北京协和医院2019年离世患者缓和医疗实施现状分析

宁晓红 王友培

摘要：目的 调查北京协和医院住院死亡患者缓和医疗实施现状，为终末期患者的缓和医疗实践提供参考。方法 对2019年1月1日至2019年12月31日在北京协和医院住院死亡患者进行回顾性研究，收集住院死亡患者的一般临床资料、住院期间是否接触到缓和医疗及临终前诊治细节，如是否接受有创抢救措施、是否进行症状控制及是否进行心理、社会、灵性照顾等，并进行描述性分析。结果 2019年住院总死亡人数244例，其中，男135例，女109例，平均年龄（65.9±16.4）岁（1 d～105岁）。肿瘤性疾病死亡人数112例（45.9%），非肿瘤性疾病死亡人数132例（54.1%）。有61例（25.0%）患者死亡前接触到缓和医疗，大多数分布于内科科室，以肾内科（100.0%）、消化内科（80.0%）、老年医学科（72.7%）为主；29例患者得到完善的缓和医疗照护，症状均得到控制，死亡前均未采用有创救治措施，有26例接受心理、社会、灵性照顾。与未接触到缓和医疗组相比，接触到缓和医疗组的死亡患者心肺复苏（0比20.2%；χ2 =13.009，P<0.001）、氣管插管（3.3%比48.6%；χ2 =38.327，P<0.001）、有创机械通气比例（4.9%比47.5%；χ2 =33.895，P<0.001）明显下降，心理、社会及灵性照顾比例明显提高（54.1%比2.4%；χ2 =91.486，P<0.001）。结论 缓和医疗理念对终末期患者的死亡有正向影响，缓和医疗服务可以使终末期患者更能获得心理、社会、灵性照顾，有创救治的使用明显减少。

关键词：缓和医疗；死亡；终末期；症状；灵性照顾

中图分类号： R48  文献标志码： A  文章编号：1000-503X（2023）01-0071-06

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15210

Implementation Status of Palliative Care for Patients Died in Peking Union Medical College Hospital，2019

NING Xiaohong1，WANG Youpei2

1Department of Geriatrics，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

2Department of Geriatrics，Qingdao Chengyang People′s Hospital，Qingdao，Shandong 266109，China

Corresponding author：NING Xiaohong Tel：010-69155079，E-mail：ningxh1973@foxmail.com

ABSTRACT：Objective To reveal the current situation of palliative care for patients who died in Peking Union Medical College Hospital，so as to guide the practice of palliative care for patients in terminal stage.Methods A retrospective study was conducted on patients who died in Peking Union Medical College Hospital from January 1，2019 to December 31，2019.The general clinical data of the patients，whether they received palliative care，and the treatment details including invasive rescue measures，symptom controlling，and psychological，social，and spiritual care status before dying were collected for descriptive analysis.Results A total of 244 inpatients died in 2019，including 135 males and 109 females，with an average age of （65.9±16.4） years （1 day to 105 years）.Among the 244 patients，112 （45.9%） died of neoplastic diseases and 132 （54.1%） died of non-neoplastic diseases.Sixty-one （25.0%） patients received palliative care before death，and they were mainly distributed in internal medicine departments such as nephrology （100.0%），gastroenterology （80.0%），and geriatrics （72.7%）.Twenty-nine patients received sound palliative care，with all symptoms under control and no invasive treatment before death，and twenty-six patients received psychological，social，and spiritual care.Compared with the patients who were not exposed to the concept of palliative care，the patients who received palliative care showed decreased probabilities of cardiopulmonary resuscitation （0 vs 20.2%；χ2=13.009，P<0.001），tracheal intubation （3.3% vs 48.6%；χ2=38.327，P<0.001），and invasive mechanical ventilation （4.9% vs 47.5%；χ2=33.895，P<0.001） and an increased probability of psychological，social，and spiritual care （54.1% vs 2.4%；χ2=91.486，P<0.001）.Conclusion The concept of palliative care has a positive impact on the death of end-stage patients.Palliative care services can increase the probability of end-stage patients receiving psychological，social，and spiritual care and reduce the use of invasive treatment.

Key words：palliative care；death；end-stage；symptoms；spiritual care

Acta Acad Med Sin，2023，45（1）：71-76

缓和医疗起源于20世纪60年代的英国，是给予生存期有限的患者及其家属进行全面的综合治疗和照护，以达到提高生存质量的目的，主要通过镇痛、控制各种症状，减轻患者社会、心理、灵性的痛苦来实现［1］。缓和医疗的具体实施包括门诊服务［2］、病房服务［3］以及缓和医疗会诊［4］等途径。国外缓和医疗会诊是由一个跨学科团队提供，其中包括接受过缓和医疗培训的专科医生、护士、社会工作者、牧师、心理学家、志愿者和治疗师［5］，且其有效性已得到大量研究的证实［6-8］。研究顯示，缓和医疗可以改善患者的生活质量，实现医患共同决策，减少过度医疗等［9-11］。目前国内有部分医院设有安宁疗护病房，门诊服务及缓和医疗会诊模式尚在探索中。北京协和医院从2014年开始探索实施院内缓和医疗会诊服务，相关科室医护人员逐渐建立缓和医疗理念，能够更早识别及了解患者和/或家属的痛苦或需求，对患者实施缓和医疗照护。本研究回顾性分析北京协和医院2019年住院死亡患者缓和医疗实施现状，评估缓和医疗对终末期患者照护品质和对医疗决策的影响。

资料和方法

资料来源 通过北京协和医院电子病案系统，检索2019年1月1日至2019年12月31日住院患者中死亡患者的病历资料。本研究经北京协和医院伦理委员会批准（伦理审批编号：K0356）。

方法 查阅文献，提前设计阅览病历所需要提取的数据资料，数据提取自每例死亡患者最后1次的住院记录。通过仔细查阅患者的一般资料、病程记录、会诊记录、医嘱单、护理记录单、死亡前医疗干预书面确认书等，对患者的性别、年龄、入院科别、死亡科别、死亡诊断等一般临床资料，及患者住院期间是否接触到缓和医疗及临终前诊治细节，包括是否进行有创抢救措施、是否进行症状控制、是否进行心理、社会、灵性照顾等进行整理、统计和分析。

相关定义 （1）死亡前的症状控制：患者临终前曾使用过的诊治措施，包括镇痛、止咳、平喘、减轻呼吸困难、改善口干、促消化道动力、通便、止泻、促食欲、止吐、抑制胃酸、催眠镇静、抗焦虑抑郁、抗精神症状等。（2）接触到缓和医疗：病程记录中提及有“缓和医疗、临终关怀、人文关怀、姑息治疗”等均视为患者接触到缓和医疗，包括仅提及缓和医疗理念但尚未进一步提请缓和医疗会诊和提及缓和医疗理念且得到原诊疗团队提供的缓和医疗照护或通过缓和医疗会诊得到照护。（3）完善的缓和医疗照护：原诊疗团队医生提及缓和医疗，并且能够识别患者及家属的需求，由原诊疗团队医生实施或邀请缓和医疗团队会诊，对患者进行减轻痛苦症状的控制，并进行心理、社会、灵性层面的照护。（4）心理、社会、灵性的关怀照顾：心理支持指能够主动识别患者的心理问题，并可经原诊疗团队或心理医学科会诊解决；社会及灵性关怀照顾包括谈生前预嘱、余生期待、愿望达成，讨论照顾地点和离世地点，为家属提供哀伤辅导等相关内容。（5）死亡预判：病程中提及“生存期有限、进入终末期、预估生存期”均视为对患者的死亡有提前预判。（6）有创救治措施：死亡前48 h内进行心肺复苏、气管插管和有创机械通气。

统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例数（百分数）表示，组间比较采用χ2 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结  果

一般情况 2019年住院总死亡人数244例，其中，男135例，女109例，平均年龄（65.9±16.4）岁（1 d～105岁）；未成年组（≤17岁）1例（0.4%），中青年组（18～59岁）66例（27.0%），低龄老年组（60～74岁）100例（41.0%），老年组（75～89岁）67例（27.5%），高龄老年组（≥90岁）10例（4.1%）；肿瘤性疾病死亡人数112例（45.9%），非肿瘤性疾病死亡人数132例（54.1%）；死亡患者所在科室以重症监护病房（18.4%）、国际医疗部（15.2%）、呼吸内科（15.2%）、急诊科（13.9%）为主（表1）。

死亡前接触到缓和医疗 有61例（61/244，25.0%）患者死亡前接触到缓和医疗，其中肿瘤性疾病患者43例（43/61，70.5%），非肿瘤性疾病患者18例（18/61，29.5%）。仅提及缓和医疗理念，但未进一步提请缓和医疗会诊或得到初步缓和医疗照护患者32例（32/61，52.5%），其中肿瘤性疾病患者20例（20/32，62.5%），非肿瘤性疾病患者12例（12/32，37.5%）；得到完善的缓和医疗照护患者29例（29/61，47.5%），其中肿瘤性疾病患者23例（79.3%），非肿瘤性疾病患者6例（20.7%）。肿瘤性疾病患者死亡前记录有死亡预判的有38例（38/112，33.9%），而非肿瘤性疾病有死亡预判的有9例（9/132，6.8%）。

接触到缓和医疗的患者在各科室中的分布情况 死亡前接触到缓和医疗的患者大多数分布于内科科室，肾内科（100.0%）、消化内科（80.0%）、老年医学科（72.7%）占比较高，其次为国际医疗部（51.4%），且肾内科（100.0%）、老年医学科（87.5%）、国际医疗部（57.9%）死亡患者接受完善的缓和医疗照护的比例也较高；外科科室中，基本外科（40.0%）、妇科（25.0%）及神经外科（20.0%）有一定比例患者在死亡前接触到缓和医疗，且有部分患者能够得到完善的缓和医疗照护（表2）；心外科、胸外科、肝胆外科及急诊科、儿科均无缓和医疗的接触记录。得到完善的缓和医疗照护的29例患者中，20例患者提请缓和医疗会诊，9例由本科室医务人员实施缓和医疗照护（老年医学科6例、国际医疗部2例、消化内科1例）。

死亡前接受的医疗服务 未接触到缓和医疗的患者183例（183/244，75.0%），其中死亡前有89例（89/183，48.6%）采用有创救治措施，包括心肺复苏37例（37/183，20.2%），气管插管89例（89/183，48.6%），有创机械通气87例（87/183，47.5%）；死亡前48 h内得到症状控制患者164例（89.6%），其中仅有4例（4/164，2.4%）心理问题得到关注，包括国际医疗部2例、肿瘤内科1例、呼吸内科1例，且均为肿瘤性疾病患者，未涉及社会及灵性方面的照顾。

仅提及安宁缓和医疗理念的患者32例（32/244，13.1%），其中死亡前有3例（3/32，9.4%）采用有创救治措施，包括气管插管2例（2/32，6.3%），有创机械通气3例（3/32，9.4%）；死亡前48 h内得到症状控制患者31例（31/32，96.9%），有7例（7/32，21.9%）接受心理、社会及灵性的关怀照顾。

完善的缓和医疗照护的患者29例（29/244，11.9%），死亡前均未采用有创救治措施；死亡前48 h内所有患者均得到症状控制，有26例（26/29，89.7%）接受心理、社会及灵性的关怀照顾。

与未接触到缓和医疗组相比，接触到缓和医疗组的死亡患者心肺复苏（0比20.2%；χ2 =13.009，P<0.001）、气管插管（3.3%比48.6%；χ2 =38.327，P<0.001）、有创机械通气比例（4.9%比47.5%；χ2 =33.895，P<0.001）明显下降，心理、社会及灵性的关怀照顾比例明显提高（54.1%比2.4%；χ2 =91.486，P<0.001），而症状控制比例两组间差异无统计学意义（98.4%比89.6%；χ2 =3.558，P=0.059）。

与仅提及安宁缓和医疗理念组相比，接受完善的缓和医疗照护的死亡患者在心理、社会及灵性的关怀照顾比例明显提高（89.7%比21.9%；χ2 =28.146，P<0.001），而两组在心肺复苏、气管插管、有创机械通气以及症状控制方面差异无统计学意义（P均>0.05）。

讨  论

本研究结果显示，肿瘤性疾病患者中有70.5%（43/61）的患者在死亡前曾接触到缓和医疗，而非肿瘤性疾病患者仅有29.5%（18/61）在死亡前接触到缓和医疗。这一结果提示肿瘤患者更容易接受缓和医疗照护，这可能与缓和医疗专业发展历史有关［12］。肿瘤末期患者的症状负荷重，家属负担重，因此缓和医疗早期发展主要以癌症患者为对象，甚至在普及时出现“缓和医疗只是针对肿瘤科患者”的偏差［13］。但随着人口老龄化的发展，慢性疾病对人类生活质量的影响也逐渐显现，缓和医疗照护对象逐渐扩展至非恶性肿瘤患者［14］。本研究中肿瘤性疾病患者在死亡前曾提及进入终末期或有确切生存期记录的患者占33.9%（38/112），而非肿瘤性疾病患者仅为6.8%（9/132），提示在非肿瘤性疾病患者中启动生命终点话题的讨论更加困难，加强非肿瘤性疾病患者缓和医疗教育，正确认识临终过程，对促进该人群缓和医疗的发展至关重要［13］。

本研究结果显示，死亡前接触到缓和醫疗的患者大多数分布于内科科室，外科科室接触到缓和医疗相对较少或完全不接触（如心外科、胸外科等）。研究表明仅4%～38%接受手术的患者在死亡前某个时间点会接受缓和医疗［15-17］，外科患者比患有慢性疾病的患者更不容易被转诊到缓和医疗门诊［18］。有研究显示，由外科主治医师主管的患者中较少有缓和医疗的记录［19］，与本研究结果近似。儿科及急诊科医护人员可能更倾向于治愈性或延长生命的治疗方案，从而使患者更难接触到缓和医疗。本研究中老年医学科为安宁缓和医疗组组长所在科室，国际医疗部为缓和医疗核心组成员所在科室，在其带领下，这两个科室的医护人员更容易识别患者的缓和医疗需求，患者也更容易得到缓和医疗照护，这提示科室内缓和医疗专业人员对其他医护人员理念带动和影响的重要作用。有研究表明，培训可能会使各专科医生学会识别哪些患者可能受益于缓和医疗［12］。本研究中，消化内科有1例死亡患者的缓和医疗照护由本科室医护人员实施，肾内科有2例死亡患者由本科室医护人员识别出其缓和医疗需求，并进一步提请缓和医疗会诊协助。因此，缓和医疗院内宣传、培训有助于其他专科医疗团队缓和医疗实践能力的提升，使得各科室临床医生能够主动识别患者灵性、社会等全方位需求，院内会诊数量不断增多，同时也是医护人员对院内缓和医疗会诊作用认同的体现［20］。

实施完善的缓和医疗照护及缓和医疗会诊，除对患者进行有效的针对痛苦症状的控制外，还会进行心理、社会、灵性方面的全面评估，了解患者及家属需求，从而更全面地为患者及家属提供全方位的帮助。本研究发现，接触到缓和医疗的患者接受心理、社会、灵性方面支持的有33例（54.1%，33/61），其中接受完善的缓和医疗照护的患者在心理、社会及灵性的关怀照顾比例更高，未接触到缓和医疗的患者有4例（2.4%，4/183），且仅在心理层面得到关注，未涉及社会及灵性层面。临终患者会面临各种各样的心理问题［21］，在临床实践中，此类问题相对容易受到医生的关注，但处理的及时性和有效性还有待改进，而灵性痛苦往往容易被忽略，给患者及家属带来极大困扰［22］ 。心理、社会、灵性的全面评估和处理是缓和医疗实践的关键和难点内容，其有效实施可以弥补当今医学最缺乏的人文关怀的内容。

此外，本研究还发现，接触到缓和医疗的患者在死亡前采取心肺复苏、气管插管、有创机械通气等有创救治措施的比例明显减少，这与国外研究结果一致。Sacco等［23］对接受缓和医疗会诊的1999例患者的研究显示，74%的死亡患者选择放弃心肺复苏。Vallabhajosyula等［24］针对重症监护病房高危患者的研究显示，早期缓和医疗会诊能够使患者更倾向于选择放弃心肺复苏或气管插管。本研究中接受完善的缓和医疗照护和仅提及安宁缓和医疗理念的患者在心肺复苏、气管插管、有创机械通气等有创救治措施实施方面差异无统计学意义，提示只要接触到缓和医疗理念，就可以明显减少有创救治的比例。对死亡的否认［25］、医生不愿放弃积极救治［26］、患者或家属对病情恶化的逆转持有过度乐观的态度［27］以及没有意识到死亡来临［28］等因素可能使患者在死亡前接受无效医疗，缓和医疗理念的接触，可以对上述情况有所改变。而医护人员是缓和医疗理念传播过程中的关键环节［1］，将对民众观念产生积极影响。因此，未来在医护人员宣传培训上应投入更多的精力。

本研究存在一些局限性：首先，受限于回顧性研究的限制，一些实际发生的照护内容未被医生充分、完整记录；其次，本研究为单中心研究，缺乏广泛代表性，且部分患者在离世前自动离院导致相关数据缺失。未来将开展多中心研究以更深入地分析更多细节问题。

综上，本研究结果表明，缓和医疗理念对终末期患者的死亡有正向影响，完善的缓和医疗服务可以使终末期患者更能获得心理、社会、灵性照顾，有创救治的使用明显减少。在缓和医疗专业尚未成型的情况下，缓和医疗人才资源非常稀缺，因此，做好终末期患者照护，需要从各专业医护人员的终末期照护理念和能力建设入手，逐步提升初级缓和医疗实践能力。初级缓和医疗实践与专业缓和医疗团队的结合是未来工作努力的方向。

参 考 文 献

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（收稿日期：2022-07-18）