古代医者如何诊病

陈巍，理学博士，现为中国科学院自然科学史研究所副研究员。主要研究科技知识在古代世界的传播并把世界连为一体的历程。喜爱“上穷碧落下黄泉”，品鉴各个文明在应对相似问题时展现出的智慧。

传说中的神医扁鹊见蔡桓公的故事可谓脍炙人口。在三次见面中，扁鹊都准确指出蔡桓公疾患的发展程度，其中最后一次甚至远远望见蔡桓公转头就跑。这个故事的作者韩非子本人并非专业医生，对扁鹊的医术不无神化。但一般读者或许会疑问，是不是高明的医生一眼就能看穿自己有什么病呢？这真是又欣慰又惴惴不安。不过，严谨的医生并不会仅靠看面相而片面地下结论。世界各地都发展出一套完整的诊断体系，中国传统医学的“四诊法”则更是独具特色。

望闻问切的来历

望、闻、问、切这四种诊断方法，几乎已经成为中医的象征之一。中医通过这四种方法了解病史，搜集体征。它们各有其独自的特性，但彼此又互相联系，不能偏废。在临床运用时，需要将各种方法结合起来，这样才能帮助医生全面而系统地了解病情，作出正确判断。

中医早期典籍《黄帝内经》里就对诊断方法给出了具体描述。《素问》中说，善于诊断的人，要观察病人气色，按压病人脉搏，辨别病症属阴还是属阳；审察五色的浮泽或重浊，探明病症所在部位；观察病人喘息的特征，探听病人身体发出的异声，了解病患的痛苦；诊察四时色脉是否正常，分析病症归于哪种脏腑；切诊病人尺与寸二脉，从其浮、沉、滑、涩，判定病情的成因。这实际上是对望、闻和切三种诊法的综合运用。只有这样，诊断才不容易出现差错和过失。

当然，这并不意味着问诊不重要。因为如各部位疼痛、胀满、饮食、排泄、睡梦等许多方面的病症描述，没有办法从体态观察从外界得知详情，只能依靠病人自主陈诉，故医生仍需对病人详细询问。作为医生，对诊断方法精通得越多越好。

文章开头提到的扁鹊，常被古人作为四诊法的创始人，实际上扁鹊更近似于一个学派。关于诊法出现的最早记录，见于近年在成都老官山汉墓出土的医简，以及较早出土的马王堆汉墓帛书。

这些文献表明战国到秦汉时，脉诊等方法就已得到相当程度的发展。而除了传说中的扁鹊外，汉初名医淳于意也曾学习《五色诊》，史籍中记载了他望色知病的医案。

《黄帝内经》中很全面地介绍了医生应对病人全身进行何种观察，依据外表形色变化推断脏腑变化、精气盈亏，进而确定病位、病性。后世主要运用于望面色和舌诊两类，它们可以说是最便捷的诊断方式。

闻诊除现代汉语里的闻气味意思外，还包括“听”。医生运用自己的听觉和嗅觉，通过病人发出的语言、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气等声响，以及口气、分泌物和排泄物等的异常气味，判断身体状况。

切诊是指用手触按病人身体，借此了解病情的一种方法。它包括脉诊和触诊两类。触诊是指医生以自己的手指，触摸病人的头面、皮肤、四肢、胸腹、腰背等处的温度、润涩、积聚、痞块、肿胀和疼痛反应等情况。脉诊也叫把脉，是医者用手指按患者腕后桡动脉搏动处，借以体察脉象变化，辨别脏腑功能盛衰、气血津精虚滞的一种方法。

先秦时期脉诊方法多样，有可能以“三部九候”为主要指导依据，即在人体头、手、足三部各取动脉三处作诊断。這种诊法与数术结合紧密，实用价值有限，秦汉以后渐趋衰落。后世习用的脉诊法实际上是脉象法，即根据脉搏的频率、节律、形态变化等判断疾病的性质、轻重等。魏晋之际的著名医学家王叔和的《脉经》成书后，脉诊的各类术语都趋于规范。

其他古文明的诊断法

望、闻、问、切这四种诊断身体情况的方法，广泛存在于世界上许多民族的医疗实践中。但是，由于各个民族医学对身体的理论预设不同，导致他们通过这四种方法所知觉到的信息呈现出不同的特征，也往往对各类诊断方式进行不同组合。

在美索不达米亚文化里，诊断者和治疗者具有明确分工。根据古巴比伦时期的楔形文字泥板记载，医生对病人进行面对面检查，不仅询问相关问题，还仔细观察病人肤色、周身外观和动作，检查病人粪便、尿液和呕吐物，倾听其呼吸和肠鸣，触受病人体温，嗅探病人身体和伤口的气味。他们还提出了一些对胎儿性别和癫痫发作情况进行预测的方法。可见当时医生已发展出可对应于望、闻、问的诊法。

美索不达米亚医学对后来古希腊和古罗马医学产生明显影响。与重视护理和预后的“医学之父”希波克拉底同时代，还有另一批医生结成尼达斯学派，这个学派的特点就是重视诊断“疾病”甚于“病人”。他们把疾病划分成7 种受胆影响，另12 种则受膀胱影响，由于当时缺乏对人体解剖学和生理学的认识，这一学派在临床实践上并不算成功。到罗马时期著名医学家盖伦那里，预防、治疗依然占有比诊断更受重视的地位。但盖伦大力发展了脉诊，同时重视对病人病史和症状细节的搜集，利用医生各种感觉，以及检查病人排泄物等方式全面了解病人的身体状况，最终得出指导治疗的各项依据。

印度的阿育吠陀医学体系也需要对病症和病人进行双重临床检查后，才能确定疾病成因。其检查也涉及许多相关因素的考量，包括查看病人的皮肤、头发、眼睛和舌头等部位，通过询问全面了解病史、症状和心理感受，对病人脉搏、腹部和皮肤等进行触诊等方式，得出病人体液、身体组织、排泄物、消化情况和类似于中医里的“脉”的输管与疾病的关系。其中，对脉搏，以及舌头的形状、颜色和舌苔的检查既便于实践，又容易形成某种标准化，是最常应用的手段，这与中国医学显然具有很强的相似性。

古希腊和古罗马医学家也运用脉诊，但其自有理论依据。在亚里士多德等人看来，人体动脉里不仅流淌着血液，还有精气，甚至精气冲击带来动脉的搏动。大医学家盖伦认为是“灵魂能力”让心脏和动脉一道搏动，通过脉搏，可以获知人体内心脏、动脉和精气的运行情况。经过长期实践，盖伦撰写了多部论脉诊的著作，这些内容在他死后由拜占庭和伊斯兰医生所继承。其中中世纪伊斯兰学者伊本·西那广泛讨论了脉诊的理论与实际操作。

伊本·西那所记载的脉诊方式与中国脉诊有许多不同，但中国的经络学说和脉诊方式对西亚地区仍产生过显著影响。13 世纪，蒙古人以现在伊朗为主的区域内建立伊利汗国，与位于中国的元朝展开密切的文化交流。14 世纪初，伊利汗国宰相拉施特主持编订的一部关于中国医学的波斯文著作《伊利汗中国科技珍宝书》，其主体部分就是一些宋朝医学家对脉学著作《王叔和脉诀》评注，以及包括《素问》等中国医学著作片段的翻译。这样，中国脉学就较为系统地传入西亚地区。

到17 世纪，卜弥格等耶稣会传教士来到中国，他们对中国的脉学产生兴趣，著有《中国诊脉秘法》等书，并把《图注脉诀辨真》《脉诀附方》等中国医书带回欧洲，它们于1682 年被翻译成拉丁语出版，在欧洲广为传播。由此脉学理论也成为东西方文化交流的又一例证。

由此可见，充分调动视觉、听觉、嗅觉等感知疾病的表现，问询病人病史和感受，对病人脉搏和身体各部位进行触诊，是全世界各文化医生为全面了解病人身体状况，得出疾病成因和治疗方案的共同做法，它又具有普适性。总的来讲，从全球视角看人类科技知识的发展，真犹如漫山遍野盛开的花朵，我们很难挑出谁最好看，因为每朵花都是那样明艳照人。