徐世林分期治疗皮肤癣病经验*

苗富阳,徐江雁

河南中医药大学,河南 郑州 450046

徐世林(1901—1979年),河南扶沟人,自幼从其祖父学医,20岁即行医河南太康、杞县等地。解放战争时期,徐世林曾积极协助扶沟县白潭地区游击队,开展战伤救治,积极支持革命活动。1958年,经扶沟县选送,到开封中医进修学校学习,同年调入河南中医学院附属医院工作。1960年徐老参加全国性病及麻风研究委员会“第二次大会”,1961年参加江西召开的全国头癣防治研究工作经验交流会议,提交并宣读《三十二例头癣临床治疗体会》论文。1962年徐老被选为河南省第二届人民代表大会代表,河南省第二届政治协商会议委员。著有《癣病治疗和炼丹》,晚年撰写《徐老世传医锦》《常见皮肤病的中医治疗》等书稿,惜未能完篇就与世长辞。徐老热心带徒,一生中带徒弟50余人,分布在郑州、许昌、禹县、扶沟、西安、武汉等各医疗单位[1]。徐老临证60余年,经验丰富,擅长丹药外用及皮肤病治疗,临床疗效显著,现将其临床经验总结如下,以期对中医研究者及临床工作者有所启发。

1 中医癣病辨治源流

癣是发生在表皮、毛发、指(趾)甲的浅部真菌性皮肤病。因发生部位不同,名称各异。临床常见的癣病有发于头部的白秃疮、肥疮;发于手部的鹅掌风;发于足部的脚湿气;发于面、颈、躯下、四肢的圆癣、紫白癜风等。癣病具有传染性、长期性和广泛性的特征[2]。传统中医古籍之癣,范围广泛,包括《诸病源候论》中的九癣等。历代医家对中医癣病病因的认识各有不同,按照时间可将其分为3个阶段[3]:唐宋前强调“风”“湿”等外因,忽视了内因;金、元时期重视火邪或热邪致病,提出了热邪可导致皮肤癣病的发病;明清时期认识到内因是发病的根本,在内外因的共同作用下导致癣病的发病。治法上,早期以祛风寒湿、杀虫为主,逐渐转变为以清热解毒、凉血、润燥为主。临床上治疗癣病基于经典的“血热”“血燥”“血瘀”理论,只是“对证”治疗,没有对因治疗,不能体现“治病必求于本”的思想[4]。

2 辨证重视脏腑

徐老治疗的癣病包括部分中医古籍之癣,是一种慢性皮肤病,种类多样,皮肤多见瘙痒、脱屑,甚者苔藓样改变,伴口渴咽干等症状。徐老常治疗的癣病包括牛皮癣、红癣、白癜风等。徐老认为癣的病原是由外来因素引起,外邪犯肺,在人体内经过相当时间的变化致病[5]。癣病病位在皮肤,病本在肺,涉及肺脾肾三脏。肺外合皮毛,外来之邪在肺郁久化热,耗伤津液,津血同源,血燥不能畅行,血不养肤,皮肤枯燥发而为癣。癣病血燥为标,肺热为本,治疗时标本兼治,临床上以解表清肺热,养血润燥为治法。

《素问·五脏生成》曰:“肺之合皮也,其荣毛也。”肺气宣发,输精于皮毛,肺与皮肤的关系密切。《灵枢·决气》云:“上焦开发,宣五谷味,熏肤充身,泽毛,若雾露之溉,是谓气。”《素问·经脉别论》曰:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉。脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛。” 肺气将卫气、津液和水谷精微宣发散布于皮毛,皮毛得养,皮肤润泽。肺朝百脉,助心行血,血液通过血脉向上汇聚于肺,通过肺宣肃吐纳的呼吸功能,调节全身气机,推动血液运行,将血液布于全身,充养皮毛。肺气健旺,气血调畅,则肌肤润泽,滋养皮毛。病理情况下,肺与皮毛相互影响。外感六淫之邪多从口鼻、肌表侵犯人体发病,《素问·咳论》曰:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。” 肺在体合皮,开窍于鼻,外感六淫之邪从口鼻、肌表侵犯人体,外邪首当犯肺,在肺郁久化热,肺为娇脏,不耐寒热,肺部受邪,肺脏的功能失常。肺热耗气伤津,津血同源,血燥不能畅行,血不养肤,难以输精于皮毛,皮毛失养,则见皮肤失泽,皮肤斑疹,痒痛诸症。

风湿热邪从肌表、口鼻侵犯人体,肺在体合皮,开窍于鼻,外邪首当犯肺。徐老认为癣病是风湿热邪犯肺,在肺日久郁热,肺脏的功能失常。肺热耗气伤津,肺气亏虚,津伤血少化燥,血燥不能畅行,难以输精于皮毛,皮毛失养,皮肤枯燥发而为癣。外感六淫风湿热邪,邪气郁久化热,热耗伤津液,致津亏血燥,血不养肤,出现皮肤干燥不泽,起皮皲裂,口燥咽干等燥证。《素问玄机原病式》曰:“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥。”肺为娇脏,喜润恶燥,血燥影响肺的正常运行。《灵枢·营卫生会》曰:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受之者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此,故独得行于经隧。”肺朝百脉,肺脏参与新血的生成,经肺脉循行全身,肺气宣肃将新鲜血液输布全身以营养脏腑组织四肢百骸。肺脏是全身血液循环的一个重要器官,肺脏病变可影响血的化生[6]。肺热可耗伤津血,致津亏血燥。血燥又可影响肺的宣肃,循环往复,血燥与肺热相互影响。

3 治疗强调病势

脏腑之间的功能活动相互联系,脏腑间相互影响和传变。当一脏腑发病,可影响他脏腑功能,导致其他脏腑发病[7]。徐老认为癣病与肺脾肾三脏密切相关,癣病治疗当分三期,分别为癣初起、发病1年以上和发病2年以上3个阶段[5],这3个阶段外邪在肺郁久化热,热由表入里分别在3个阶段影响内在的肺、脾、肾三脏的生理功能。热邪耗气伤津化燥,津血同源,致使血燥,进而致病。风热等邪毒在肺郁久化热,耗气伤津血,致使血燥,是肺经期;病邪经过传变,由肺热引起脾阴亏虚,是脾经期;病邪进一步传变肺热津亏,津血同源,耗伤津血,肺阴亏虚,引起肾阴亏虚,是肾经期。病势的发展以发病时间为参考,具体的临床辨证需结合发病时间与病变部位的发病情况。

3.1 肺经期徐老认为癣初起,毒侵于皮肤属肺经。癣初起,风热等邪侵袭肌表,肺外合皮毛,经周流至肺,在肺郁久化热。《素问·太阴阳明论》云:“故犯贼风虚邪者,阳先受之……伤于风者,上先受之。”风为阳邪,轻扬开泄,易袭阳位。肺为“华盖”,居五脏六腑中位置最高,覆盖脏腑,风邪易袭肺。风为百病之长,风热互结,侵袭肺卫,在肺郁久化热。肺朝百脉,且肺脏多血,肺气宣肃将新鲜血液输布全身以营养脏腑组织四肢百骸,肺脏是全身血液循环中的一个重要器官。肺热耗气伤津,肺脏病变可影响血的运化,经脉气血失于和调,肌肤失于濡养,皮肤多见瘙痒、脱屑、粗糙等。肺经期病变面积小,症状轻微。肺热甚者伤阴,致肺阴亏损,肺脏及与肺相合之鼻窍、皮毛等失于滋润,气机升降失司,可出现口鼻咽喉干燥,干咳无痰或痰少而黏等症。

3.2 脾经期发病1年以上者,毒侵入肌内属脾经。癣病发病日久,外感邪毒化热由表入里,子病及母,肺脏影响脾脏。肺热耗气伤津,可致脾阴亏虚,脾为胃行其津液,脾阴津液亏乏,津液无以上承咽喉,故有口干。肺热耗气伤津,肺气亏虚,津伤血少化燥,血燥不能畅行,难以输精于皮毛,皮毛失养;久病肺气不足,消耗母气,使脾气亦虚,子盗母气。脾为后天之本,主运化,气血生化之源,脾虚生化不足,水谷精微乏源,气血化生不足,肌肤失于濡养。此阶段症状较上一阶段重,皮肤僵厚呈灰色,病变面积较大。脾阴虚,阴不制阳,则可见虚热征象,如口干舌燥、舌红少苔等。

3.3 肾经期发病2年以上者,毒入骨髓属于肾经。癣病后期,肺阴亏虚,热毒之邪入里,母病及子,经过经络周流到肾,致使肾阴亏虚。肾为水脏,肺为水之上源,金水相生。肺阴不足,源头枯竭,肾失滋养;肾阴不足虚火上炎,肺受火灼,致金水不能相生,致使肺肾阴虚。《素问·逆调论》曰:“肾者水脏,主津液。”热毒侵袭,肾阴亏虚,阴不制阳,虚热内生。临床可见形体消瘦、腰膝酸软、盗汗以及舌红少苔、脉虚细数等症状。肾主藏精,肾阴亏虚,久病肾精耗损,肾精不足,精不化血,影响血液化生,肌肤失于濡养,故癣病久病患者皮肤干燥,多以红斑、丘疹,苔藓样改变,血痂等为主,起厚苔,发奇痒,患部皮肤皲裂或呈灰色,已成顽固性,病变最为严重。

癣病的发展是动态变化的,另外由于患者的体质和所处环境等因素也有差异,病势辨证阶段是发展进行的阶段。在治疗上,具体的判断要根据临床症状加以辨证判断,应该根据发病时间的长短、病变面积的大小及其他兼证决定施治。

4 治法强调清养

徐老临床治疗先除肺热,热除津血生成运行正常,癣病方可治愈。治疗原则以解表清肺热为主,养血润燥为辅。若肺部郁热日久,以养血润燥为主,热灼津液,津亏血燥,血不养肤,复发而为病,以养血润燥为主只治标不治本,治疗癣病应从肺热论治,肺热是癣病的根本原因。

统计徐世林现有的16个医案,共涉及36味药物,归纳为13类药,其中使用频率最高的药类是清热药(100%)和补虚药(100%),其次是补血药(87.5%)、解表药(62.5%)、泻下药(62.5%)。使用频率前5位的中药,分别为金银花、甘草、当归、防风、大黄。对中药药效分析,将寒与微寒均归属寒性药物,温和微温均归属温性药物,寒性药物使用频次达78次,约占43.8%,温性药物使用频次达69次,约占38.8%,平性药物使用频次达31次,约占17.4%,用药偏寒性药物为重,寒温并用。药物以甘味和辛味为主,使用频率分别为41.3%和36.1%。中药药物归经统计分析,药物多入肺脾两经,其中入肺经药物使用频次高达87次,占48.9%。客观表明徐老临床治疗癣病从肺热论治,以解表清肺热,养血润燥为治法。

5 用药擅长清泻

徐老通常使用五虎汤加减来解表清肺热,养血润燥(药物组成:当归5钱,川芎3钱,全蝎1钱,羌活1钱,防风2钱,炮穿山甲2钱,白芷4钱,大黄6钱,金银花1两,甘草5钱)。方中金银花味甘性寒,能散热解表,疏散在表在上之风热,又可解毒凉血,清在肺之里热。大黄苦寒沉降,力猛善行,能直达下焦清泻血分里热,另外,大黄归大肠经,肺与大肠相表里,在肺的郁热可从大肠而去,运用通腑泻浊法给邪以出路,两药配伍为君药,共清肺热;防风、羌活、白芷辛而微温,解表散邪,辛温药与寒凉药配合,可增君药辛散透表之力,助君药发散肺热,透在表之邪外出,以上药物共同配伍以清除在上之肺热。当归甘温质润,长于补血,兼能活血,川芎辛散温通,行血海,通络脉,为血中之气药,长于活血行气,与当归相伍则畅达血脉之力益彰,两药养血以润血燥;并配伍全蝎、炮穿山甲祛风透络,气血得以畅通;甘草甘平,生用性微寒,可助金银花清热解毒之效,另外调和方中药物药性。全方配伍共奏解表清肺热,养血润燥之功。

癣病发展的不同阶段,在方中配伍不同的金银花和大黄的药物用量,如肺经期用药,金银花1两,甘草5钱,干酒1两;脾经期用药,金银花加至4两,甘草加至1两;肾经期用药,金银花5两,大黄1两,甘草1两2钱,干酒1斤。肺经期风热郁肺,金银花1两,疏散风热,清热解毒;脾经期肺热及脾,子病及母,金银花增至4两,以增强清热解毒之力;肾经期肺阴亏虚,热毒之邪入里,母病及子,肾阴亏虚,金银花增至5两,与大黄共清在肺郁热,清热解毒。金银花甘寒,干酒甘辛大热芳香,可活血通络,药物酒炙后可借酒之辛热之性,缓和药物的寒性[8],甘草性平,调和药性。不同发病阶段根据兼证再适当加用养血行气药、清热泻火药、理气行血药、养血润燥药、养阴滋阴药等。除此之外另需加减化裁,三因制宜。如当皮损发生在胡须、腋窝等毛发稠密处,徐老根据经验归纳为热毒入肌的症状,此时多用清热解毒药,如蒲公英、紫花地丁等;徐老认为不同的发病部位以及季节都应加以不同的药物以顺应机体,顺应自然,如上部皮损重者倍当归,下部重者加牛膝3钱;夏季加黄连2钱,冬季加苍术5钱。

6 病案举隅

患者,男,25岁,1956年3月26日初诊。4岁时发病,初起发痒发红,出现小片状癣块分布于四肢,后来逐渐蔓及全身各处;皮肤发僵,奇痒,遇风雨、阴天僵痒更甚。会诊北京、天津、太原、保定、张家口等地医院均诊断为牛皮癣,治疗未愈。近日因症状增剧遂求诊于徐老。主诉:全身弥漫性小片状癣块,皮肤僵痒难耐。查体:全身各处散有钢钱大小至手掌大小之云片状的病变,约占全身体表面积的80%。病变部分皮肤起连绵性丘疹,上复鳞状白屑,白屑搔去,下有少许出血点,患部皮肤硬后呈灰色。诊断为牛皮癣。处方:外涂药:九龙丹药膏。外洗药:花椒1两,薄荷1两,荆芥8钱,防风8钱,川乌1两,草乌1两,地骨皮1两,白矾1两,狼毒1两,金银花1两,杏仁5钱,黄连5钱,大黄1两,当归 1两,煎水洗之。内服药:当归1钱,川芎2钱,金银花4两,炮穿山甲2钱,皂刺3钱,防风3钱,大黄6钱,甘草1两,荆芥3钱,干酒4两为引(与药同煎)。

1956年4月4日复诊:涂上药后约5 h全身红、肿、疼痛,继之起泡,遂服内服药1剂。第2天水泡开始破烂流水,表皮间有溃烂。按医嘱继续涂药、服药。3 d后红、肿渐消,疼痛渐减,水泡尽破,表皮大部溃烂。检查:病变处部分表皮溃烂,大部结痂,皮疹和白屑消失,间有小块健康嫩皮出现,照上法继续治疗。

1956年4月12日三诊:全身皮疹和白屑及表皮结痂全部脱净,呈现棕黑色健康皮肤,不再出疹、瘙痒。遂于三仙丹药膏外涂,仍于每次抹药前用洗药洗涤局部,停内服煎剂。

1956年4月22日四诊:部分皮肤发红,并有微痒,知其内毒未清,外洗涂药仍照上方,另予内服药1剂:当归2钱,金银花4两,全蝎1钱,连召2钱,羌活1钱,防风1钱,甘草1钱,大黄6钱,炮穿山甲2钱,干酒5两(与药同煎)水煎服。

1956年5月7日五诊:全部症状消失,皮肤不再发红,呈云朵状棕色痕迹,皮肤润泽、光滑、柔和,汗腺机能恢复正常,不再发痒而痊愈。

按语:患者为癣病邪热入里阶段,患者久病,外感邪毒化热由表入里,子病及母,肺脏影响脾脏。肺热耗气伤津,肺气亏虚,气机壅滞,津伤血少化燥,血燥不能畅行,难以输精于皮毛,皮毛失养;久病肺气不足,消耗母气,脾气亦虚,子盗母气。脾为后天之本,气血生化之源,主运化,脾虚生化不足,水谷精微乏源,气血化生不足,肌肤失于濡养,发而为癣。治疗以解表清肺热为主,养血润燥为辅。方中运用大量金银花散热解表,疏散在肺之风热,金银花又可解毒凉血,能清肺热。大黄苦寒沉降,力猛善行,归大肠经,能直达下焦清泻里热,肺与大肠相表里,在肺的郁热可从大肠而去,运用通腑泻浊法给邪以出路,两药配伍共为君药;防风、荆芥辛而微温,解表散邪,辛温药与寒凉君药配合,可增辛散透表之力,可助君药发散肺热,透在表之邪外出,以上诸药配合共清里热,热源消除,再加以养血行气药则血行正常;当归甘温质润,长于补血,兼能活血,川芎辛散温通,行血海,通络脉,为血中之气药,长于活血行气,与当归相伍则畅达血脉之力益彰,两药配合养血以润燥,另外当归归脾经,可益脾养血;皂角刺、炮山甲祛风透络,气血得以畅通方能止痒;干酒可缓和大黄的寒性。四诊时患者皮损消退,但在里之内毒未清,故仍以五虎汤加减清肺热,调畅气血。此外,徐老对该患者前后总共接诊5次,每次接诊都能对患者患病皮肤处的细节动态变化掌握很全面,也说明接诊期间与患者进行了足够的交流。

7 结语

通过对徐世林诊治癣病医案辨析,其特色在于辨病重视肺,临床善用病势辨证。徐老认为癣病是风湿热邪外束,在肺郁久化热,肺热伤津,津血同源,津亏血燥,血燥不能畅行输精于皮毛而致癣病,以解表清肺热,养血润燥为治法。临床上用五虎汤加减治疗皮肤癣病,根据发病时间以及病变程度综合辨证将癣病分为3个发病阶段,临床根据不同发病阶段灵活调节药物用量,以调和气血,充养肌肤,达到治病效果。另外徐老注重医患双方的交流,考虑周全。徐老诊治癣病,辨机分明,论治得法,疗效确切,值得吾辈学习借鉴。