内镜下乳头大球囊扩张术治疗胆总管结石的远期结果

朱岩举 周 建 冯 明 郭胜利 河南省南阳市中心医院普通外科胆道病区 473000

胆总管结石是临床上的常见疾病,约占胆系结石总数的20.0%。胆总管结石在发病早期主要以右上腹慢性疼痛为主,随着病情的进展,可逐渐出现感染、高热、寒战、黄疸等症状,甚至危及患者的生命[1-2]。胆总管结石的主要治疗方法是经内镜乳头括约肌切开术(EST),操作比较简单,但是对患者有一定创伤,很多患者在术后容易出现胆道感染、穿孔、胰腺炎、出血等并发症,还可造成Oddi括约肌永久性功能丧失[3]。内镜下乳头大球囊扩张术(ESLBD)使用乳头括约肌开口扩大,可保留乳头括约肌功能,不涉及切断乳头括约肌,具有患者易接受、创伤小、恢复快等优点[4]。本文具体探讨与分析了内镜下乳头大球囊扩张术治疗胆总管结石的疗效及远期预后情况,以促进内镜下乳头大球囊扩张术的临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月—2020年6月在本院诊治的66例胆总管结石患者为观察对象。纳入标准:年龄18～70岁;符合胆总管结石诊断标准;胆总管结石直径≥5mm或结石数量>2枚;患者病情稳定,自愿签署术前知情同意书;本次研究得到了医院伦理委员会批准;无恶性肿瘤;择期手术;入院前1年无胃大部切除术等胃、十二指肠、胰胆管手术史。排除标准:妊娠期或哺乳期妇女;术前存在胰腺炎急性发作者;合并严重心、肝、肾功能不全患者;存在高危呼吸道传染疾病者;依从性不佳的患者;资料不完整的患者。根据随机1∶1信封抽签原则将患者分为研究组与对照组,各33例。研究组:男17例,女16例,平均年龄(58.38±1.38)岁,平均结石直径(1.22±0.12)cm,平均结石数量(2.32±0.29)个,平均胆总管结石直径(10.98±1.22)mm,平均胆囊容积(26.55±2.83)ml;对照组:男18例,女15例,平均年龄(58.22±1.33)岁,平均结石直径(1.18±0.17)cm,平均结石数量(2.36±0.21)个,平均胆总管结石直径(10.78±1.24)mm,平均胆囊容积(26.44±3.11)ml。两组患者一般资料对比无差异(P>0.05)。

1.2 治疗方法 采用日本 Olympus的TJF-260V型内镜,使用江苏省常州市乐奥医疗公司的三腔乳头括约肌切开刀、斑马导丝、大柱状球囊(充盈后直径为15mm)、取石球囊(充盈后直径为15mm)。两组患者术前均需禁食水8h以上,常规吸氧、心电监护,术前30min常规予以头孢哌酮舒巴坦微泵注入预防感染。全麻成功后,插镜至十二指肠降段,识别乳头结构,透视下观察直至肝内外胆管充分显影,明确观察胆总管结石直径、结石数量、胆总管直径、胆囊容积及胆总管末端形态。 对照组采用经内镜乳头括约肌切开术治疗,沿胆总管轴进行切开。研究组采用内镜下乳头大球囊扩张术治疗,使用导丝插管及切开刀在乳头11点钟方向选择1个长度不超过十二指肠乳头1/3左右的切口,置入大球囊并扩张,使1/4左右的球囊保持在十二指肠乳头外侧,将球囊内注入造影剂,使结石所处位置、逐渐加压直至球囊的腰部消失,并保持1min左右。两组均行网篮取石或球囊取石,取石完成后,植入塑料支架引流胆汁,用无菌生理盐水冲洗胆道。

1.3 观察指标 (1)对比两组的手术时间、术后通气时间、术后住院时间。(2)记录两组的一次性取石成功率与机械碎石率。(3)在术前1d与术后14d抽取患者空腹静脉血3ml左右,送医院检验科室采用全自动生化分析仪测定血清总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)水平。(4)观察与记录两组所有患者术后3个月出现的胆道感染、穿孔、胰腺炎、出血等并发症发生情况。(5)所有患者术后随访2年,对比两组患者胆总管结石复发情况。

2 结果

2.1 两组围术期指标对比 研究组的围术期指标均明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标对比

2.2 两组一次性取石成功率与机械碎石率对比 所有患者均顺利完成手术,但研究组的一次性取石成功率明显高于对照组,机械碎石率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组一次性取石成功率与机械碎石率对比[n(%)]

2.3 两组血清总胆红素、直接胆红素含量变化对比 两组术后14d的血清总胆红素、直接胆红素含量均明显低于术前1d,且研究组的血清总胆红素、直接胆红素含量均明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后血清总胆红素、直接胆红素含量变化对比

2.4 两组并发症发生情况对比 研究组术后3个月并发症总发生率为6.1%,明显低于与对照组的30.3%(χ2=6.519,P=0.011<0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症发生情况对比

2.5 两组随访复发率对比 术后随访2年,研究组的复发率为3.0%(1/33),明显低于对照组的24.2%(8/33),差异有统计学意义(χ2=6.304,P=0.012<0.05)。

3 讨论

胆总管结石是临床上的常见病、多发病,容易诱发胰腺炎、胆道感染、穿孔等严重并发症的发生。随着现代技术的发展,胆总管结石的治疗已逐渐由传统的开腹手术转变为微创手术。内镜下十二指肠乳头括约肌切开术虽然也属于微创手术,手术的安全性也比较高,但是随着时间的推移,其不足之处也被广泛暴露,尤其是不能满足较大结石的治疗,且需要切开乳头括约肌,对乳头括约肌造成不可逆损伤,术后易导致各种并发症的发生,结石复发较高[5]。本文结果显示,研究组围术期指标均明显优于对照组,一次性取石成功率明显高于对照组,机械碎石率明显低于对照组(P<0.05),表明内镜下乳头大球囊扩张术治疗能提高一次性取石成功率与降低机械碎石率。从机制上分析,肌纤维可伸缩性强,在应用大球囊将Oddi 括约肌扩张时,可让肌纤维持续保持完整及正常生理功能,有利于改善患者的预后。而对于大结石、胆管狭窄段上端的结石,单纯内镜下十二指肠乳头括约肌切开术的取石困难,但是内镜下乳头大球囊扩张术可将球囊扩张至 12～15mm,扩张胆管的狭窄段,易将结石取出[6]。

胆红素分为总胆红素、直接胆红素和间接胆红素,总胆红素是直接胆红素和间接胆红素之和,血清中总胆红素含量可反映肝细胞损害程度。胆总管结石可导致胆道阻塞,阻塞上方的压力升高,胆管扩张,最后导致小胆管与毛细胆管破裂,胆汁中的胆红素反流入血,从而导致黄疸生成,影响患者肝功能。本文结果显示,术后14d,两组血清总胆红素、直接胆红素含量均明显低于术前1d,且研究组明显低于对照组(P<0.05)。主要是因为手术后,胆道内大部分结石均被取出,疏通胆管,胆汁流通正常,且内镜下乳头大球囊扩张术可控制球囊扩张方向,及时发现残留小结石,疏通胆管、取尽结石,解除胆道的梗阻,术后保证胆道的引流通畅,因而更能有效改善胆总管结石所致的梗阻性黄疸现象。

本文结果显示,研究组术后3个月并发症发生率为6.1%,明显低于对照组的30.3%(P<0.05),表明内镜下乳头大球囊扩张术能减少术后并发症的发生。从机制上分析,内镜下乳头大球囊扩张术通过使用导线引导法插入大球囊,在影像学的视野监视下注入造影剂,保证了胆管壁的完整性,保护了括约肌的功能[7]。并且该术符合胆道生理要求,降低因乳头括约肌功能丧失导致的胰腺炎、出血等并发症,改善患者的预后[8]。本文结果显示,术后随访2年,研究组的复发率为3.0%,明显低于对照组的24.2%(P<0.05),表明内镜下乳头大球囊扩张术治疗胆总管结石能降低患者的复发率。从机制上分析,内镜下乳头大球囊扩张术保留了患者部分乳头括约肌功能,根据胆道扩张直径选择合适的压力,可以控制球囊扩张方向,及时发现残留小结石。但在手术中置入球囊后一定要完全打开球囊腰部,充分暴露胆道开口,使大球囊跨越胆总管末端整个狭窄段。并且胆总管扩张后取石、碎石需迅速,以减少对患者的刺激,持续改善患者的预后。同时本研究由于人力资源投入过少,调查人数比较少,且没有进行机制分析,将在后续研究中探讨。

总之,内镜下乳头大球囊扩张术治疗胆总管结石能减少对患者的创伤,提高一次性取石成功率与降低机械碎石率,改善患者的胆囊功能,减少并发症的发生,降低远期复发率。