根据“肾为先天之本”探讨多囊卵巢综合征病机演变

朱珂，白龙，史亚星，朱晓晓，吴冬梅，胡昌江，王常海

1. 河南中医药大学中医学院（仲景学院），河南 郑州 450046

2. 福建中医药大学中医证研究基地，福建 福州 350122

3. 福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350001

4. 国家中医药管理局“中药配方颗粒质量与疗效评价”重点研究室，四川 成都 610000

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期妇女的一种常见内分泌疾病，临床表现包括高雄激素血症、排卵功能障碍和卵巢多囊样改变，可归属于中医学月经延期、闭经、不孕症、癥瘕等范畴[1]，与肾虚、痰湿、湿热、血瘀等密切相关[2]。笔者根据多年临床实践认为，PCOS 为本虚标实之证，以肾虚为本，痰湿、湿热、瘀血为标。肾虚主要包括肾阴精亏虚、肾气虚、肾阴虚、肾阳虚，肾虚又常常旁涉肝、脾两脏，且存在由气到血的转化过程。因此，在PCOS的防治中，应重视肾虚为本在PCOS 发病过程中的关键作用，及时逆转、阻断或延缓疾病进程。

1 肾阴精亏虚为本是发病关键

肾为先天之本。人体的生殖发育功能离不开肾精、肾气，肾精是气血化生的根本物质基础，主生长、发育、生殖；精与气相互滋生，气化阴阳而成肾阴、肾阳。肾阴主凉润、宁静、抑制、沉降，肾阳主温煦、推动、兴奋、升发。人体水液、精微全赖肾气推动，卵泡的生长发育仰赖肾阴、肾阳的滋养充润，且卵泡发育成熟后需借肾阳推动方能正常排出。《素问·上古天真论》载：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”“任脉冲脉，奇经脉也。肾气全盛，冲脉流通，经血渐盈，应时而下，故肾为冲任之本。”《景岳全书·命门余义》也说：“命门为精血之海……为元气之根。”《冯氏精囊秘录》云：“气之根，肾中之真阳也，血之根，肾中之真阴也。”因此，肾从根本上调控女性的生殖活动，若肾之功能受损，就可表现为月经过少、月经后期、闭经等，日久可发展为PCOS。故肾虚为PCOS 发病的病机之本[3]，痰湿阻滞为PCOS 致病之要。以下从肾阴精亏虚、肾气虚、肾阴虚、肾阳虚3 个方面探讨PCOS 的病机演变过程。

1.1 阴虚致痰湿《医贯》云：“肾阴虚，津液不降，败浊成痰。”素体阴虚，或房劳多产，或起居失常，或久病伤阴，阴液亏虚，阴不制阳，肾阴虚日久必生虚火、郁火，虚火、郁火煎熬津液，炼液为痰，患者可有口干、痤疮、肥胖等痰湿壅盛的表现[4]。

1.1.1 痰湿不解乃成阴虚湿热之证阴虚痰湿之体，虚火不解，痰湿不化，病程日久，从热化火，湿与热结，便成阴虚湿热之证；或阴虚痰湿已成，又过食辛辣炙煿之品，化燥化火，燔灼津液，炼液为痰，痰湿胶结，日久不化，复与热邪相搏，亦成阴虚湿热证，出现口干口黏、肢困身乏、纳呆、脘痞腹胀、大便黏腻不爽等症状，以舌苔黄腻为辨证要点。此外，湿热胶结难解，日久又可化燥伤阴，阴虚益甚，而湿热愈重。可见，阴虚与湿热二者能够相互影响、相互转化。因此，阴虚湿热以肾虚为本、脾胃失调为重要因素，湿热壅滞胞宫，卵子发育受阻，导致PCOS 的发生。

1.1.2 湿热不解，扰动相火，火迫血行阴虚湿热不解，耗伤人体正气，导致邪进正退，则病位由浅入深，转入血分，出现不同程度、不同类型的血分病变。其病机如下：热极动血，此其一也。湿热郁蒸，湿因热迫而欲合难合反愈横，热因湿郁而欲开难开反愈炽，极易导致气分热盛，化火成毒，内迫入血，与血搏结，炼血为瘀，蓄于下焦，形成气血两燔之证，壅滞肾络，引动相火，相火妄动则耗血动血，灼血为瘀，炼液为痰，痰瘀互结，阻于胞络，而成PCOS。经病入络，为其二也。叶天士《临症指南医案》指出“初病湿热在经，久则瘀热入络”。湿热证初起，病位表浅，多见于气分而在经；湿邪日久，郁而化热，热势加剧，煎熬津液而湿愈不化，湿热下注，引动相火，相火妄动则灼络伤血，病在血分。可见，湿热胶着，热势不减而煎熬津液，使湿益缠绵不化，湿邪郁久而化燥化火，使热不降而愈蒸腾难解，湿热下注，引动相火，伤络动血。出现月经淋漓等症，此为PCOS 不规则出血期，以凉血止血，养阴清热为治疗原则。

1.2 肾气虚肾精化肾气，肾阴精亏虚则肾气不足，肾气是冲任通盛的基础，是天癸化生之源，是月经产生的动力，如《妇人大全良方》云：“肾气全盛，冲任流通，经血既盈，应时而下，否则不通也。”肾气蒸腾气化而成真阴真阳，肾气不足则导致肾阴虚、肾阳虚。肾阴促进卵子生长发育，是卵泡成熟的物质基础，肾阳诱发排卵，为卵子的正常排出提供动力。因此，肾气虚可使卵子生长发育受阻，影响卵泡发育成熟，最终导致PCOS 的发生。

1.2.1 肾阴虚

同上肾阴精亏虚病机演变过程。

1.2.2 肾阳虚

1.2.2.1 肾阳虚痰盛肾阳虚可致痰湿，明代医家王纶首先提出“痰之本，水也，原于肾”，张景岳说“肾水亏，则水不归源而脾痰起”，并认为痰生于肾者皆为虚证，化于脾者虚实俱可，可见凡是痰证，皆与脾肾相关。如《证治汇补》所述：“肾中火衰，不能收摄，邪水、冷痰上泛。”故张景岳说“痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”。肾主水，肾阳虚则温煦气化无力，开合失司，水液输布代谢异常，清津不能运化，浊液不得排泄，聚湿成痰。脾主运化水液，脾阳虚则运化输布障碍，湿邪不能及时布散，聚集成痰。痰湿下注胞宫，壅塞冲任，血海蓄溢失常，使月经不能按时泌至，以致闭经、不孕。正如《女科切要》所云：“肥人经闭，必是痰湿与脂膜壅塞之故。”《医宗金鉴·心法要诀》记载：“女子不孕之故……或因体盛痰多脂膜壅塞胞中而不孕。”

1.2.2.2 肾阳虚及脾“脾阳根于肾阳”[5]，肾阳虚则脾阳易亏，脾肾阳虚则无力鼓动排卵，卵泡排出障碍则导致PCOS 发生；脾阳虚亦无力运化水湿，湿聚成痰，痰阻胞宫，而成PCOS 月经稀发或闭经之症。

1.3 肾阴虚及阳肾藏精，来自于先天，受后天水谷精微所滋养，精化阴阳，阴阳互根互用、对立制约、消长平衡、相互转化，肾阴肾阳对立平衡、协调统一。如《管子·心术上》曰“阴则能制阳矣，静则能制动矣”，指出阴阳对立制约、协调平衡，如《素问·生气通天论》说：“阳气根于阴，阴气根于阳，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化。”说明阴生于阳，阳化于阴，阴阳互为根本，相互为用。故阴阳处于一个消长变化的动态平衡之中，肾阴虚及阳，肾阴阳两虚，肾阴虚虚火蒸腾津液，炼液为痰，肾阳虚无力运化水液，湿聚成痰，故肾阴虚、肾阳虚皆可导致痰湿，痰湿阻滞，壅滞胞宫，可为肾阴阳两虚，痰湿壅盛证之PCOS。

1.4 肾阴虚及肝根据五行与五脏相互配属的关系，肝属乙木，肾属癸水，水生木，即肾精滋养肝之阴血，故精血同源又称为“乙癸同源”[6]。肝藏血，肾藏精，精血同源，皆化生于水谷精微。肾阳蒸阴于上，滋养肝体，肝体阴而用阳，阴阳平衡，则肝气调畅。如石寿棠《医原》中说：“肾中真阴之气，即因肾阳蒸运上通于各脏腑之阴，阳助阴升，以养肝木，则木气敷荣，血充而气畅矣。”林佩琴《类证治裁》曰：“夫肝主木，肾主水，凡肝阴不足，必得肾水以滋之。”[7]因此，肾阴虚常常累及于肝，肝阴不足则肝气郁滞，气郁则痰凝，气郁亦化火，痰火相合，胶结难解，终成阴虚湿热之证，湿热下注，阻滞胞宫，胞络受阻出现月经稀发或闭经等PCOS 之症。

2 瘀血阻滞贯穿始终

血液运行障碍，血不归经，停聚体内而成瘀。因肾藏精，精化血，肝藏血，脾主统血，由此可知，瘀血阻滞与肾、肝、脾的关系最为密切。且PCOS 的基本病机是肾虚为本，兼以旁涉肝、脾，痰湿阻滞为标，肾气虚、肾阴虚、肾阳虚、痰湿、肝郁、脾虚皆可导致血瘀，因此瘀血阻滞贯穿于PCOS整个病机演变过程中。

2.1 肾虚致瘀肾中寓有真阴真阳，二者相互依存，互惠互利，如王清任《医林改错》中所说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”[8]肾气不足则无力推动血行，血液运行缓慢，聚而成瘀；肾阴不足则阴液亏虚，不能濡润血脉，血液运行不畅而为瘀；肾阳虚则温煦功能受损，血脉凝滞，血行受阻，化为瘀血。此外，肾阳虚还可致蒸腾气化无力，阴液不能如常化气布散，液聚为痰，痰湿下注胞宫，阻遏气机，气滞而为瘀。出现PCOS 月经稀发或闭经期[9]。

2.2 肝郁致瘀肝藏血，血由精化，自脾生，血海充则任脉通、冲脉盛，月经来潮，生殖有度。肝主疏泄，叶天士首提“女子以肝为先天”。肝之藏血与疏泄功能协同配合，如《血证论·脏腑病机论》说：“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅。”如果肝失疏泄，气血运行不畅，血滞成瘀，瘀血日久积成癥块，滞于冲任胞宫，影响正常气血的运行，就可影响卵泡的发育及排出，继而出现卵巢体积增大；若已婚者，则难以摄精成孕。《妇科要旨》中指出：“妇人无子，多因经水不调所致，以血为海，多忧思忧愤，则郁气聚集，气血阻滞于经络，致经事不调。”《万氏女科》中记载“忧愁怨恨，致气滞血瘀而经事不调”[10]。

2.3 脾虚致瘀脾主统血，肝主疏泄，若肝气郁滞，则疏泄功能失常，木郁乘土，肝郁乘脾，则脾的功能失常，脾不统血出现血溢脉外而出血，血聚脉外而血瘀，瘀血阻滞胞宫，出现月经稀发或闭经。

2.4 痰湿致瘀《丹溪心法·痰饮》在宋代许叔微“湿痰、痰饮成癖囊”的基础上进一步发展，首次明确提出“痰夹瘀血，遂成窠囊”的观点，肝主疏泻，脾主运化，肾通调水道，中医认为肝、脾、肾功能失调，导致水液代谢失常，湿聚而成痰，痰湿下注胞宫，阻滞气机，气机运行不畅而瘀血内停，痰瘀夹杂，遂成窠囊，阻于胞宫，是PCOS 发生发展的重要病机。痰和瘀，其本质上是津与血的关系，津凝为痰，血滞为瘀，病理上相互影响，均为阴邪，易同气相求，而痰阻则血瘀，血瘀亦可加重痰阻，“血瘀既久，亦能化为痰水”，常常痰瘀同病。痰瘀阻滞肌肤则表现为多毛、肥胖，壅滞冲任胞宫则气血运行受阻，月经不能按时来潮，表现为月经延期，甚或闭经，导致卵泡发育障碍，不能按时成熟，初级卵泡堆积，从而使卵巢呈多囊样改变。

3 小结

综上所述，PCOS 病机复杂，多为虚实夹杂之证，以肾阴精亏虚为本，包括肾气虚、肾阴虚、肾阳虚，而肾虚导致肝、脾两脏功能失常，形成痰湿、湿热、瘀血等病理产物，痰瘀胞宫，发为本病。笔者在临床中观察发现，湿热日久，可引动相火，火迫血行而成崩漏之势，为PCOS 的治疗增加难度。首次全面论述了PCOS 病机演变规律，并创造性提出PCOS 不规则出血的病机。见图1。今后笔者将继续通过临床观察及查阅书籍、文献，完善PCOS 病因病机及相应治法方药，为PCOS 的理论研究及临床治疗提供参考。

图1 PCOS 病机演变流程图