以过敏性紫癜为首发表现的多发性骨髓瘤1例

姜敏,程凤, 易雪, 周小勇

1 临床资料

患者男,54岁,躯干、四肢反复起紫癜、瘀斑4个月,间断发热2个月余。患者自诉4个多月前无明显诱因双足背及踝关节处开始反复出现紫癜,无自觉症状,未予重视。1个半月后双小腿、双大腿出现类似皮疹,并出现发热、头晕、头痛、肌肉酸痛、面部及四肢肿胀不适,体温最高38.0 ℃,就诊于当地医院,诊断为“过敏性紫癜”,予以昆明山海棠片、醋酸甲萘氢醌片等口服及外用药治疗(具体不详)。 皮疹及伴随症状好转,但迁延不愈,皮疹逐渐发展至双上肢、胸腹及腰背部。近1个月偶有鼻衄,出现间断腹痛腹泻,不伴有关节痛。因病情渐加重,遂就诊于本院,初步诊断“过敏性紫癜”并收治入院。 患者既往体健,否认基础疾病及肝炎、结核等传染病病史。查体:一般情况可,体温正常,全身淋巴结未触及肿大,双肺听诊未闻及明显异常,心律齐,腹软,无压痛及反跳痛,双下肢不肿。皮肤科情况:四肢及躯干可见散在或群集的针尖至直径数毫米不等的可触及性紫癜(图1)。辅助检查:血常规血红蛋白117 g/L,血小板总数482 × 109/L,白蛋白31.0 g/L(40～55 g/L),血清球蛋白43.0 g/L(20～40 g/L),C反应蛋白25.80 mg/L(0～5 mg/L),血沉92 mm/H(0～15 mm/H),血钙1.84 mmol/L(1.12～2.43 mmol/L),D-二聚体1.68 mg/L(0～0.55 mg/L),血液检查β2微球蛋白3.9 mg/L(0～3 mg/L),大小便常规、凝血功能、肝肾功能、心肌酶谱、24 h尿蛋白定量均未见异常。体液免疫功能免疫球蛋白A(IgA) 19.50 g/L(0.70～4.00 g/L)。血清免疫固定电泳示:ELP上有一条M蛋白带,与抗IgA和抗K形成特异性反应沉淀带;尿样本周氏蛋白电泳:ELP上有一条M蛋白带,与抗K和抗Kf形成特异性反应沉淀带。血清游离κ-轻链174.00 mg/L(6.7～2.4 mg/L),游离λ-轻链16.60 mg/L(8.3～27.0 mg/L),Fκ/Fλ-轻链比值10.482(0.31～1.56)。免疫球蛋白定量IgA 14.2 g/L(0.80～4.53 g/L)、KAP 29.2 g/L(6.29～13.50 g/L),IgG、IgM及LAM均正常,结果分析:IgA-KAP型M蛋白血症。骨髓组织病理示:小圆细胞增生,考虑浆细胞增殖性疾病不排除。肿瘤免疫分型:在CD45/SSC点图上设门分析,髓系区域细胞约占有核细胞的71.5%,据免疫表型分析,其中可见约27.0%的CD38δri+CD56-CD19-细胞,同时表达CD138,cKappa,考虑为异常增殖的浆细胞;其余约44.5%为髓系细胞,未见明显发育异常,淋巴细胞约占有核细胞的27.0%,各淋巴亚群分布大致正常。原始区域细胞约占有核细胞的0.5%,分布散在。骨髓细胞学报告:浆细胞占比为58.0%,以原、幼浆细胞为主,诊断意见:符合多发性骨髓瘤骨髓象。电子鼻咽喉镜检查结果示:鼻腔干痂血痂原因待查,鼻咽炎,慢性咽喉炎,舌根淋巴滤泡增生。胸腹部CT示:右上叶小肺大泡形成,右下叶微小结节及钙化灶,双侧胸腔少量积液;肝脏钙化灶或肝内胆管结石;左肾小结石;前列腺钙化灶;颈椎、胸椎、腰椎CT示退行性变。核磁共振提示胸椎多发椎体信号降低,结合病史,符合多发性骨髓瘤表现。患者骨髓活检示骨髓见40.3%异常单克隆浆细胞,表达CD38、CD138,IgA轻链Kappa表达,诊断为多发性骨髓瘤(IgAκ轻链型,ISS分期Ⅱ期)后转入血液科予PCD化疗方案硼替佐米联合环磷酰胺及地塞米松治疗。随访患者6个月,一般情况良好,全身紫癜消退。

图1a～1b 多发性骨髓瘤伴过敏性紫癜患者临床表现

2 讨论

多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病。目前已成为全球继非霍奇金淋巴瘤之后的第二高发病率的血液系统肿瘤,多发于中老年人,以骨质破坏、克隆性球蛋白增加及全身多系统损害为主要临床表现。MM在临床上多出现骨质破坏、病理性骨折、肾功能损害、贫血、高钙血症及高黏滞综合征等复杂临床征象,因此首次就诊科室较广,如只注意其中个别症状和体征容易误诊及漏诊［1］。如文献报道以双眼视网膜中央静脉阻塞、声嘶、系统皮肤淀粉样变、过敏性紫癜等均可作为MM临床首发症状［2-4］,但超过80%的MM患者发病时存在骨骼破坏,因此常以骨痛为首发症状［5］。

过敏性紫癜,又称为Henoch-Schonlein紫癜,是一种以小血管壁IgA沉积为特征的白细胞碎裂性血管炎(leukocytoclastic vasculitis,LV),以非血小板减少性紫癜、关节炎和腹痛为特征［6］。LV很少与多发性骨髓瘤有关,通常表现为下肢紫癜性皮疹。然而当成年人表现为慢性反复的IgA血管炎时通常提示有潜在的疾病,如实性或淋巴增生性恶性肿瘤。近期也有一些与IgA单克隆性丙种球蛋白病相关的IgA血管炎病例被报道,包括多发性骨髓瘤及未定义的单克隆性丙种球蛋白病［7］。临床上多发性骨髓瘤与皮肤副肿瘤血管炎的同时发病非常罕见［8］,在MM中,LV更多地与冷球蛋白血症、感染或药物过敏有关,很少作为副肿瘤综合征发生［9］,这两种疾病之间的病理生理联系尚不清楚。肿瘤抗原导致抗原—抗体复合物沉积在皮肤血管壁已被证实,这将导致补体的激活和免疫复合物的降解,导致血管内皮异常。IL-6是骨髓瘤细胞的生长因子,也可能增加黏附内皮细胞的中性粒细胞多核细胞的流入,导致血管损伤［8］。LV可能早于或伴随MM被诊断,在曾经报道的1例患者中［4］,LV与快速进展的MM有关,与本病例相似,皮肤LV经MM治疗后得到快速缓解。

MM的临床表现本质均与肿瘤性浆细胞和克隆性免疫球蛋白密切相关,白细胞碎裂性血管炎被认为是单克隆丙种球蛋白相关的皮肤病副肿瘤性皮肤受累［4］。如本病例中报告,患者早期出现过敏性紫癜伴间断腹痛,不伴有MM的其他临床表现如骨痛、贫血、蛋白尿等,因血沉、血清IgA异常升高,完善血清免疫固定电泳可见异常M带,提示IgA-KAP型M蛋白血症。骨髓涂片浆细胞占58.0%,轻链κ/λ比值大于10,符合多发性骨髓瘤的诊断标准。MM临床表现复杂多样,尤其是部分患者在MM的早期症状多无特异性,甚至无任何症状,当患者怀疑MM的可能性时,血清免疫固定电泳能够快速便捷而又准确地检出M蛋白,对MM进行早期诊断及分型,具有重要的临床价值［10］。本例提示,成年患者皮肤反复出现紫癜、瘀斑样改变时,对于皮肤紫癜伴有血细胞沉降率明显增快、免疫球蛋白明显增高或伴有不能用过敏性紫癜来解释的症状时应警惕 MM的可能性。建议尽快完善血常规、血清免疫固定电泳检查等,必要时完善骨髓穿刺细胞学等相关系统检查,明确有无多发性骨髓瘤可能。