张嗣兰 “调气为先”治疗儿童过敏性紫癜*

2023-10-19尹千璐周小莉熊川郑宇航

中医学报 2023年9期

尹千璐,周小莉,熊川,郑宇航

1.贵州中医药大学研究生院,贵州贵阳 550025; 2.重庆市中医院,重庆 400021

过敏性紫癜(henoch-schonlein purpura,HSP),也称为IgA血管炎(IgA vasculitis,IgAV),是儿童期最常见的白细胞破碎性全身性小血管炎[1]。其典型特征为非血小板减少性紫癜,伴有典型的紫色、不褪色的丘疹,主要累及下肢和臀部皮肤,部分患者可累及消化道、关节及肾脏[2]。西医治疗主要以激素、免疫抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂等为主,效果难以评估且不良反应明显[3]。中医将过敏性紫癜称为紫斑,在治疗紫斑时往往能够通过个体差异性,时相性,辨证论治,随证治之,减少西药的不良反应及对药物的依赖性。

张嗣兰,主任医师,出生中医世家,是全国第六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,全国名老中医药专家传承工作室指导专家,对中医药治疗儿童过敏性紫癜有独到的见解和经验,强调儿童肝常有余,脾常不足,以“调气为先” 为治疗紫斑的关键。现将其经验总结如下。

1 肝常有余,脾常不足是病因病机

中医学将过敏性紫癜归称为“紫斑”“紫癫风”,中医古籍中所记载的“葡萄疫”“肌衄”“斑毒”等病证,与本病有相似之处。明代医家万全提出:“肝常有余,脾常不足[4]。”邵征洋教授善从肝论治小儿疾病,以疏肝为要,养肝阴辅之[5]。

张教授指出小儿所欲不遂,易肝郁化火。肝喜条达而恶抑郁,久瘀久热伤津,气机郁滞,疏泄失职,肝阴消耗,瘀血内生,肝失濡养,则肝气郁结,肝阴亏虚,藏血失职[6]。紫斑初期肝郁化火,内伏血脉,血热妄行,疏泄失职,气机郁滞[7],以“气郁”为标。《素问·评热病论》曰:“邪之所凑,其气必虚。”张教授认为本病以“气虚”为本。病程日久耗伤正气,卫气不足,易受邪侵,气虚固摄推动无力[8],且余热未清,虚火上炎,络虚邪瘀,耗伤阴液[9],且木旺乘土,横逆犯脾,脾气虚弱,运化失调[10]。脾为后天之本,气血生化之源,脾失健运,气血亏虚,则正气不足,脾气虚弱,生化无源至血虚,统摄无权至血溢,肝失濡养,藏血失职[11],此为“藏统失司”。

2 调气为先,兼顾脾胃是治疗关键

《黄帝内经》中早有记载:“天地合气,命之曰人。”天地万物皆以气为始,“百病生于气”,故张教授强调重视气的调节对疾病的治疗尤为重要。欲调气,首选肝[12]。《血证论》云:“一切血证总不外理肝。”注重调肝是治疗血证的关键[13]。肝属木,主疏泄,以疏通、畅达为顺,调畅全身气机,使脏腑之气和而有序。明代章潢《图书编》云:“肝者,凝血之本[14]。”治血证“宜补肝不宜伐肝”,柔肝养肝,调达肝气,通达全身之气机,气行则血行。故早期应注重疏肝解郁、清热凉血之法。苦寒之药恐使其离经之血遇寒而凝,故在选取凉血药物同时,加以化瘀者辅之[15]。同时肝气亏虚,不能敛血于肝,阴虚阳亢,虚火内扰,宜滋阴降火[7]。故本病后期,当多一分补虚,少一分攻邪。张教授常选用丹栀逍遥散合犀角地黄汤加减,丹栀逍遥散使肝郁得以调达,清热除烦,养血和血,健脾益气,使肝郁得疏,伏火得泻,血虚得养,脾虚得复,肝脾共调,气血兼顾。国医大师连建伟教授治疗肝郁血热型紫癜时,也辅以六味合逍遥散调肝气,平阴火[16];犀角地黄汤是治疗温热病热入血分的基础方,《景岳全书》云:“治伤寒血燥血热,此汁最捷。”此方凉血与散瘀并用,凉血、止血而不留瘀,既清热凉血,又兼顾养阴生津[17];“善治病者,惟在治脾”,张教授在处方时,注重固护脾胃,故加用黄芪、太子参、白术、茯苓、龟甲等健脾益气,养阴生津,疗效甚佳。

3 辨证论治,随证治之是治疗原则

张教授结合多年临床经验强调不同患儿具有个体差异性,统一疾病可表现不同之证[18]。儿童及青少年对外界情绪易感性高,为情绪障碍的高发时期[19]。可致情绪抑郁,肝失调达,气机不畅,郁而化热,乘脾犯胃,故须疏肝解郁,凉血除烦。且此时期对肾精、阴血需求较大,常出现阴血不足,而脾虚气血化生不继,故须健脾益气,养阴生津[20]。同时张教授也指出同一患儿疾病具有时相性,不同阶段病位、病因、病性、病势不同,须因证立法,随法选方,随方加减。过敏性紫癜早期为疾病活动期,以祛邪为主,扶正为辅,治以疏肝理气,清热凉血,兼以养阴液之法。后期久病至虚,扶正兼祛邪,以健脾益气,滋阴降火辅之。张教授强调中医论治切勿原搬照抄,知常达变,辨证论治,随证治之,方证相符才可以不变应万变。

4 病案举隅

张某,女,13岁,2021年5月20日初诊。主诉:四肢散在红斑1个月余。现病史:1个月前因过度运动,四肢出现散在瘀斑,色泽鲜红,大小不一,形状不一,分布密集,压之不褪色,伴四肢无力、肿胀疼痛,双下肢尤甚,不伴瘙痒。就诊于重庆医科大学附属儿童医院,实验室检查提示:血小板:390×10-9L-1,尿常规:蛋白尿(+),C反应蛋白:16.9 mg·L-1,血沉:30 mm·h-1,余检查报告未见。诊断为过敏性紫癜,于2021年4月21日至2021年4月24日予以甲强龙冲击疗法(具体剂量不详),2021年4月2日至2021年5月4日服用醋酸泼尼松片,起始剂量为15 mg,每日3次,后逐渐减量至停药。同时口服复方甘草酸苷片、氯雷他定片、双嘧达莫片、肾复康胶囊。用药后患者双下肢仍散在红斑,乏力胀痛。

2021年5月20日就诊,刻下症见:双下肢乏力胀痛,少量运动后出现新发红斑,抑郁情绪,烦躁焦虑易怒,口干口苦不明显,月经无明显变化,饮食可,二便常,夜寐差。查体:膝关节以下伴有密集暗红色散在瘢痕性瘀斑。舌淡红,苔薄,舌底脉络呈细小青紫色,舌根饱满。脉应手,偏数。西医诊断:过敏性紫癜,中医诊断:紫斑,肝郁血热证,治以清热凉血,疏肝理气。方予犀角地黄汤合丹栀逍遥散加减。处方:水牛角(先煎3 h)20 g,生地黄20 g,赤芍15 g,牡丹皮10 g,炒栀子15 g,当归20 g,柴胡10 g,茯苓20 g,白术15 g,大叶茜草15 g,仙鹤草 20 g,醋龟甲(先煎45 min)15 g,桑椹20 g,肉桂3 g,姜黄15 g,合欢皮15 g,郁金15 g,酷香附15 g,牛膝 15 g,甘草10 g。水煎服3剂,每日3次,嘱无蛋白质饮食。

2021年5月27日二诊:期间服用上方,自诉服用后双下肢乏力胀痛较前稍好转,膝关节以下有新发暗红色散在瘢痕性紫斑,但新发较少。精神抑郁状态,时见烦躁焦虑,饮食一般,大便每日3次,质黏腻,小便常,夜寐差。舌淡红,苔薄,舌底脉络呈细小青紫色,舌根饱满。脉应手,不畅。上方去牡丹皮、郁金,加用黄芪15 g,玉米须15 g。

2021年6月10日三诊:皮肤已无新发紫斑,自诉双下肢皮肤干燥,末次月经2021年5月28日,量中,有痛经,大便每日3次,质黏腻,精神尚可,小便常,夜寐差。舌淡红,苔薄白,舌底脉络呈细小青紫色,舌根饱满。脉应手,不畅。上方去合欢皮、玉米须、大叶茜草,加用露蜂房15 g,太子参15 g,鸡内金15 g。水煎服6剂,每日3次,嘱无蛋白质饮食。

2021年7月1日四诊:自诉双下肢运动后仍发针尖样紫斑,现已自行消散。烦躁焦虑较前好转。正值经期第3天,量中色偏暗,有痛经,伴汗出,手足心热。昨日左足外踝新发大小约0.5 cm×0.5 cm似紫癜样瘢痕。饮食尚可,二便调,夜寐差。舌淡红,苔薄,舌底脉络呈细小青紫色,舌根饱满。脉应手。上方去肉桂、鸡内金,加用白薇10 g,灵芝10 g。水煎服6剂,每日3次,嘱无蛋白质饮食,注意控制活动量。

2021年9月28日五诊:皮肤已无新发紫斑,复查尿常规(-),已停用肾复康胶囊,病情稳定,精神尚可,月经刚尽,无痛经。饮食尚可,二便调,夜寐差。舌淡红,苔薄,舌底脉络呈细小青紫色,舌根饱满。脉细。上方去仙鹤草、露蜂房,加用地骨皮 15 g。另此方加大叶茜草15 g,山药20 g,干石斛20 g,白扁豆20 g。3剂做蜜丸制剂内服,每次10 g,每日3次,服用3个月。

2022年3月28日、9月28日两次电话随访:患者诉五诊后已完全停药再无新发紫斑,症状及体征消失,复查尿常规(-)。

按语:本案患者为青少年女性,情志失调,肝气郁结,久郁化热,热灼伤络,与气血相搏,破血妄行,血不循经外渗肌肤则为紫斑;扰动心肝,故见烦躁焦虑,精神抑郁;肝气横逆犯脾,脾气虚弱,运化失职,故见双下肢乏力胀痛,故以清热凉血,疏肝理气为原则。方选犀角地黄汤合丹栀逍遥散加减。二诊时,患者新发紫斑减少,大便次数增加,质黏腻,去牡丹皮、郁金,出现大便次数增多,质黏腻,考虑脾虚生湿,湿阻下焦,故加用黄芪、玉米须,与白术、茯苓配伍,健脾益气,利水渗湿。三诊患者已无新发紫斑,但见皮肤干燥,大便黏腻增多,此时患者处于疾病中期,邪将去,正气虚,脾虚日久,诸窍失养,去合欢皮、玉米须、大叶茜草,患者皮肤干燥,加用露蜂房祛风通络,加太子参、鸡内金,补脾气,养胃阴。四诊患者再次出现新发紫斑,正值经期,出现汗出,五心烦热,疾病后期余热未清,虚火上炎,耗伤阴液,血随火动,渗于脉外,故反复发作。去肉桂、鸡内金,加用白薇、灵芝。白薇善入血分,有清虚热,清热凉血之功。患者夜寐差,烦躁焦虑,灵芝入心经,补心血,安心气,益心神,与当归配伍养血宁心。五诊患者已无新发紫斑,复查指标恢复正常,精神状态佳,去仙鹤草、露蜂房,加用地骨皮。地骨皮,入血分,清热凉血以止血,与龟甲配伍共奏清热养阴之效。蜜丸制剂在此方基础上加用大叶茜草、山药、干石斛、白扁豆。大叶茜草可凉血止血,化瘀通络,既可预防血热妄行,也可对疾病后期因虚致瘀发挥活血通络之效。石斛乃滋阴清热,益胃生津之品,本病后期,热病伤津,阴虚津亏,与地骨皮、醋龟甲相配伍养肾阴退虚热。山药、白扁豆健脾养胃,脾胃后天之本,气血生化之源,脾气旺盛,则统摄血液,使血行于脉道。蜜丸制剂性质柔和,和缓持久,是治疗久病、虚病的首选方案。随访显示,患者在停用激素等西药后,疾病仍能维持稳定不复发,彰显中医治疗之效。