50例四肢脂肪肉瘤的临床特点及预后分析*

蒋代国, 王东, 贺晓燕, 李晓隆, 刘贵忠

(贵州医科大学附属肿瘤医院 骨科, 贵州 贵阳 550000)

脂肪肉瘤是临床常见的恶性软组织肉瘤[1],可发生在身体的任何部位。四肢脂肪肉瘤由脂肪、血管、神经和肌肉等间叶组织病变引起,其内部成分复杂,每种组织都有不同却又相近的遗传学差异、影像学表现及组织形态学特征。不同类型脂肪肉瘤患者的预后不同,且易与某些疾病相混淆,造成漏诊或误诊。因此,对脂肪肉瘤不同病理类型的分析和准确识别,对于减少漏诊和误诊具有积极意义[2-3]。本研究收集50例四肢脂肪肉瘤患者的病历资料,比较其临床特征、病理学特点、影像学表现和免疫表型,并对其无进展生存预后进行分析,旨在加深对不同类型四肢脂肪肉瘤的认识,更好地服务于临床诊断和治疗。

1 对象及方法

1.1 研究对象

以2015年1月—2019年3月确诊的50例四肢脂肪肉瘤患者作为研究对象,记录50例患者的年龄、性别、肿瘤大小、发病部位与深度、病理类型、分期及治疗方式等一般资料。入组病例治疗前均行磁共振成像(MRI)检查。

1.2 研究方法

1.2.1组织学观察及病理分级 脂肪肉瘤标本用4%中性甲醛溶液固定后,常规脱水、石蜡包埋,切成厚3 μm病理切片,65 ℃烤片30 min、二甲苯脱蜡、梯度酒精水化、苏木精染色8 min,水洗后1%盐酸酒精分化30 s、水洗、95%酒精脱水,伊红(醇溶液)染色1 min、无水乙醇脱水、二甲苯透明,自动封片机封片,显微镜下观察组织形态及病理分级,根据2013年世界卫生组织骨和软组织肿瘤分类[4]进行诊断。

1.2.2增殖细胞抗原Ki67表达 组织切片常规脱蜡及水化后,莱卡全自动免疫组化染色机染色,单克隆抗体Ki67通用型检测试剂盒购自广州安必平公司。显微镜下观察Ki67阳性表达情况。

1.2.3MRI检查 使用高场强磁共振扫描仪(佳能Atlas1.5T)对患者进行扫描,CT值30～40 HU。检查肿块边界和内部脂肪情况,T1和抑脂均为高信号。同时观察肿块与血管、神经及深部组织的关系,观察骨质破坏情况。

1.2.4随访 以电话或门诊复查的方式对患者情况进行随访,记录其生存时间及生存状态。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

50例四肢脂肪肉瘤患者平均年龄(49.24±11.01)岁,男性21例、女性29例,肿瘤大小0.5～22 cm;发病部位主要有大腿、小腿及上臂,其中下肢44例、上肢6例,侵及筋膜3例、肌层7例、深肌层40例;病理类型包括黏液性、多形性、高分化和去分化,分期为Ⅱ期和Ⅲ期,其中,Ⅱ期21例、Ⅲ期29例;治疗方式为手术扩大切除,辅以放疗或靶向治疗。

2.2 病理结果

50例患者中,黏液性16例、多形性8例、高分化16例、去分化10例;四肢脂肪肉瘤大多为孤立性包块,包膜完整,呈结节状或分叶状,切面为淡黄色或灰白色,肿瘤病灶组织均由体积不等的脂肪细胞组成。黏液性脂肪肉瘤表现为间叶源性恶性肿瘤伴出血、坏死,多形性脂肪肉瘤常为深部包块、剖开见密度均匀的灰白色致密组织、无脂肪成分,高分化脂肪肉瘤常为大的、边界清楚的分叶状肿块,去分化脂肪肉瘤常为无痛性肿块、含有散在的灰褐色脂肪性区域;4种类型患者一般临床资料及病理结果比较见表1。

表1 四肢脂肪肉瘤患者一般资料及病理结果

黏液性脂肪肉瘤组织在光镜下可见脂肪母细胞及分叶结构;多形性脂肪肉瘤组织在光镜下可见脂肪母细胞大小不一、多泡状、呈多形性,细胞核大、染色较深、偏位、核分裂象明显,胞浆内有无特异性的嗜酸性小球或小滴;高分化脂肪肉瘤组织在光镜下可见纤维间隔中的异型间质细胞;去分化脂肪肉瘤组织在光镜下可见未分化肉瘤成分。见图1。

注：A为黏液性四肢脂肪肉瘤,B为多形性四肢脂肪肉瘤,C为高分化四肢脂肪肉瘤,D为去分化四肢脂肪肉瘤。

2.3 MRI检查

肢体关节MRI平扫显示,黏液性脂肪肉瘤软组织内可见短T1长T2,长T1短T2或长T1长T2信号影,周围间隙模糊,可见多发渗出性改变;多形性脂肪肉瘤可见多发结节状及团片状混杂信号肿物影、部分融合,病灶包膜较完整,增强后明显不均匀强化;高分化脂肪肉瘤可见团块影、边界清晰,T1、T2呈高信号,T2FS呈低信号、信号较均匀,周围组织呈受压改变,周围软组织正常;去分化脂肪肉瘤肌间隙内可见异常信号影,T1、T2均呈高信号,FS信号减低。见图2。

2.4 4类四肢脂肪肉瘤免疫组化结果

免疫组化结果显示,4类脂肪肉瘤患者均有Ki-67阳性表达,阳性表达率分别为:去分化31.75%,多形性27.83%,黏液性10.31%,高分化8.13%,去分化和多形性患者Ki-67表达率高于黏液性和高分化患者(P<0.05)。

2.5 随访结果

四肢脂肪肉瘤患者的1年、3年、5年无进展生存率分别为98%,90%和77%,其中,黏液性脂肪肉瘤患者1年、3年、5年无进展生存率分别为94%,94%和86%,多形性脂肪肉瘤患者1年、3年、5年无进展生存率分别为100%,63%和33%,高分化脂肪肉瘤患者1年、3年、5年无进展生存率分别为100%,100%和93%,去分化脂肪肉瘤患者1年、3年、5年无进展生存率分别为100%,90%和78%。多形性脂肪肉瘤患者无进展生存率低于其他3种类型脂肪肉瘤患者(P<0.05)。

2.6 无进展生存时间与肿瘤大小、治疗方式及病理类型的关系

单因素分析结果显示,四肢脂肪肉瘤患者3年无进展生存与肿瘤大小以及年龄有关(P<0.05),5年无进展生存与治疗方式有关(P<0.05),见表2。将3年和5年无进展生存相关因素分别代入logistic回归分析,结果显示,肿瘤大小与四肢脂肪肉瘤患者3年无进展生存显著相关(P<0.05),即使调整了病理类型、治疗方式、分期或深度后,肿瘤大小仍然是四肢脂肪肉瘤患者3年无进展生存的独立影响因素。将肿瘤大小、病理类型和分期纳入回归分析后发现,肿瘤分期与四肢脂肪肉瘤患者5年无进展生存显著相关(P<0.05)。见表3、表4。

表2 四肢脂肪肉瘤患者无进展生存时间与的肿瘤大小、治疗方式以及年龄的单因素分析

表3 四肢脂肪肉瘤患者3年和5年无进展生存的logistic回归分析

2.7 Kaplan-Meier生存曲线

Kaplan-Meier生存曲线结果显示,不同肿瘤大小四肢脂肪肉瘤患者的无进展生存率组间比较,差异有统计学意义(P=0.001);不同年龄四肢脂肪肉瘤患者的无进展生存率组间比较,差异有统计学意义(P=0.011);不同病理类型四肢脂肪肉瘤患者的无进展生存率组间比较,差异有统计学意义(P=0.006);不同治疗方式四肢脂肪肉瘤患者的无进展生存率组间比较,差异有统计学意义(P=0.023);不同分期四肢脂肪肉瘤患者的无进展生存率组间比较,差异有统计学意义(P<0.001)。见图4。

注：A为不同肿瘤大小无进展生存曲线,B为不同年龄无进展生存曲线,C不同病理类型为无进展生存曲线,D为不同治疗方式无进展生存曲线,E为不同肿瘤分期无进展生存曲线。

3 讨论

脂肪肉瘤是临床常见的来源于原始间充质细胞的恶性肿瘤,常发病于50岁以上人群。脂肪肉瘤常常累及人体四肢以及躯干等深层软组织,下肢和腹膜后是最常见的发病部位[5-6]。脂肪肉瘤大部分为深部无痛性包块,起病隐匿、特异性不强,术前诊断困难[7-9]。根据肿瘤细胞的分化程度,美国国家综合癌症网 (National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南将脂肪肉瘤分为高分化脂肪肉瘤/非典型性脂肪瘤、黏液性脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤,其恶性程度依次升高[10]。肿瘤的远处转移和局部复发是预后不良的标志,本研究通过Kaplan-Meier生存曲线分析发现,四肢多形性脂肪肉瘤患者预后无进展生存率显著低于其他3种类型。此外,去分化、黏液性和高分化四肢脂肪肉瘤患者无进展生存率依次增高,与NCCN指南及以往研究相符[11]。因此,明确诊断对于四肢脂肪肉瘤的治疗方案的决策和预后评估非常重要。

由于病理类型不同,脂肪肉瘤影像学表现亦不相同,但特征不明显,需结合组织形态学和免疫组化才能明确[12-14]。本研究对4种不同类型四肢脂肪肉瘤病理及影像学特征进行比较,发现黏液性脂肪肉瘤主要表现为短T1长T2、长T1短T2或长T1长T2信号影、周围间隙模糊、呈多发渗出性改变,这可能是由于此种亚型粘液基质的存在;多形性脂肪肉瘤可见多发结节状及团片状混杂信号,病灶包膜较完整,增强后明显不均匀强化,可能与其肿瘤细胞形态组成有关;高分化脂肪肉瘤T1、T2呈高信号,T2FS呈低信号,信号较均,呈团块影、边界清晰,此类亚型预后最好;去分化脂肪肉瘤T1、T2均呈高信号,FS信号减低。提示不同病理类型四肢脂肪肉瘤患者在T1、T2成像长短以及信号均匀程度上有不同表现。同时,病理检测发现,4种四肢脂肪肉瘤组织病理表现亦有不同,这可能与其形成以及异形程度不同有关[15-17]。Ki-67是增殖细胞相关核抗原,常反映肿瘤细胞增殖活性,可用来表征脂肪肉瘤的诊断和恶性程度评估[18]。本研究中,四肢脂肪肉瘤患者组织Ki-67均呈阳性表达,且去分化和多形性患者Ki-67表达率明显高于黏液性和高分化患者,结合患者无进展生存率分析发现,去分化和多形性脂肪肉瘤患者的无进展生存率低于黏液性和高分化患者,提示Ki67与四肢脂肪肉瘤患者的无进展生存期有关。同时,虽然去分化脂肪肉瘤患者Ki67高于多形性患者,但其无进展生存率显著高于多形性患者,提示四肢脂肪肉瘤患者无进展生存率与Ki67以及病理类型均相关。以往研究表明,患者年龄、性别、肿瘤大小、分级、M期和手术方式是肢体脂肪肉瘤患者总生存期的独立预后变量[19],而发病部位是腹膜后脂肪肉瘤患者无进展生存的影响因素[20]。本研究对四肢脂肪肉瘤患者的无进展生存分析发现,肿瘤大小是影响患者3年无进展生存的独立影响因素,即使是在调整病理类型、治疗方式、分期或病灶深度后,亦是如此;而疾病分期是影响四肢脂肪肉瘤患者5年无进展生存的独立影响因素,提示四肢脂肪肉瘤患者与腹膜后脂肪肉瘤患者无进展生存独立影响因素不同,及早发现和治疗,对于四肢脂肪肉瘤患者的长期预后具有重要意义。目前,扩大切除手术是脂肪肉瘤治疗的主要方式,获得阴性切缘是脂肪肉瘤治疗的主要目标[21],而放射治疗是手术以外治疗软组织肉瘤最重要的辅助方式,可显著增加软组织肉瘤局部控制率,且与其恶性程度关系不大[22-26]。在本研究中,发现局部切除和放疗+靶向患者无进展生存期明显高于局部切除+放疗患者,这可能与患者所处分期有关,采用局部切除+放疗治疗方式的10例患者,疾病均处于Ⅲ期,提示疾病分期对于四肢脂肪肉瘤患者的无进展生存率影响显著。另外,本研究中1例老年患者处于Ⅲ期,其肿瘤发病部位位于左大腿并已深入盆腔无法切除,对其施行了放射治疗结合靶向治疗的方案,6年随访发现,其肿瘤呈缩小状态,生存状态良好,提示放疗结合靶向治疗对于四肢脂肪肉瘤患者可能具有良好的预后效果。但由于本研究只涉及1例,因此具体疗效还需后期扩大样本量后继续研究。

综上所述,肿瘤大小是影响四肢脂肪肉瘤患者3年无进展生存的独立影响因素,肿瘤分期是影响四肢脂肪肉瘤患者5年无进展生存的独立影响因素,多形性四肢脂肪肉瘤的无进展生存率显著低于其他3种亚型,临床上应根据不同病理类型患者结合其病理及免疫组化特点,制定合理方案,改善患者预后。