节需要手术治疗，而许多良性结节不必手术，只需定期观察。所以，穿刺活检可以更进一步明确诊断，减少一些不必要的甲狀腺手术，同时有助于及早发现甲状腺恶性肿瘤，避免因为超声影像表现的不典型而导致误诊及误治。

4.穿刺存在什么风险吗？

甲状腺结节细针穿刺细胞学检查是一种微创检查，通常在超声引导下进行。其过程是，将一根细针刺入甲状腺结节内，抽取结节内的细胞，制成病理涂片，再由病理科进行细胞学诊断。穿刺过程类似于抽血化验检查，不同的是抽血是护士触诊找血管，穿刺是在超声引导下实时观察进针部位，安全性与准确性更有保证。且细针穿刺不需要局部麻醉，受检者只会感到轻微疼痛，与针灸类似。目前国内外没有细针穿刺导致肿瘤种植转移的报道，大家可以放心按照医生的建议接受检查。

检查前后要注意：晕针低血糖患者需家属陪同，术前避免空腹；出凝血功能异常患者需提前告知穿刺医师，延长按压观察时间；一般患者在穿刺结束后，按压穿刺点5分钟，观察无异常后即可回家，饮食生活都不受影响。

5.穿刺活检的结果报告怎么看？

《甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统：定义标准和注释》将甲状腺结节诊断分为以下几类——

Ⅰ类：无法诊断（恶性风险1%～4%）。

Ⅱ类：良性病变（恶性风险0～3%）。

Ⅲ类：意义不明的细胞非典型性病变，或意义不明的滤泡性病变（AUS/ FLUS）（恶性风险5%～15%）。

Ⅳ类：滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤（FN/ SFN）（恶性风险15%～30%）。

Ⅴ类：可疑恶性肿瘤（恶性风险60%～75%）。

Ⅵ类：恶性肿瘤（恶性风险97%～99%）。

根据《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）》，细胞学良性的甲状腺结节，如果超声表现高度怀疑恶性，建议在12个月内再次行细针抽吸活检；细胞学性质未确定的结节，重复细针抽吸活检或分子检测进一步评估结节的恶性风险，根据临床危险因素、超声特征以及患者意愿进行随访或诊断性外科手术切除。如果细胞学结果诊断为原发性甲状腺恶性肿瘤，同时伴有颈部可疑淋巴结，推荐手术治疗。

6.后续该如何治疗？

目前，甲状腺结节的治疗方式有手术治疗与非手术治疗，其中非手术治疗包括随访观察、药物治疗、化学消融、同位素治疗和热消融治疗。热消融治疗可以理解为利用高温将瘤体“烫死”，治疗过程中，消融范围可精准控制在瘤体外0.5厘米，保证完全消融；对于一些体积较大或多发的甲状腺结节，该技术还可以将其部分消融，减缓其压迫症状，必要时再进行二次治疗。热消融优势突出，但也并不是所有甲状腺结节都可以选择这种手术，目前推荐用于结节2厘米以上、产生压迫、引起咳嗽、不停增长的良性肿大结节。

对于体积较大（>4cm）、重复细针穿刺活检为良性却持续生长、引起压迫或结构上的症状等特征的良性结节，则推荐手术治疗；对于恶性结节，除了甲状腺微小乳头状癌，首选治疗方案也是手术。甲状腺癌是一种惰性肿瘤，通过早诊早治，大多数患者可以得到治愈。

7.如何预防结节产生？

预防甲状腺结节的产生需要注意日常生活习惯和饮食健康。首先，避免电离对颈前区的直接辐射，不要过多食用富含碘等微量元素的海产品及添加剂。其次，调整不良的生活习惯，坚持规律作息，保持充足睡眠，适量运动，劳逸结合，合理调节情绪等。此外，目前医学上尚无特别有效的能预防甲状腺结节产生的药物，对于打有此类广告语的保健品和药物需引起警惕。如果被诊断出甲状腺结节，应该根据医生的建议进行定期随访和治疗。