血清NT-proBNP联合D-二聚体对ACS病人急诊PCI术后无复流的诊断价值

刘 飞,李东戈,刘 娟,张 辉,涂 胜

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是心血管疾病中的危重疾病,严重者可出现晕厥或猝死,需及时就医[1]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前治疗冠状动脉疾病最常用的技术[2]。然而,30%～40%接受直接PCI病人在没有明显痉挛、血栓或严重残余狭窄情况下出现无复流[3]。据报道[3],无复流现象与病人死亡率和恶性心律失常的发生率独立相关。尽管之前已经报道了无复流现象的潜在预测因子,例如血小板/淋巴细胞比率[4],但临床实践中迫切需要更多的预测因子来提高无复流现象的预测率。N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)是一种由心室肌合成和释放的神经激素,在急性心肌梗死和心绞痛时增加[5]。研究[6]显示,无复流病人血清NT-proBNP水平明显高于复流正常病人,提示术前NT-proBNP可能作为急性心肌梗死病人PCI后无复流现象的有力预测因子。D-二聚体是反映冠状动脉疾病中凝血、纤溶激活和血栓形成程度的指标[7]。在AMI病人中,高水平的D-二聚体通常与PCI后心血管死亡率增加有关[8]。有研究[9]显示,D-二聚体水平和无复流现象之间具有相关性。单一生物标志物对疾病的预测价值通常是有限的,因此,本研究探讨NT-proBNP和D-二聚体组合联合对ACS病人PCI后无复流现象的诊断价值。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020-2021年在我院接受急诊PCI的ACS病人80例,包括71例急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人和9例非ST段抬高型(NSTEMI)病人。均按照欧洲心脏病学会、美国心脏病学会、美国心脏协会和世界心脏联盟委员会制定的特定心电图(ECG)标准诊断为ACS[10]。排除标准:(1)冠状动脉搭桥手术后冠状动脉痉挛性血栓栓塞病人;(2)近3个月内曾接受过大手术或有缺血性脑卒中病史病人;(3)溶栓失败病人;(4)其他严重疾病病人,如心肌病、严重贫血、自身免疫性疾病、严重肝肾功能不全等;(5)恶性肿瘤病人;(6)活动性感染病人。

根据PCI术后是否正常复流,将病人分为无复流组39例(STEMI 35例、NSTEMI 4例)和正常复流组41例(STEMI 36例、NSTEMI 5例)。无复流现象判断根据心肌梗死溶栓(TIMI)血流分级,定义为TIMI血流分级<3级且无明显狭窄或血管痉挛。本研究中病人均对研究内容知情同意。

1.2 样本采集和检测 抽取病人静脉血样置于EDTA试管中,通过XS-1000i型自动血细胞计数器(日本Sysmex公司)测量中性粒细胞、血小板和淋巴细胞计数等血液学指标。采用增强化学发光法,经vitros5600型分析仪(美国强生OCD公司)检测血清NT-proBNP水平。采用酶联免疫比浊法,经R Max血凝分析仪(法国思塔高公司)检测D-二聚体水平。

1.3 PCI 所有病人在PCI术前接受300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷或替格瑞洛180 mg,并静脉推注普通肝素70～100 U/kg,以在手术过程中实现200～250 s的活化凝血时间。使用标准技术(Siemens Axiom Artis zee 2011标准)进行冠状动脉造影,包括使用6-French引导导管的桡动脉入路。直接支架、球囊预扩张、球囊预扩张或后扩张、支架类型、替罗非班的使用和血栓抽吸由操作者自行决定。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验、logistic回归分析和ROC曲线分析。

2 结果

2.1 2组病人一般临床特征比较 无复流组病人年龄和糖尿病比例均大于正常复流组(P<0.01和P<0.05),从急诊室至血管开通时间长于正常复流组(P<0.05)。2组性别、体质量指数、入院时血压、心率、左心室射血分数(LVEF)和吸烟、高血压、PCI病史差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组病人一般临床特征比较

2.2 2组病人相关实验室指标比较 无复流组病人NT-proBNP、D-二聚体水平均高于正常复流组(P<0.01和P<0.05),2组白细胞计数计数、血红蛋白、血脂(三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇)和空腹血糖、肾小球滤过率及超敏C反应蛋白差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组病人相关实验室指标比较

分组n高密度脂蛋白 胆固醇/(mmol/L)空腹血糖/ (mmol/L) 肾小球滤过率/(mL·min-1·1.73 m-2) NT-proBNP/ (pg/mL)超敏C反应蛋白/(ng/mL)D-二聚体/(μg/mL)正常复流组411.07±0.268.23±5.01 104.70±24.47 306.13±99.9214.20±10.600.41±0.24无复流组391.12±0.237.63±3.19100.33±21.18458.73±94.3915.02±10.350.54±0.29t—0.910.640.857.010.352.19P—>0.05>0.05>0.05<0.01>0.05<0.05

2.3 无复流的多因素回归分析 以是否无复流作为因变量,调整显著变量建立多变量逻辑回归模型,分析结果显示,糖尿病、首次医疗接触时间至血管开通时间长、高水平D-二聚体和NT-proBNP均为无复流的独立风险因素(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

表3 无复流的多变量回归分析

2.4 NT-proBNP联合D-二聚体对无复流预测价值 ROC曲线分析显示,ACS病人血清NT-proBNP联合D-二聚体预测术后无复流的AUC值为0.852,敏感度和特异度分别为85.6%和70.9%,优于二者单独预测(见表4)。

表4 NT-proBNP和D-二聚体对无复流预测价值

3 讨论

无复流是急诊PCI后的危险并发症之一,与心肌梗死面积直接相关[3]。目前普遍认为导致病人术后无复流的病理机制是远端栓塞、缺血性损伤和冠状动脉微循环易受损伤[1]。研究[4,11]表明,一些临床生物标志物和参数可以预测无复流现象的风险,如白细胞计数、中性粒细胞/淋巴细胞比和CHA2DS2-VASc评分。在本研究中,无复流组病人年龄更大,患有糖尿病比例更高,急诊室至血管开通时间更长,D-二聚体和NT-proBNP水平更高。多变量回归分析显示,糖尿病、较长的急诊室至血管开通时间和较高的D-二聚体、NT-proBNP水平均为无复流的预测因素。糖尿病可能通过内皮功能障碍和血小板功能障碍增加ACS病人并发症的风险[12-13]。研究[14]表明,糖尿病会减少冠状动脉侧支的发育。延迟的血管开通时间与更严重的缺血/再灌注损伤相关,从而导致氧化应激、炎症反应、毛细血管床水肿和心肌细胞肿胀[15]。研究[16]表明,急诊室至血管开通时间≥6 h与无复流独立相关。减少急诊室至血管开通的时间可能是无复流潜在的可预防因素。

此外,本研究发现,PCI后无复流病人的NT-proBNP和D-二聚体水平均高于正常复流病人。先前的研究表明,ACS病人血液中NT-proBNP表达增加是心血管不良事件的强有力预测因子。如LIU等[17]研究证明,血液中NT-proBNP水平与急性心肌梗死病人的早期死亡显著相关;KLINGENBERG等[18]报道,ACS病人血清NT-proBNP水平升高,连续测量ACS病人NT-proBN水平可有效预测病人疾病进展;FABRIS等[6]报道,STEMI病人PCI后无复流时血清NT-proBNP水平显著升高,推测NT-proBNP可能是STEMI病人PCI后无复流的强预测因子。本研究结果与上述研究结果一致,提示术前高水平的血清NT-proBNP是ACS病人PCI后无复流的独立预测因素。

综上所述,术前NT-proBNP联合D-二聚体对ACS病人PCI术后无复流具有一定预测价值。本研究的不足之处在于受试者样本量较小,有待于进一步扩大样本量,进行更大规模的临床试验来验证多因素组合的预测能力。