海南长期护理保险制度建设研究

刘德浩

(海南大学 公共管理学院,海南 海口 570228)

引 言

自1999年我国进入老龄化社会以来,人口老龄化程度不断加深。2021年,65岁以上人口占总人口比重达到14.2%［1］,我国正式进入深度老龄化阶段。未来中长期内,人口老龄化将成为一个不可逆的进程,持续维持高位,处于人口老龄化“高原期”［2］。随着老年人口规模的扩大,因身体、认知或精神障碍导致生活自理能力下降的失能失智老人规模扩大,照护服务需求显著提升,将对我国长期照护体系建设提出严峻挑战(1)长期护理保险的受益对象为失能人员,包括但不仅限于老年人,但老年人是最主要的失能人群。因此,本文主要从人口老龄化的视角对长期护理保险制度建设进行研究。。

陈鹤等基于四项全国性调查数据对比研究,认为我国65岁及以上老年人失能率约14.34%［3］。2022年8月30日,《国务院关于加强和推进老龄工作进展情况的报告》指出:我国患有慢性病的老年人已超过1.9亿,失能和部分失能老年人约4 000万［4］。而且,随着人口老龄化程度的不断加深,失能老人规模将持续扩大。罗雅楠等的研究成果认为,与平均预期寿命不断延长相一致,我国无残疾预期寿命将从2015年的69.53岁提高到2030年的72.87岁,2050年将进一步提高到78.26岁;但老年人带残生存期将从5.78年增加到7.44年和11.45年。与此同时,预计2030年我国失能老人规模将超过7 700万,2049年将接近1.4亿人［5］。从世界各国长期照护制度发展历程看,人口老龄化是重要的驱动因素,荷兰、德国、日本、韩国等国基于本国实际,选择建立长期护理保险制度应对失能失智人群的照护服务需求。

党和国家高度重视长期照护制度体系建设。2015年10月,党的十八届五中全会提出“探索建立长期护理保险制度,开展长期护理保险试点”,推动了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》出台,在全国遴选15个城市开展试点。2019年政府工作报告提出“扩大长期护理保险制度试点”,国家医疗保障局作为业务主管部门在总结前期试点基础上,发布了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》,启动第二批试点工作。“十四五”规划和“十四五”全民医疗保障规划中提出“稳步建立长期护理保险制度”。习近平总书记在党的二十大报告中进一步提出“建立长期护理保险制度”,这充分体现了党中央对长期照护制度建设的重视。长期护理保险制度试点中,各地根据实际,采取“一城一策”的策略,探索推进制度体系建设。截至目前,共有27个省份49个城市开展试点,但尚有四个省份未开展试点(西藏、青海、宁夏、海南)［6］。学者们对长期护理保险制度的成效进行评价,认为长期护理保险制度试点在减轻家庭照料压力和经济负担等方面取得初步成效,实现了政府和群众的双赢,促进了养老护理机构的发展［7］［8］;但制度也面临一些挑战和问题,比如,筹资渠道较少、服务范围较窄、财务可持续性不足等［9］［10］。

当前,海南正在加快推进自贸港建设,应结合省情,稳妥推进长期护理保险的政策储备,并适时开展试点。基于此,本研究以海南为研究对象,探索长期护理保险制度建设的思路与实现路径,以期为推动长期护理保险制度建设提供借鉴和参考。

一、海南建设长期护理保险制度的必要性与基础条件

(一)建设长期护理保险制度的必要性

1.海南人口老龄化发展趋势与失能老人规模预测。2020年“七普”数据显示,海南60岁以上老年人占比为14.65%,65岁以上人口占比10.43%,低于全国平均水平,但却呈现出人口老龄化速度快、高龄老人比重高的特点［11］。笔者以“七普”分年龄段数据为基础,在不考虑人口迁移等情况下,以中国人寿保险业经验生命表的死亡率为依据,对2020—2030年海南人口老龄化趋势进行预测(见表1),得出以下结论:(1)老年人口规模快速增长。根据预测,“十四五”和“十五五”期间,海南老年人口规模将快速增加,2025年,60岁以上老年人将由2020年的147万增加到184万,2030年将进一步增加到224万;65岁以上老年人规模也将从2020年的105万,分别增加到121万和154万。(2)高龄老人比重高。“七普”数据显示,2020年,海南80岁以上老人约26.8万人,占老年人比重为18.2%,比同期全国平均水平13.6%高出近5个百分点。一般而言,高龄老人失能的概率明显高于低龄老年人。

表1 海南60岁以上老年人规模预测表

随着老年人口规模增大,高龄老人数量增加,失能老人规模将持续扩大。刘方涛等利用2015和2018年中国健康与养老追踪调查(CHARLS)数据库,汇总出各年龄段老年人的失能率［12］(见表2)。对该研究数据进行处理,得到我国60岁以上老年人失能率。由于缺乏对海南老年人失能状况的大规模调研,笔者将以此为依据,测算出海南分年龄段失能老年人数量。2020年,海南失能老人规模为17.86万,其中,轻度失能、中度失能和重度失能分别为13.22万、2.45万、2.19万;2025年和2030年,失能老人规模持续扩大,分别达到20.83万和25.03万,其中,重度失能老人分别增加到2.42万和2.8万(见表3)。中国保险行业协会与中国社会科学院人口与劳动经济所研究联合开展了老年人长期护理调研,在对部分开展长期护理保险地区的1.2万名受访者进行调查基础上,形成《2018—2019中国长期护理调研报告》。将日常生活活动能力(ADL)和工具性日常生活活动能力(IADL)均重度依赖的老年人确定为“依赖程度最严重”,该群体占比达2.54%［13］。如果以该调研报告中“依赖程度最严重”的老年人比重为测算基础,可以计算出海南“依赖程度最严重”的老年人数量:2020年约为3.75万人;2025年将进一步提高到4.68万人;2030年将达5.7万人。

表2 我国60岁以上老年人失能率

表3 海南分年龄段失能老年人规模预测表

基于海南人口老龄化发展趋势和失能老年人规模的预测,我们必须科学谋划,合理布局,未雨绸缪,抓住“十四五”“十五五”海南积极应对人口老龄化的战略机遇期和窗口期,提升老年人照护保障能力。

2.家庭非正式照护压力大。中国一直有“养儿防老”的传统观念,且具有极强的家庭伦理观,家庭一直是老年人照护的主体。2021年1月,笔者开展了“海南老年人养老服务需求调查”,通过分层抽样方式获取817份问卷。调查发现,老年人照护服务主体是家庭成员,以配偶、儿子及儿媳、女儿为主,占比达95%左右。而且,家庭照护者的照护时间较长,平均每天约6.8小时(见表4)。非正式照护给家庭成员带来时间、经济和心理等多方面压力。女性一直是照护老人的主要力量,非正式照护对女性的影响尤为突出。有研究显示,每周提供20小时以上高强度照料会使女性难以兼顾照料和工作,产生“门槛效应”［14］。与此同时,家庭结构呈现出小型化的特点,家庭规模缩小,家庭照护功能弱化。“七普”数据显示,2020年海南家庭户均人口为3.06人,较20年前的4.11人减少了1.05人。家庭规模缩减导致家庭照护资源不断削弱,加剧了照护负担。此外,由于家庭非正式照护者缺乏专业知识,难以为被照护者提供高质量的服务。

表4 海南受访老年人照护服务提供主体与照护强度

3.老年人照护服务购买能力不足。总体而言,海南老年人照护服务有效需求不够旺盛,这一方面受老年人养老观念的影响,另一方面是老年人养老服务购买能力有限。有关数据显示,2020年,海南省退休职工月平均养老金为3 194元,高于城镇居民人均可支配收入,但城乡居民养老保险的月均养老金仅为201元,远低于城乡居民人均可支配收入(2)根据《海南年鉴(2021)》相关数据计算得出。。但即便是每月养老金3 194元的老人,如果因失能程度较重而入住养老机构,也难以承担相关费用。调查显示,海南省托老院全护理老人的费用为4 500元/月,远高于职工平均养老金水平;照护条件相对较低的白沙县农村中心养老院,在面向社会老人开放的床位中,全护理老人每月费用也达到1 600元(见表5)。受制于支付能力等因素的影响,老年人适度照护服务需求难以满足,直接影响到失能老人的福祉。

表5 不同养老服务机构入住老人收费情况表 单位:元/月

表5 (续)

(二)建设长期护理保险制度的基础条件

海南积极推进长期护理保险制度建设,是贯彻党的二十大报告精神的内在要求,是实施积极应对人口老龄化战略的必然选择,也是建设自贸港的具体举措,对于增进民生福祉具有重要价值。同时,海南也具备开展长期护理保险制度探索的现实基础。

1.资金来源有保障。长期护理保险资金主要来自个人和(或)单位缴费、医保基金划拨、财政支持等渠道。从49个试点城市看,在制度创设初期,为了不增加缴费负担,长期护理保险多采取“从医保”的模式。但长期来看,多数学者主张应建立独立的筹资渠道,使其成为独立的社会保险险种。目前,海南省职工基本医疗保险和居民医疗保险财务收支状况良好,截至2021年,海南省职工医保累计结余215.3亿元,可支付月数达30个月;居民医保累计结余62.5亿元,可支付月数为13.5个月(3)根据《海南省统计年鉴(2022)》相关数据计算得出。,较为充裕的医保基金结余为制度建立初期“从医保”的筹资来源提供了资金保障。

2.财务可承受。根据《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》,2021年全国享受长期护理保险的参保人人均长护险待遇为1.55万元/年。如果海南将所有基本医保参保人全部纳入长期护理保险保障范围,考虑到长期护理保险试点地区多以重度失能人群为保障对象,长期护理保险基金支出规模约为3.4亿,基本医保参保人年人均筹资约36元即可满足基金支出需要;如将受益面扩大至中度失能老人,基金支出规模约为7.2亿,年人均筹资约77元;如依据中国保险行业协会等研究报告提出的“依赖程度最严重”的老年人比重为测算基础,这部分重度失能老人所需基金支出约5.8亿,年人均筹资约62元(4)人均筹资额=长期护理保险基金支出规模/参保人数。2021年,海南省基本医保参保人数约938.8万人。。总体而言,即便在制度起步期,所需资金由医保基金作为主要筹集渠道,财务压力仍在可承受范围;如果覆盖范围采取先职工后居民的路径,基金压力则更小。

3.照护服务有供给。稳健的筹资来源为长期护理保险制度的运行提供财务支持,但对于失能老人而言,满足其照护服务需求是建立长期护理保险的根本所在。因此,要高度重视照护服务递送能力建设。海南正在不断完善政策体系,加大养老服务业投入力度,深化“放管服”改革,吸引社会力量投入养老服务行业,养老机构床位数和社区日间照料中心等建设成效显著。截至2022年底,全省正在运营的养老机构135家,床位数13 069张;建设投入使用的城乡社区老年人日间照料中心203家,长者饭堂59家;共有1 381个城乡社区开展居家养老服务;全省以不同形式开展医养结合的养老机构占全省养老机构总数的96.2%［15］。与此同时,海南不断推进医养结合服务发展,为老年人提供连续性整合性照护服务。

4.经办服务可提供。相较于养老保险、医疗保险,长期护理保险服务存在供给主体多、类型多样、标准化程度低等特点,对经办服务体系建设提出挑战。从实践看,长期护理保险商保经办是我国大多数长期护理保险试点地区的实践选择,而且经过近几年的运行,积累了不少具有可操作性的实践经验,为规范和完善长期护理保险制度提供了重要的实践参考,也可为海南长期护理保险商保经办提供经验借鉴。

二、海南建设长期护理保险制度的总体原则与政策设计

(一)建设长期护理保险制度的总体原则

海南推进长期护理保险制度建设有需求、有基础、有条件。笔者结合海南实际和已有的实践经验,提出海南建设长期护理保险制度的总体原则。

1.试点先行,逐步推广。综合考虑财务可负担性、服务可及性、制度可持续性等维度,引导合理预期,低水平起步,稳步扩大覆盖面和保障范围,逐步提高保障水平。注重与养老服务补贴、护理补贴等政策、商业保险的有效衔接,构建多层次照护保障体系。

2.夯实基础,强化协同。长期护理保险制度运行具有典型的“跨界性、复杂性、多元化”等特点,涉及的部门多、主体多、服务类型多,因此在推进长期护理保险制度过程中,医保行政、民政、卫健、税务、财政、医保经办等部门要强化协同,注重政策的系统集成;商保机构、照护服务机构、评估机构等要不断提高服务能力和水平,确保制度的有效实施。

3.建章立制,注重实效。长期护理保险制度运行面临的最大挑战就是照护服务供给能力以及服务的标准化问题。政府相关部门要强化顶层设计,在明确规范、标准、流程等方面下功夫,同时强化监管,确保制度实施效果。

(二)长期护理保险制度的政策设计

社会保险项目最核心的要素主要有:覆盖范围、筹资模式、待遇水平、经办服务等。本部分将结合各地试点经验,提出海南长期护理保险制度政策设计的基本思路与路径选择。

1.覆盖范围。我国49个试点地区的长期护理保险覆盖范围有三种选择:职工医保、职工医保+城镇居民、职工医保+城乡医保。上海比较例外,除了职工医保参保人外,还覆盖城乡居民医保参保人中60岁以上的人群。总体上看,覆盖范围与服务能力、财务可持续性、筹资能力等因素有关,部分地区制度建立之初主要覆盖职工医保参保者,之后逐步将覆盖范围扩大至城乡居民。国家医保局《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》提出:从职工基本医疗保险参保人群起步,有条件的地方可随试点探索深入,逐步扩大参保对象范围［16］。

综合来看,建议海南在试点初期,以职工医保参保人为主要覆盖对象,并根据实际情况逐步扩大覆盖范围,采取“城镇职工(城镇职工+城镇居民)——全覆盖”两步走的路径。因为如果一开始就覆盖城乡居民,会增加参保人缴费负担,而受益人仅限重度失能人员,参保扩面阻力大;同时,海南农村照护服务体系建设不够完善,照护服务可获得性不足。相对而言,以职工医保参保人为主要覆盖对象,职工参保个人缴费部分可由个人账户划拨,有利于参保扩面的顺利推进。

2.筹资模式与筹资额度。理论上,作为社会保险体系的“第六险”,长期护理保险应有其独立的筹资来源。国家医保局明确提出要建立多元化的筹资机制,“筹资以单位和个人缴费为主”。但考虑到目前经济下行压力较大、企业社会保险负担较重等原因,“在起步阶段,可从单位缴费中划出;个人可由个人账户代扣代缴。探索通过财政等其他筹资渠道,对特殊困难退休职工缴费给予适当资助”［16］。从试点地区的探索看,主要有两种模式:单一筹资渠道和多元筹资渠道。前者主要由医保基金划拨的方式筹资,比如宁波;后者采取个人和(或)单位缴费、医保划拨、财政补贴等多种渠道筹集资金。

对海南长期护理保险试点而言,应采取多元化的筹资渠道,形成个人缴费、单位缴费、政府补贴相结合的多元筹资模式。但考虑到当前社会保险缴费水平高、企业压力大等情况,建议职工医保参保人的个人缴费部分由个人账户划拨,单位缴费部分暂由医保统筹账户划拨;居民医保参保人个人缴费在征缴基本医保时同步缴费,同时政府给予一定数额的匹配缴费。从长远看,应建立基于个人收入水平的比例缴费模式,以体现制度的再分配属性;但结合各地试点经验,在起步期可采取定额缴费的模式,筹资水平按照“以收定支、略有结余”的原则确定。

筹资水平与待遇水平是衔接的,应建立基于待遇水平的动态化筹资调整机制。在制度起步期,要坚持“低水平起步”的原则,建议重点覆盖重度失能人群,并逐步向中度失能人群扩大。基于前述测算,如果按照长期护理保险待遇平均支付额为依据,2021年,全国长护险人均受益额约1 300元/月。如果以此为标准,覆盖海南省所有参保人,以重度失能人群为保障对象,基金支出约3.4亿或5.8亿,人均筹资额约36元或62元(5)根据前述重度失能老人规模的测算依据不同,受益人群的规模存在差异,导致长期护理保险待遇支出规模不同。此外,《工伤保险条例》规定:生活完全不能自理者护理费为社会平均工资的50%。如果按照《工伤保险条例》的护理费标准计算,2021年护理费应为3 700元,按照70%的比例报销,基金支出规模约6.8亿或11.6亿,人均筹资额为72或123元。。从全国水平看,采取定额筹资的地区,多数人均筹资额在100～150元。因此,考虑到人口老龄化程度不断加深以及未来逐步拓宽受益面等因素,制度起步期应遵循“以支定收、略有结余”的原则,定额筹资标准暂定为100元,其中个人筹资50元,剩余部分由职工医保统筹基金划拨或财政补贴。

3.保障对象与保障内容。长期护理保险制度受益人需依据失能等级评定结果作为享受待遇的依据。从全国多数地区实践看,在制度起步初期以重度失能人群为保障对象,主要覆盖重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。但部分地区随着试点的推进,逐步将保障对象从重度失能人群扩大到中度失能人群。如2022年7月,成都市在新一轮长期护理保险制度改革中将保障范围扩大到中度失能三级、中度失能二级参保人员;2017年,青岛市将保障重点延伸到重度失智人员,2022年又启动延缓失能失智项目;苏州也针对重度和中度失能人员提供差异化的照护服务包。但考虑到目前海南社区照护服务供给能力有限、财务负担可持续等因素影响,建议制度设立初期,以重度失能老人为保障对象,之后逐步扩大保障范围。

从保障内容看,主要包括生活照料服务和与基本生活密切相关的医疗护理服务。日常生活照料服务,主要是为失能人员提供做饭、洗衣、打扫卫生等服务;个人照料服务,主要是为失能程度较重的人提供洗澡、穿衣、如厕、吃饭等服务;基础护理服务,主要是为失能人员提供用药管理、伤口包扎、注射、康复治疗等辅助性医疗护理服务;社会支持类服务,起步阶段主要是为失能人员提供辅具租赁等支持,随着服务能力的提升可逐步扩大到家庭照护者支持等服务内容。

从服务形式看,主要包括专护、院护和家护三类。专护,主要由开设医疗专护区的医疗机构或护理院等机构提供长期在院照护服务;院护,主要由各类养老服务机构提供长期在院的照护服务;家护,由具备资质的养老服务机构提供上门居家照护服务。借鉴试点地区经验,暂不设立亲情照护津贴,以提供照护服务为主;可探索开展家庭照护者“喘息服务”,降低照护者负担。

从保障水平看,可采取按比例限额报销的方式,报销比例不低于70%;对不同形式的照护服务,设定差异化的最高支付限额,具体可考虑不同类型照护服务的成本合理核定。

4.失能等级评定。长期照护服务以失能等级评定为享受待遇的资格条件。这里涉及两个核心问题:评定标准是什么?由谁来评定?从49个试点城市看,各地采取了差异化的评估标准,大致分为两类:一是采取单一评估量表,比如南通的失能评估以《日常生活能力评定量表》(Barthel指数评定量表)为标准;长春以《日常生活活动能力评定量表》、《综合医院分级护理指导意见(试行)》、体力状况评分标准(卡氏评分KPS)三种标准为依托,符合其一者即可享受待遇。二是综合性评估量表,由地方结合实际和国内外经验提出符合实际的评定量表,比如上海形成了失能评估的地方标准《老年照护统一需求评估规范》,青岛形成了《青岛市长期护理保险失智老人失智状况评估量表》。总体而言,各地失能人员等级评估标准存在差异,为了促进各地标准的统一,国家医保局会同民政部出台了《长期护理失能等级评估标准(试行)》。海南省在推进长期护理保险失能等级评定中,建议直接采取国家医保局的标准,并将其作为享受待遇的依据。同时,做好与民政部门的协同,建立评估结果的跨部门互认机制,作为老年人享受基本养老服务的依据。

失能等级评定机构在长期护理保险制度运行中发挥着至关重要的作用,直接影响参保人享受待遇的资格条件。从试点地区实际看,有三种模式:一是由医保经办机构与有资质的机构签订定点协议,由其依照评定标准开展等级评定,并接受监督,比如上海、南通;二是政府制定评估机构准入条件,由商保经办机构与有资质的机构签订协议,组织开展失能等级评定业务,比如苏州;三是由医保局制定评估准入条件,医保经办、商保机构与有资质的评估机构签订协议,开展等级评定业务,比如上饶。实际上,采取何种失能等级评定模式与经办业务模式密切相关。建议海南由省级医保行政部门制定评估机构准入资格与遴选办法;医保经办机构负责准入评审,并由其与有资质的机构签订定点评估协议;商保经办机构根据参保人申请,负责组织失能等级评估流程,但不得干预评审过程,以评估机构确认的失能等级作为参保人享受待遇的资格条件。

5.经办服务。较之于医疗保险,长期护理保险经办服务涉及的环节更多,主体更复杂,服务内容标准化程度更低,监管难度更大,对经办服务的要求更高。从各地实践经验看,多采取委托商保机构经办的模式运行。商保经办大病保险的主要模式,大致可以分为两类:保险合同模式和受托管理合同模式。前者是保险公司按照“保本微利”的原则承办长期护理保险业务,并需要承担一定风险;后者则是商保公司按照一定的标准收取经办管理费,按照合同约定提供相关服务,不承担风险。从理论上看,这两种模式均具有一定的合理性,但是考虑到目前各地长期护理保险政策在筹资标准、保障范围和待遇水平等方面存在很大差异,而且国家尚未形成标准化的长期护理保险待遇清单,政策具有较大的调整空间,长期护理保险缺乏统一规范的数据为商业保险机构发挥精算优势提供数据支撑等,在制度起步阶段,可以采取受托管理合同模式为规范长期护理保险经办服务积累经验。随着未来政策的定型,可以引入保险合同模式,以充分发挥商保公司的专业优势和价值,构建基于竞争的长期护理保险商保经办格局,提高长期护理保险的运行效率、服务水平和质量。

(三)试点地区选择

长期护理保险国家试点城市一般以地级市为基础开展,试点地区的选择主要考虑长期护理保险需求、财务能力、养老服务供给能力和地方政府意愿等因素。海南可选取海口作为开展长期护理保险的试点,在条件许可的情况下三亚也可推进试点。主要基于以下几点考虑:一是参保人规模大。2020年,海口职工保参保人78.1万,居民保参保人105.2万,分别占全省的31.2%和15.4%。二是医保基金充裕。2020年,海口职工保、居民保基金收支分别为27亿、8.5亿和17.2亿、6.8亿,当期结余9.8亿和1.7亿(6)数据来源:笔者根据《海南省统计年鉴(2021)》整理得出。。三是养老服务资源丰富。海南养老服务资源分布不均衡,海口是最为集中的地区。2021年,海口有养老机构33家,总床位5 074张,约占全省的1/3;同时拥有运营日间照料中心107家。

三、海南建设长期护理保险制度的配套政策

长期护理保险制度的建立及运行是一个系统工程,在完善政策设计的同时,要注重配套政策体系的建设。

(一)提升照护服务供给能力和水平

长期照护服务的供给能力和水平直接影响受益人的照护服务获得感和满意度,也是政策目标得以实现的基础和保障。但客观而言,海南长期照护服务的供给仍然存在不平衡不充分的问题,这也成为长期照护制度在全省推广的重要制约因素。因此,建议在推进长期护理保险试点的同时,按照“提质扩容、均衡发展”的思路,积极推进海南照护服务体系建设。一是“补短板”,重点聚焦农村养老服务体系建设相对滞后;中西部欠发达市县养老服务资源总量不足;社区照护服务供给能力和水平不足;医养结合服务难以落地等短板。二是提高服务质量。聚焦满足高龄以及失能失智老人的刚性照护需求,各级政府应加大支持力度,提升养老机构护理型床位比重,增强养老机构对高龄以及失能失智老人的照护能力,托住失能老人的照护底线;聚焦当前各类养老服务机构医养结合的短板,因地制宜、因院施策,建立“以医为主”“以养为主”“医养并重”等特色鲜明、多样化的医养结合机构,满足老年人医疗卫生服务与养老服务相结合的整合性照护服务需求。

(二)建立健全长期护理保险运行的制度规范

1.明确服务机构准入资格。长期照护制度实施过程中,涉及两类服务供给主体,即失能等级评估机构和照护服务机构。遴选合格的服务机构是各地长期护理保险制度体系建设的重要内容。医保行政部门应结合本地实际,制定定点评估机构与定点照护服务机构的准入资格条件,明确申请流程与监管规则;由医保经办机构负责定点服务机构的遴选,并与合格服务机构签订协议,实施协议管理;受托管理的商保机构负责对定点服务机构的日常管理和监督。

2.完善制度规范。建议结合地方实际,出台《长期护理保险定点评估机构管理规定》《长期护理保险定点服务机构管理规定》《长期护理保险服务机构协议管理办法》等政策,在条件成熟的情况下出台《长期护理保险失能等级评估规范》《长期护理保险定点照护机构服务标准》等,为规范各主体的行为提供制度保障。

(三)优化商保经办运行体系

商保公司作为长期护理保险的经办机构,负责具体业务的承办,包括政策宣传、缴费记录、待遇支付、服务机构遴选与监管、档案管理和系统建设等。

1.明确商保机构“保本微利”的内涵和实现机制。“保本微利”是商保经办内在激励机制的关键所在,与盈利率、经营管理成本、盈亏调整等关键问题密切相关。第一,组织开展长期护理保险管理成本测算和评估,对商保公司经营长期护理保险业务的合理成本予以认可。第二,探索开展基于年度综合费率(包括盈利率和经营管理成本)的运营商招投标机制。在综合考虑服务质量、管理运营成本等因素的基础上,通过公开招投标的方式,遴选有竞争力的机构参与长护险业务经办服务。第三,及时开展长护保险项目清算。如果采取保险合同模式,建议保险合同中要载明保障范围和保障水平,明确界定政策性亏损和经营性亏损的认定标准。根据清算结果,经双方确认存在超额结余的,应根据合同约定按照规范的财务处理方式将需要返还的超额结余资金返还长期护理保险基金账户;对政策性亏损,由政府相关部门按照合同约定分摊比例给予保险公司回补。

2.科学设置指标体系。组织开展商保经办机构绩效考核,建立退出机制,营造开放竞争的市场环境,引导机构不断提高服务能力和业务水平,提高运行绩效。同时,支持商保公司探索开展差异化保险服务。商业保险公司间的竞争除了费率外,服务也是非常重要的内容。鼓励商保机构开展“长护险+养老服务”的延伸服务或其他有针对性的增值服务,提高服务的附加值。