中国与日本山区城乡医疗服务公平性与效率性对比研究

陈博楠 张茜茜 李中斌 谢 臻

一、引言

公平高效地分配有限的公共资源和服务是政府和规划部门最重要的目标之一（翁列思和胡税根，2021）。改革开放以来，快速的城市化造成中国部分地区出现发展不平衡不充分的问题，城乡公共服务不平衡是其中最为关键的部分，这一问题在山区发展中尤为凸显，是造成山区乡村衰弱、空心村现象的重要原因（冉逸箫等，2017；龙花楼等，2009）。在公共资源的配置研究中，医疗服务作为重要的基本公共服务，其空间分布的合理程度直接关系到人民生活质量的高低（Mcgrail和Humphreys，2014）。

学者们围绕城乡医疗服务的不均等水平（尹向飞，2021）、供给效率（姜茂敏等，2020；张晓溪等，2021）、区域差异（朱德云和刘慧，2022；高萍，2015）及影响因素（杨林和李思赟，2016）等进行了多方面探究，在研究区域上涉及全国（高萍，2015；熊跃和根黄静，2016）、单一省份（蒋海兵和韦胜，2020；周滔和胡娟梓，2022）及城市群（张晓溪等，2021；叶俊，2016）等不同尺度。例如，朱德云和刘慧（2022）采用核密度估计与Dagum 基尼系数分解法测算出中国城乡医疗卫生服务均等化水平具有地区差异大、城乡差异大的特征；徐丰等（2021）利用两步移动搜索法对郑州市医疗服务设施空间均等化展开研究，证明郑州市医疗资源集中分布在主城区，附属县市相对缺乏，医疗资源分布不均等的现象十分显著。相比于城市所处的平原地区，农村尤其是山区农村所面临的公共服务不公平现象更为严重，这也成为这一研究的难点。邓丽等（2015）基于自然村尺度，对重庆市贫困山区石柱县医疗服务空间可达性特征进行了评估，佐证了山区医疗资源布局不均衡，空间差异明显的特征。从现有文献看，这些研究多以平原城市或乡村为评价对象，而少有兼顾城乡系统；多是仅从公平性的角度出发，或用不同方法测算效率，而较少考虑公平与效率的辩证统一关系，未能解释造成不平衡发展结果的本质；更鲜有文献将中外情况相似的地区进行对比研究，寻找优化路径。

二战后，为缓解全国医疗服务供给不足、不均衡的问题，日本多次改革完善医疗服务体系。已有研究主要从医疗服务体系、供给模式、医疗保险制度等方面对日本实践经验进行研究（李蕾等，2017；刘松涛等，2018；刘志广，2011；吴妮娜等，2021；刘晓红，2006）。

二、中日平衡城乡医疗服务差异的实践

（一）城乡医疗服务公平性与效率性内涵

城乡医疗服务指的是在城市和农村地区提供全面、高质量、可及性的医疗服务以满足居民的健康需求，包括医疗机构的设施和设备、医疗人员的配置等方面。城乡医疗由地方及国家财政供给，因此所提供的服务必须兼顾公平性和效率性。

城乡医疗服务公平性是指城乡居民在获得医疗资源配置、医疗服务价格、医疗服务质量、医疗保障等方面应当享有同等的权利和机会。城乡医疗服务公平性的内涵包括：医疗资源均衡分配，即保证医疗资源在城乡地区的分配相对均衡，特别是医务人员、医疗设备、药品等关键医疗资源的配置不应过于集中在城市地区；医疗保障制度覆盖面全面，即城乡居民都应该能够享受到基本医疗保障制度所提供的医疗服务，且医疗保障制度应当有针对性地解决农村地区特有的医疗问题；医疗服务价格公平合理，即城乡医疗服务价格不应因为地区或社会经济地位不同而造成不公平。其中，医疗资源均衡分配是保证城乡医疗服务公平性的基础。

城乡医疗服务效率性是指医疗服务机构在提供医疗服务的过程中，能够最大限度地利用医疗资源，提供高质量的医疗服务，使患者获得更好的治疗效果，且医疗服务的成本相对较低。城乡医疗服务效率性的内涵包括：资源利用效率高，即指医疗服务资源在不同地区之间、城乡之间、不同医疗项目之间尽可能提供更多、更好的医疗产品和医疗服务；服务成本效率高，即城乡医疗服务所使用的资源成本合理，在保证服务质量的前提下，尽可能降低医疗成本和医疗费用，其服务可及性与便捷性主要体现在医疗服务的时间、地点和方式上，医疗服务的时间要充分满足患者需求，地点要便于患者到达，同时医疗服务方式要多样化。

综上所述，城乡医疗服务公平性和效率性是城乡医疗服务建设的两个重要方面，二者相互关联，又相互制约。过度追求公平性可能导致效率的降低，而过度追求效率则会引起资源配置的不公。提高城乡医疗服务水平和效果，需要根据不同地区社会发展的阶段，明确发展规划和发展路径，科学配置资源来满足当前和未来城乡居民的医疗服务需求。

（二）日本经验

1.完善法律制度，明确服务重点

为健全公共医疗服务体系，日本相继出台法律法规。1948年，日本颁布《医疗法》并经过多次大规模修订，进行医疗体制的重新规划，依据人口和交通情况等因素对病床的无秩序增长进行控制，这在一定程度上解决了医疗资源分布不均衡问题。此外，还出台了《预防接种法》《食品卫生法》《药品法》《传染病预防法》《结核病预防法和精神病医院法》《检疫法》等一系列法律对具体领域的医疗服务进行规定与监管（桑凤平，2012）。还有《母子健康法》《儿童福利法》《老人保健法》等法律对重点人群进行关注。

2.健全全民医保，推进制度改革

自1961年起，日本实行覆盖全体国民的医疗保险制度，主要由雇员健康保险、国民健康保险、其他雇员保险、老年卫生保健服务和私人医疗保险等制度组成，所有公民必须加入其中某种形式的医疗保险（宋金文，2005；邓世康和王培刚，2022）。强制性的全民医疗保险成为农村居民、低收入人群的医疗保障底线，日本农民健康险经费由政府、农协健康保险组合和农民个人三方承担，并由政府资助农协健康保险组合的70%。随着经济发展，农村老龄化问题日渐突出，日本农村基本医疗服务陷入困境。为保障老年人医疗安全，1997年起，日本推行介护保险制度（付琳和刘晓梅，2023），参保对象为年龄大于40 岁的日本国民。到20 世纪末，日本的医疗服务保障体系已完全覆盖农村地区。

3.建立分级疗诊体系，搭建三级医疗圈

医疗卫生资源配置不平衡和就诊病人流向不合理是制约医疗服务均等化实现的难题，分级疗诊是解决这一问题的关键出路。自20世纪50年代中期开始，日本有计划地推进各都道府县及市町村地方保健所和国家、都道府县、市町村三级疾病防疫体系建设（桑凤平，2012；顾亚明，2015），并逐步完善医疗急救体系，根据人口、地理、交通等各种因素，适度打破行政区划，设定了三级医疗圈，优化了医疗资源配置，保障了农村地区的医疗服务效率。

4.制定社区医疗计划，培养基层医疗人员

在三级疗诊制度下，日本政府授权都道府县政府机构依据区域医疗资源需求情况制定社区医疗计划，划定医疗服务区域、设定病床数、医疗服务人员数量等。同时，日本推行了家庭医生制度，确保居民能够与一名特定的家庭医生建立长期的医疗关系；日本推出了“地域医疗支援制度”，通过向山区派遣医生、护士等人员，提高山区医疗服务的覆盖率和质量；日本还建立了“自治医科大学”，规定其毕业生须到农村服务9 年，其中，到偏远服务地区5年（桑凤平，2012）。这一系列措施保证了日本农村，尤其是山区农村基本公共医疗服务的供给数量和质量。

5.鼓励民间医疗机构发展，促进多主体协作

日本建立了医疗法人制度（娜拉，2016），并通过非营利规制、税收优惠激励政策、建立融资平台等方式，吸引大量的民间资本建立民间医疗机构，通过加强监督管理，对其经营范围加以明确，并引入市场竞争机制，提高其服务效率。同时，日本政府还提供专项资金，为民间医疗机构提供低息贷款，鼓励他们到农村和偏僻山区发展医疗服务事业，有效弥补了农村和经济落后地区的医疗服务供给不足。

（三）中国的探索

1.建立健全医疗保险制度

自20 世纪90 年代末以来，中国逐步建设完善覆盖全民的医疗保险制度。1998 年，中国开始试点推行城镇居民基本医疗保险制度，之后又相继推行了城市职工医疗保险、新农合等医疗保险制度，以保障不同人群的医疗权益。到2012年，中国基本实现了医保全覆盖。但二元的城乡医保制度存在不公平性，自2016年起中国逐步推进城乡医疗保险制度的整合，目前仍在路径探索与优化中（王平和王佳，2020）。另外，为解决贫困地区医疗资源不足、医疗费用高等问题，中国政府实施了医疗救助政策，提供医疗救助金和医疗救助补偿，以确保贫困地区群众得到医疗救助和救治。

2.推进基层医疗机构建设和改革

从20世纪80年代初开始，中国进行基层医疗卫生机构建设和改革，加大对基层医疗卫生机构的投入。在设施建设方面，改造现有的社区卫生服务中心、乡镇卫生院，新建乡村卫生室等，并加强医疗设备的更新换代；在基层医务人员队伍建设方面，不断加强对医务人员的培养和培训，提高其职业素质和医疗服务能力；在对基层医疗卫生机构的监管和管理方面，规范其服务行为，提高服务质量。但在具体的建设和改革过程中，资金投入不充分、医生和护士人员短缺，以及政策落实不到位等情况成为改革难点，还需进一步化解。

3.建设分级诊疗制度

2015年，中国国务院发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出了全面推行分级诊疗的目标。从政策视角出发，分级诊疗不仅可以有效缓解大医院的压力，提高基层医疗服务的水平，还可以让患者得到更加合理、便捷的医疗服务。但实际上，基层医疗机构的人员配备和设施设备相对较弱，一些患者不愿意到基层医疗卫生机构就诊，因此，中国基层医疗机构并没有承担起常见病、多发病诊疗的主要责任（党秀云和李霖，2023）。

（四）中日两国的实践与经验

1.差异分析

中日两国都注重加强基层医疗服务建设、改善医疗保障制度、推动医生流动等，源于两国国情、发展阶段和政策导向的不同，中日两国在平衡城乡医疗服务的实践上存在一些差异。第一，在医疗体系的组织模式上，中国注重加强基层医疗服务的建设和发展，通过分级疗诊制度和基层医疗机构的建设，满足农村地区居民的医疗需求。而日本则强调社区医疗中心和家庭医生的角色，同时倡导医疗机构间的协作与整合，通过地域医疗联合体提供全面医疗服务。第二，在政策措施的侧重点上，中国注重农村地区医疗服务的提升和医疗保险制度的建设，通过全民医保制度和政策支持，减轻农村居民的医疗费用负担。而日本则着重于医疗区域制度和医疗保险制度的建立，确保各个区域都能够提供基本的医疗服务，并通过财政支持和激励措施，实施农村医疗援助计划。第三，在医疗资源的调配方式上，中国主要采取行政指导和财政投入的方式，通过医生驻村计划、医生多点执业等方式推动医生向农村地区流动。而日本更加注重激励措施和区域定额制度，通过提供财政补贴和津贴，鼓励医生前往农村地区执业，同时鼓励民间医疗机构在落后地区的发展，配合社区医疗网络和区域定额制度，限制医生数量的分配，确保医疗资源在各个地区的合理分配。

2.利弊分析

日本推进城乡医疗服务均等化的实践取得了显著成效，多层次的医疗保险制度和介护制度覆盖全民，社区医疗、家庭医生、地域医疗支援等制度确保了医疗资源的合理分配和优化利用，其实践提高了医疗服务的效率和质量，体现了公平和效率。但日本面临严重的高龄化和少子化问题，医疗费用的增长和医疗保险费率的调整使日本的医疗系统面临沉重的财政压力。中国医保制度改革和基层医疗服务的建设在一定程度上提高了基层医疗服务能力，但中国医疗服务城乡发展不平衡的问题仍未解决，农村尤其是山区农村医疗环境条件差、专业医疗人员短缺、医疗设备落后、床位不足，所面临的医疗服务不公平现象更为严重，在加强区域医疗资源的空间配置方面，中国还需进一步改进与完善。

解决山区城乡医疗服务不平衡问题是一个循序渐进的过程，为探寻当前发展阶段约束条件下的改进思路，研究团队分别前往位于日本山区的广岛县庄原市和中国山区福建省德化县开展公共医疗服务调查研究。经比较，两县（市）具有相似的地形、城乡人口分布和经济区位环境，具有良好的可比性。但由于发展阶段、发展策略，以及人口、医疗基础设施空间布局的不同，造成了截然不同的城乡医疗服务差异。

三、中国德化县与日本庄原市医疗服务公平性与效率性分析

（一）资料来源与研究方法

1.研究区概况

德化县位于福建省中部（117°55′～118°32′E，25°23′～25°56′N），为典型的丘陵山地地形，面积约2232.16平方千米。目前全县约33.2万人，城镇化率达75.8%，农村老龄化问题严重。2020年三次产业从业人员占比为18∶61∶21。浔中镇、龙浔镇和三班镇为该县的城关地区，上涌镇为次中心。全县共计医疗卫生人员1919人，床位1538台。该县政府于20世纪80年代提出了“小县大城关”发展战略，集中优势发展地势相对平坦的城关地区，目前城乡发展两极化严重。该地区城乡发展模式在一定程度上能够以小见大地反映中国乡村的发展特征，具有典型性。

庄原市位于广岛县东北部（132°45′～132°19′E，34°44′～35°6′N），是在群山包围下形成的盆地，面积约1246.49平方千米，平地资源匮乏。2020年全市总人口34000人，近年来农村面临严重的老龄化和少子化问题。2020年三次产业从业人员占比为20∶19∶61。山庄原町、内西村、山内东村、敷信村、东城町和西城町为主要都市发展区。全市共有62家医疗机构，共计医疗卫生人员1283人，病床数742台。

两地同属于山地地区，自然地形环境与土地利用现状相似，存在地理环境可比性。而在城镇化发展过程中两地出现了相似的产业人口转移方向、农村人口流失等社会经济发展情况，存在社会经济可比性。

2.数据来源与处理

本研究所涉及德化县人口、医疗资源面板数据主要来源于《德化县第七次全国人口普查资料》《德化县统计年鉴》等相关统计资料。医疗机构空间分布数据来源于BIGEMAP 软件中的POI 数据。城乡居民点、交通道路、乡镇农村边界等矢量数据来源于地方自然资源管理部门。本文以2020年人口普查中的常住人口数据为基础，通过ArcGIS 软件与居民点空间数据相关联，创建500m×500m 渔网矢量数据统计区域内人口平均数，并转化为点数据制成人口中心样点数据。

庄原市人口空间分布数据、医疗资源空间数据、交通道路及行政边界数据均来源于日本国土交通省国土数值情报网（http://nlftp.mlit.go.jp/ksj/）。医疗机构服务人员数据和社会经济发展数据来源于庄原市门户网站（http://www.city.shobara.hiroshima.jp/）。人口空间分布数据同样转化为点数据制成人口中心样点数据。

3.研究方法

（1）两步移动搜索法

两步移动搜索法即2SFCA（Two-Step Floating Catchment Area Method）是测算公共基础设施可达性的主要方法，考虑的是研究区内供给点与需求点之间的可达性关系，分别对两端进行两步搜索。第一步，计算供需比①：

式中Rj为供需比，表示潜在人均医疗服务人员占有量；Sj为供给点的服务人员数，采用医疗机构的服务人员（人）表示；Di为需求点的规模量，用人口中心样点的人口数量（人）表示；k为搜索半径内需求点的数量；dij为需求点与供给点间的距离，以时间（hours)表示；d0为搜索半径。

第二步，计算可达性：

通过OD 成本距离分析算得人口中心点到达医疗机构的平均最短时间。由于日本山区农村汽车普及率极高（桥川健祐，2017），而德化县汽车普及率低，普遍使用摩托车，为保证两者的可比性，本文假设两区域居民均使用汽车作为出行工具，以40km/h 作为出行平均速度，按照公式“距离/速度”对交通道路赋值道路通行时间属性数据。参考日本半小时生活圈标准，将庄原市最优搜索半径的时间定在0.5小时，考虑到德化县面积约为庄原市的2倍，将其最优搜索半径的时间定在1小时。

（2）公平性模型构建

在2SFCA 法研究医疗资源空间可达性的基础上，利用以下公式（许基伟等，2017）求出每个人口中心样点的公平性值。

式中Ei为每个人口中心样点的公平性值。Ei>1 表示供给大于需求；Ei≤1 表示供需相对平衡或供给小于需求状态。为了建立供需指数与空间公平性的关系，本文将结果分为5个等级（表1）。

表1 供需等级及其空间公平性

（3）核密度估算

核密度估算即KDE（Kernel Density Estimation）用于计算要素在其周围邻域中的密度，该方法可直观地分析出人口和医疗资源空间分布的聚散程度。其数学模型如下：

式中f(x,y)是指研究区域内某一样点（x,y）的核密度测算值；n为样点数量；h为搜索半径（m）；k为核密度函数；di为待观测算样点（x,y）距第i个样本点（xi,yi）的距离（m）。本文使用ArcGIS软件中核密度分析工具进行估算，在参数方面，两县（市）人口、医疗资源所选择的Population 字段分别为样本点的人口总数和医疗机构服务人员数；庄原市的搜索半径为10千米，德化县搜索半径设为20千米。

（二）研究结果

1.中日山区城乡发展空间格局差异

德化县的人口和医疗资源主要集中在浔中镇、龙浔镇和三班镇的城关地区；在包括“次中心”上涌镇在内的其他地区，资源分布相对稀疏；空间布局上呈现南部地区成为资源高地，且辐射面局限的局面（图1）。反观日本地区，庄原市的人口集中于西南部包括山庄原町、内西村、山内东村和敷信村的发展集团区，其次分布在东部的东城町和位于中部的西城町，三大都市区域之间形成了连通效应；医疗资源的分布格局与人口资源类似，在西北部也有较好的医疗资源分布，辐射域全面（图2）。

图1 德化县人口与医疗资源核密度分析结果

图2 庄原市人口与医疗资源核密度分析结果

2.医疗资源服务公平性差异

在整体医疗公平性水平上，德化县较为公平（II）和公平（III）的人口中心样点仅占到22.17%，严重不公平（V）占主要部分为42.79%。生活在德化县城关地区（浔中镇、龙浔镇和三班镇）的居民所接受的医疗服务较为充足，城关中心呈现供给饱和状态，向外递减为供给充足和供给平衡；而在非城关地区，多数区域呈现较为不公平和严重不公平现状，主要是在中西部的戴云山脉周边地区，受地形阻隔、道路曲折以及医疗资源简陋影响，居民接受的医疗服务辐射低。总体来看，德化县呈现城镇医疗水平充足、饱和，乡村医疗水平不足、缺乏的空间不公平现象。反观日本山区庄原市，在整体医疗空间公平性占比方面，严重不公（V）人口中心样点仅占到2.77%，较为不公平（IV）的占17.81%，占主导的是公平（III）为69.77%。三大城镇区域内的医疗服务水平普遍为供给饱和、充足和供需平衡，同样呈现中心区域服务供给饱和，并逐渐向外区域平衡的态势。医疗供给不足和缺乏的现象主要出现在远离都市的偏远山区，这些地方零星分布着一些农村居民点。需要指出的是，在东南部存在聚落所受服务更多的来自毗邻的神石高原町，但本文囿于研究区限制，故无法准确算得其服务的公平性。庄原市呈现城乡村医疗公平水平较为均衡的现象（图3）。

图3 两县（市）人口中心样点医疗服务空间公平性评价结果

3.医疗资源服务效率性差异

集聚度有利于服务效率的提升，人口和医疗资源集聚度的匹配程度可衡量服务效率。对德化县和庄原市的人口、医疗资源核密度估计结果进行皮尔森相关分析，分析结果如表2 所示。首先，在对两县（市）全域范围进行相关性分析后，发现人口资源与医疗资源空间分布均存在正相关性，但庄原市的相关性（R2=0.973**）远高于德化县（R2=0.298**），这说明庄原市人口资源与医疗资源的匹配度更高，即医疗资源的服务效率更高。

表2 两地人口和医疗资源皮尔森相关分析结果

为进一步剖析城乡区域层面的差异，我们划分了城镇区域和农村区域进行皮尔森相关分析（表2）。结果表明：德化县城镇区域的人口、医疗资源空间分布呈极强的正相关性（R2=0.974**），而农村区域城乡弱正相关性（R2=0.273**），这说明是农村区域呈现的低效性影响了整体的效率表征。而庄原市的都市和农村区域的医疗、人口资源空间分布相关性都呈现极强的正相关性，说明庄原市城乡医疗服务效率平衡且服务效率高。

（三）两地医疗服务差异原因分析

公平性和效率性一直是区域发展的热点话题，但中日两国处于不同的发展阶段，应该以历史唯物主义的眼光看待存在的差异和差距。处于工业化后期的日本，在其强有力工业基础支撑下，更多资金可用于道路、医疗等社会公共基础设施建设，根据庄原市2017 年度决算（图4）可知，其地方税在整个税收中所占的比例仅为12.4%，缺乏自主财源，高度依赖国家。图4a财政力指数表明，2007—2017 年间庄原市财政力指数减少0.04 点，为极低的0.26，远低于县内市町（广岛市除外）的平均水平，但图4b 经常收支比率10 年间上升0.4%，达到97.9%，呈现出高水平。由此可见，日本政府每年为保证这样公平性和效率性的基础服务背负着大量的财政支出。

图4 2007—2017年庄原市财政变化情况

不同于日本，中国山区德化县正处于工业化中前期，人口城镇化也在同步进行，61%的工业从业人员和75.8%的城镇化率都说明了发展重心侧重于城区的工业化发展和基础设施建设。这种聚集式的发展使得城镇区域医疗服务表现为高效性，在农村地区却表现为低效性。辩证地看待这一现状则是，虽然在空间公平性和效率性上表现较差，呈现出严重的城乡基础设施发展不平衡的格局，但却表现出了城镇区域服务的高效性，这正是“小县大城关”发展战略中山区发展提倡效率优先的结果。

四、结论与启示

（一）结论

1.从发展格局角度，虽然德化县同样谋求多中心城镇化，但实际上只有城关地区形成了人口和医疗资源的集聚，呈现“一区独大”的空间分布，中部“次中心”的上涌镇没有形成良好的医疗资源的聚集，无法连通城关地区的辐射以服务北部地区。庄原市同样形成了以庄原町为中心的西南核心发展区，但在中部和东部都市发展区同样部署了医疗资源建设，都市区域之间资源辐射形成了连通效应，加大了服务的覆盖面。

2.在医疗服务空间公平性方面，德化县城关地区公平性良好，医疗资源供需相对平衡，而在非城关区域则表现出严重的供需不平衡，存在较为严重的不公平现象；庄原市整体以公平的人口中心样点为主，仅在边远地区的零星人口中心样点存在供给缺乏的状况。

3.在医疗资源服务效率方面，德化县在都市（城镇）区域人口和医疗资源呈现高效性，只在农村区域呈现低效性，城乡医疗服务效率不平衡。庄原市城乡区域均表现出高效性，城乡医疗服务效率高且平衡。

（二）启示

1.医疗设施选址规划方面

综合考虑各地区人口分布、年龄结构、疾病类型等因素，同时摸清当地医疗资源现有的分布和利用情况，注意不同级别医疗设施之间的衔接和协调，结合当地交通等基础设施情况，制定出合适的医疗设施布局优化方案。

2.培育和激励基层医疗人才方面

在加强硬件建设的同时，必须高度重视引进、培养和留住人才，加大政策支持力度，为基层医疗人才提供更好的工作保障和发展机会。

3.完善交通运输网络方面

交通便利程度对医疗服务资源可达性的影响较大，要依据医疗机构需求和当地地形地貌进行道路网络建设的规划，加强对山区道路的改造，提升道路密度和等级。

4.加强医疗服务信息化建设方面

搭建城乡统筹的基本公共卫生服务信息管理系统，开展以远程问诊、电子病历、电子健康档案、电子影像等为主的区域卫生信息化协同服务，并有助于大中型医院对城乡社区卫生服务机构的帮扶和双向转诊，从而有效地缩小城乡医疗服务公平效率差距，提高医疗服务水平。

注释：

①WANG F.Assessing spatial and non-spatial factors in healthcare access in illinois: Towards an integrated approach to defining health professional shortage areas［J］.Health and Place，2005，11（2）：131-146。