两种PFNA锁定技术在股骨粗隆间骨折中的疗效比较

朱孝勇,郑 治,杨 科

股骨粗隆间骨折多见于老年人,与骨质疏松密切相关,女性多于男性,病死率高达15%～20%[1]。病人一般合并其他基础内科疾病,如治疗不及时,易出现继发性并发症,死亡率明显增加[2]。因此,应高度重视股骨粗隆间骨折的治疗。针对股骨粗隆间骨折,常缺乏内侧壁支撑的情况下,不合适的内固定容易出现外侧壁的破裂、内翻畸形或内固定失败等问题,而作为经典的髓内固定,股骨近端防旋髓内钉(PFNA)已成为目前临床上较常用的内固定方式之一[3]。而在PFNA植入过程中,远端螺钉的锁定常采用静态配合动态锁定和动态锁定两种方法。静态配合动态锁定由于静态锁定后远端螺钉与主钉之间没有活动,骨折稳定性较好,若出现骨折愈合不良,再改动力化促进骨折愈合。而动态锁定即远端螺钉与主钉间是可以在垂直方向上微动,其作用主要是防旋转[4]。本文就PFNA远端静态配合动态锁定技术治疗股骨粗隆间骨折的应用效果作一探讨。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年11月至2021年9月我院行PFNA治疗的股骨粗隆间骨折病人100例。纳入标准:(1)骨折<3周,符合股骨粗隆间骨折的标准(Evans分型Ⅰ～Ⅴ型);(2)自愿并已签署知情同意书;(3)拟行股骨粗隆间骨折PFNA内固定。排除标准:(1)全身状况较差,无法耐受手术;(2)伤前存在同侧下肢(包含膝、踝关节)手术史,合并下肢功能障碍;(3)病理性骨折。按照远端螺钉的锁定方式将病人分为对照组50例和观察组50例,对照组远端螺钉行动态锁定,观察组远端螺钉行动静均锁定。2组病人一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1),具有可比性。本研究经医院伦理委员会论证通过(伦理批号:LYWZLL2023-0801)。

表1 2组病人术前一般资料比较

1.2 方法 2组病人手术均由同一组医生完成。观察组:腰硬联合麻醉或全麻满意后,病人仰卧位置于牵引床上,患肢于轻度外展外旋位纵向牵引,后内收、内旋复位骨折端,使用C形臂透视确认复位是否满意,同时健肢后伸呈剪刀位,方便术中透视。常规消毒铺巾,如骨折复位满意,则行常规置钉;如复位较差,则首先行股骨外侧小切口,经切口置入骨撬、复位骨沟或复位钳等方法辅助复位,克氏针临时固定。置钉过程如下:在大转子上方髂前上棘水平做长约4 cm切口,切开皮肤、皮下及阔筋膜,分离臀中肌止点部分,以大粗隆顶点稍偏内侧、大粗隆中前1/3为进针点,透视确认导针位置满意后,扩髓,旋入PFNA主钉,调整主钉深度,连接侧方瞄准器,经瞄准器保护套筒,打入股骨颈内导针,直至关节面下5 mm,导针前后位影像位于股骨颈中下1/3处,侧位位于股骨颈中心。测深后植入合适长度螺旋刀片,锁紧。最后在定位器辅助下植入远端锁定2枚螺钉,远端螺钉选择动静态均锁定。最后取下瞄准器并安放尾帽,充分清洗后沿筋膜、皮下组织,皮肤逐层缝合。

对照组:手术步骤和观察组基本相同,仅植入锁钉不同,远端植入1枚动态锁钉。

1.3 术后处理 术后24 h内预防性使用抗生素,皮下注射低分子肝素钙,预防下肢深静脉血栓形成。术后早期行股四头肌等长收缩及髋关节屈伸运动。病情评估良好时鼓励病人早期床边站立及不负重行走,并逐步过渡到部分负重或完全负重行走。术后1、2、3、6、12个月定期门诊复诊,行X线摄片观察骨折愈合及内固定情况。观察组骨折若出现骨折愈合不良,达到一期愈合骨痂后,将静态锁定尽早取出,达髓内钉动态固定,促进骨折进一步愈合。

1.4 评价指标 (1)比较2组病人手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间及术后早期并发症。术后1、2、3、6、12个月定期门诊复诊,并行X线评估,记录骨折愈合时间及内固定失效、髓内钉远端骨折、髋内翻、患肢短缩等晚期并发症。(2)比较2组术后12个月髋关节功能Harris评分[5],分别从疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)及关节活动度(5分)等四个方面进行评价,总分为100分,≥90分以上为优,80～89分为良,70～79分为尚可,<70分为差。Harris评分优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。(3)比较2组病人治疗满意率度,采用Likert 5级评分法[6],按非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意5级排序,分别赋值1～5分,量表得分越高,说明住院病人的满意度越高,反之则越低。

1.5 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人围手术期指标及早期并发症比较 2组手术时间、术中出血量、住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。2组均无切口感染、肺部感染、深静脉血栓等早期并发症发生。

表2 2组病人围手术期资料比较

2.2 2组病人骨折愈合时间和远期并发症比较 2组病人骨折均愈合,其中观察组骨折愈合时间(10.23±1.28)周,明显短于对照组的(12.45±1.39)周(t=8.31,P<0.01)。2组病人随访期间均有1例发生内固定失效,并进行了翻修治疗,2组均有1例髓内钉远端骨折,2例均有严重骨质疏松,且均由跌倒所致。观察组2例髋内翻,1例患肢短缩,对照组4例髋内翻,2例患肢短缩,2组病人总并发症发生差异无统计学意义(χ2=0.92,P>0.05)。

2.3 2组病人髋关节评分比较 术后12个月,观察组病人髋关节评分优良率为94.00%,高于对照组的68.00%(P<0.05)(见表3)。

表3 2组病人术后12个月髋关节评分情况(n)

2.4 2组病人治疗满意度比较 观察组病人治疗总满意度为100.00%,高于对照组88.00%(P<0.05)(见表4)。

表4 2组病人治疗满意度比较(n)

2.5 典型病例 病人,女,55岁,术前X线片示左股骨粗隆间骨折(见图1A);术前CT示股骨粗隆间骨折Evans Ⅰ型(见图1B);采用PFNA主钉远端静态配合动态锁定治疗,术后X线片示骨折复位良好(见图1C);术后1个月随访,骨折无移位,内固定牢固、无松动(见图1D);术后3个月随访骨折愈合(见图1E);术后6个月随访,显示骨性愈合(见图1F);术后12个月随访骨折愈合良好,无髋内翻及股骨短缩(见图1G)。

3 讨论

股骨粗隆间骨折的最佳内固定方式仍存在一定的争议,尽管目前并没有有力的证据证实髓内固定较髓外固定更具优势[7-8],但髓内钉因其更好的生物力学性能、微创植入以及早期负重等优势,在股骨粗隆间骨折中已成为主流治疗方式,并有着良好的治疗效果[3]。 PFNA作为一种髓内定装置,切口仅5.0 cm左右,无需骨折端切开重建,通过闭合复位即可实现骨折端的微创固定[9],具有创伤小,出血少等优点[10]。宽大的刀片能增加钉-骨的受力面积,对骨质疏松的骨质起填塞挤压作用,形成牢固的铆钉效果,且主钉与螺钉刀片之间的自锁装置明显提高该装置的抗旋转能力,从而满足了病人对牢固固定和早期活动的要求[10-11]。

在近端锁定良好的基础上,远端螺钉的锁定选择具有重要意义。远端动静态均锁定和单纯动态锁定均可,但选择何种锁定方式仍具有争议性[12]。王彦科[13]研究显示,远端静态配合动态锁定较动力化锁定骨折愈合时间更短,并发症更少,髋关节功能恢复更好,本研究结果与之一致。究其原因在于静态配合动态锁定提供了更好的稳定性,对于股骨粗隆间骨折,尤其是不稳定型及合并骨质疏松的骨折,有利于病人早期负重、骨折愈合及PFNA结构的稳定性[14]。但静态配合动态锁定早期会因为静力孔固定产生应力遮挡,随时间增加而严重,影响骨折愈合,动力化锁定可改变局部压力及血液供应,促进骨愈合[10]。因此若出现骨折愈合不佳,先将静态锁钉取出,达到髓内钉动态固定状态,促进骨折进一步愈合。而动态锁定虽然一定程度减少了股骨远端应力,但也导致内植物的整体稳定性下降,使不稳定性股骨粗隆间骨折局部一直处于微动的状态,尽管不影响粗隆间骨折的整体愈合率,但这一不稳定打破了骨折愈合所需的坚强固定环境,导致骨折愈合时间延长,更易引起髋内翻及骨折端的畸形愈合。而股骨远端应力的减低并未降低髓内钉远端骨折的发生[15]。

综上所述,PFNA远端静态配合动态锁定能够增加股骨粗隆间骨折的稳定性,加快骨折愈合,更有利于病人髋关节功能的恢复。