狼疮肾炎伴网状青斑一例

马红梅 李文芳 桑素波 王全顺

1寿光市皮肤病防治站,山东寿光,262700;2寿光市人民医院,山东寿光,262700

临床资料患者,女,27岁。因“腰部对称性皮肤异常5天”入院。患者于5天前偶然发现两侧腰部皮肤颜色异常,无不适表现,5天后来我院就诊,5天来病变未加重亦未减轻,局部无瘙痒,无发热及疼痛。皮肤科查体:双侧腰部见2处约12 cm×12 cm对称性网状青斑(图1),局部无压痛。追问病史,患者既往有手、足畏寒,无光过敏,有时出现双手指关节及膝关节疼痛,口服洛索洛芬钠片症状消失,未曾正规诊疗,腰部无热敷及理疗史。门诊查血常规示白细胞3.0×109/L,血红蛋白112 g/L,血小板74×109/L;尿常规示:蛋白++,潜血++;血沉70 mm/h,抗“O”21 IU/mL,RF 5 IU/mL。门诊以“腰部对称性皮肤损害原因待诊,系统性红斑狼疮?”收住院。入院查体:T 37.2 ℃,P 80次/分,R 20次/分,Bp 115/72 mmHg,面部无红斑及皮疹,口腔无溃疡,心肺听诊未闻及异常,腹软无压痛,双肾区无叩击痛,四肢关节无肿胀及压痛,活动不受限,双下肢无浮肿。入院后进一步完善检查,关节X线片无关节骨破坏;心脏B超示少量心包积液;24小时尿蛋白定量2.24 g,尿红细胞位相检查示变形红细胞达85%,形态多样;双肾B超示大小形态正常;血生化检查,肝功、肾功结果均在正常范围。免疫学检查:IgG 7.1 g/L,IgA 2.0 g/L,IgM 0.6 g/L,补体C3 0.32 g/L,补体C4 0.46 g/L,抗核抗体阳性,抗dsDNA抗体阳性,抗Sm抗体阳性。肾活检病理检查,免疫荧光:共见5个肾小球,沿毛细血管壁及系膜区呈颗粒样分布:IgA+++,IgG+++,C3+++,F++,IgM++,C1q++++。光镜HE及特殊染色:共见16个肾小球,显示肾小球毛细血管丛呈结节状,系膜区弥漫性中-重度增生扩大,系膜细胞3～7个/增生区,系膜基质弥漫性扩大,基底膜不规则增厚,毛细血管腔狭窄。Masson染色可见肾小球内皮下及系膜区大量免疫复合物沉积。PAS及六胺银染色显示肾小球基底膜不规则增厚,双轨征形成。肾小管上皮细胞肿胀,灶性扩张,可见少量蛋白管型。肾间质无明显纤维化,少量淋巴细胞及单核细胞浸润。间质内细小动脉管壁大致正常(图2)。结合临床及免疫荧光结果,病理诊断为狼疮性肾炎(WHO IV-Ga型:活动性指数:9分,慢性化指数:1分),最后确诊为系统性红斑狼疮,狼疮肾炎(IV型),血液系统损害,心包积液,皮肤网状青斑。给予规范治疗,泼尼松50 mg每日一次,晨起顿服,羟氯喹每次0.2 g,每日2次,马替麦考酚酯每次0.75 g,每日2次,治疗1周后出院,院外治疗方案不变,出院后每周复查1次,治疗第四周查尿常规示蛋白++,潜血+,血常规示白细胞3.8×109/L,血红蛋白114 g/L,血小板90×109/L,腰部网状青斑明显减轻,以后每2周复查一次,第六周复查,腰部皮肤病变消失,查尿常规示蛋白+,潜血-,血常规示白细胞3.9×109/L,血红蛋白113 g/L,血小板112×109/L,血沉24 mm/h,抗核抗体阳性,抗dsDNA抗体阴性,抗Sm抗体阳性,24小时尿蛋白定量0.57 g,治疗满8周后复查,尿蛋白转阴,泼尼松逐渐减量,每2周减10%,减至每日5 mg长期维持。现病人未再出现关节痛症状,雷诺氏现象明显减轻,腰部病变未再出现。

图1 腰部对称性网状青斑

图2 2a～2c:肾小球毛细血管丛呈结节状,系膜区弥漫性中-重度增生扩大,系膜细胞3～7个/增生区,系膜基质弥漫性扩大,基底膜不规则增厚,毛细血管腔狭窄(HE,×400);2d:可见肾小球内皮下及系膜区大量免疫复合物沉积(Masson染色,×400);2e、2f:显示肾小球基底膜不规则增厚,双轨征形成。肾小管上皮细胞肿胀,灶性扩张,可见少量蛋白管型。肾间质无明显纤维化,少量淋巴细胞及单核细胞浸润。间质内细小动脉管壁大致正常(2e:PAS染色,×400;2f:六胺银染色,×400)

讨论系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是一种经典的系统性自身免疫性疾病,以多脏器受累及多种自身抗体阳性为主要临床特点,如果不及时诊治或控制不佳,将导致脏器的不可逆损害,甚至导致死亡[1,2]。狼疮肾炎(lupus nephritis, LN)是SLE常见的重要脏器受累表现,SLE患者出现肾脏受累的比例约为50%[3],国内外报道相似。LN的主要临床表现包括蛋白尿、镜下血尿、管型尿和肾功能受损等。如无禁忌,推荐有LN表现的患者均应行肾穿刺活检[4,5]。除狼疮肾炎外,SLE可累及全身所有系统,其中皮肤黏膜受累十分常见。Li等报道中国SLE患者颊部红斑、光过敏、口腔溃疡的比例分别为47.9%、25.0%、22.1%[6]。此外,SLE血管炎可出现雷诺现象和网状青斑。《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》推荐使用2012年SLICC标准或2019年EULAR/ACR标准来协助诊断SLE[7]。达标治疗(treat-to-target, T2T)已经成为国际公认的SLE治疗理念,其总体目标为通过控制疾病活动度及尽量减少并发症和药物毒性,来实现长期生存,防止器官损伤,优化健康相关生活质量[8]。

该患者入院后完善相关检查,根据2019年EULAR/ACR分类标准,总分32分,诊断:系统性红斑狼疮,狼疮肾炎(IV型),血液系统损害,心包积液,皮肤网状青斑,根据《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》给予泼尼松、羟氯喹、马替麦考酚酯、补钙及对症支持治疗,患者得益于早期诊断,及时治疗,最终病情缓解。该患者为年轻女性,因“腰部网状青斑”就诊,未出现SLE典型的皮肤黏膜损害,如颊部蝶形红斑、盘状红斑、光过敏及口腔溃疡等,无典型临床表现,在临床上容易误诊误治,延误治疗时机。因此,在临床上遇到一些临床症状轻微或无症状以及临床罕见的一些表现时,全面检查,以防漏诊误治。