刺络拔罐辅助治疗慢性肾脏病伴发急性痛风性关节炎的临床观察※

麦燕清,唐小四,李莲花

(广东省中西医结合医院,广东 佛山 528200)

急性痛风性关节炎(acute gouty arthritis,AGA)是由于各种因素使体内血尿酸水平升高,使单钠尿酸盐晶体析出、结晶,并在组织、关节等部位沉积,继而导致局部关节出现红肿、热痛等炎性反应,并且反复发作,造成关节破坏、畸形和功能障碍。研究显示,慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)人群中出现痛风的人数超出普通人群的10 倍[1]。西医治疗AGA 的消炎止痛药物中,秋水仙碱和非甾体抗炎药普遍存在不良反应,尤其是肾毒性反应和消化道反应,所以CKD 患者要谨慎使用。糖皮质激素不良反应大,由于CKD 患者合并基础疾病较多,使用时应谨慎[2]。目前非甾体抗炎药为痛风急性发作的首选药物[3],所以治疗CKD 伴发AGA 时非甾体抗炎药的使用量和次数显得尤其重要,临床剂量使用不当易引起肾小球滤过率下降,导致病情加重。刺络拔罐疗法具有疏通经络、调整阴阳、调和气血等功效,能治疗湿热瘀浊等症[4]。本研究运用刺络拔罐疗法辅助治疗CKD 伴发AGA患者,取得显著的疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2021年1—12月在广东省中西医结合医院肾病风湿科就诊的符合CKD 伴发AGA的住院患者80例为研究对象,其中男73例,女7例,年龄48～76岁,采用随机数字表法分为治疗组和对照组,每组40例。治疗组平均年龄为(54.5±15.2)岁,平均病程为(7.74±1.32)年。对照组平均年龄为(55.2±14.8)岁,平均病程为(7.90±1.02)年。两组患者一般临床资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》中相关伦理要求[5]。

1.2 诊断标准 ①西医诊断参考《内科学》中AGA 的诊断标准:关节剧痛,呈撕裂样,难以忍受,数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍[6]。②中医诊断参考《痛风和高尿酸血症病证结合诊疗指南》中湿热蕴结证的辨证标准:关节红肿热痛,活动不利,发热,心烦,口干口渴,小便黄,大便干结;舌质红,苔黄厚腻,脉弦数[7]。③符合CKD 的诊断标准:各种原因引起的肾脏结构和功能障碍时间≥3个月或不明原因的肾小球滤过率下降(＜60 m L/min)超过3个月[8]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;使用塞来昔布消炎止痛治疗;患者血小板、凝血功能无异常;患者和家属愿意接受治疗,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 痛风发作关节的皮肤局部感染、破溃、瘢痕者;有晕针、晕血史;终末期肾病伴有水电解质代谢紊乱、酸中毒、心力衰竭等并发症,并且未得到有效控制。

2 治疗方法

一般治疗:①饮食指导,予以低盐、低磷、低嘌呤优质蛋白饮食,蛋白摄入量为0.6～0.8 g/(kg·d)[透析患者为1.0 g/(kg·d)],50%以上为优质蛋白,保证足够的热量。②CKD的基础治疗:维持水电解质、酸碱平衡,改善贫血症状,控制血压和护胃等对症治疗。③以卧床休息为主,避免使用肾毒性药物。④安抚好患者。

2.1 对照组 在一般治疗基础上使用塞来昔布胶囊口服治疗。塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司,国药准字J20140072,0.2 g/粒),每次1粒,每日2次,5 d为1个疗程,共治疗两个疗程。

2.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合刺络拔罐治疗,拔罐部位在痛风发作关节的局部,具体操作如下。①评估:了解患者病史,评估患肢局部皮肤情况和凝血功能,排除刺络拔罐的禁忌证,安抚好患者,取得其配合。②选穴:在四周远端处向患处部位以触摸手法选取阿是穴,用笔做标识,两穴之间的距离大于5 cm。根据患处部位,选取大小合适的无菌负压罐。③刺络放血:消毒皮肤后,取9号无菌针头,操作者手持无菌针头,腕关节使用硬物进行支撑固定,嘱咐患者深呼吸,对准阿是穴将针快速直刺入皮下0.3～0.5 cm,刺络3～5次,快速套上无菌负压罐,使用加压器施予负压,使其固定在患处皮肤上。④拔罐:留罐期间观察罐具是否漏气、压力是否合适、皮肤颜色和出血量等情况,随时询问患者的感觉,及时调整无菌负压罐的位置和压力。留罐5～8 min,血凝起罐,出血量控制在5～10 m L为宜,起罐后清理瘀血,消毒针刺部位[9]。告知患者局部不能沾水、吹风,注意保暖。刺络拔罐治疗隔日1次,共治疗5次,疗程为10 d。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①分别于两组患者治疗前后抽取空腹静脉血,检验血尿酸(SUA)、C 反应蛋白(CRP)水平。②关节疼痛评分。疼痛评分应用NRS法评分,重度疼痛:7～10分,中度疼痛:4～6 分,轻度疼痛:1～3分,无疼痛:0分。③关节肿痛指数。关节休息痛、关节压痛、关节肿胀的疼痛程度由轻到重分别计分,关节肿痛指数=[(治疗前肿痛总分数-治疗后肿痛总分数)/治疗前肿痛总分数]×100%。A.关节休息痛。0分:无疼痛;1分。轻度疼痛,可以忍受,不影响睡眠;2分:不活动有明显疼痛,可以忍受,不影响睡眠;3分:疼痛,影响睡眠,稍活动则疼痛加剧。B.关节压痛。0分:无疼痛,重压或做最大被动活动时无疼痛;1分:轻度痛,在关节边缘或触及韧带时重压,患者称有压痛,但被动活动时不受限;2分:中度痛,重压患者称有压痛,且皱眉表示不适,活动轻度受限;3分:重度痛,重压患者称有压痛且退缩,被动活动严重受限。C.关节肿胀。0分:无肿胀;1分:软组织肿胀;2分:软组织肿胀伴关节积液。④关节功能评分。功能评分应用普通量角法测定,0分:关节功能完整,一般活动无障碍;1分:有关节不适或障碍,但能完成一般活动;2分:功能活动明显受限,但大部分生活可自理;3分:关节完全失去功能,呈强直状态[10]。⑤观察塞来昔布胶囊治疗时间。

3.2 疗效评定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中痛风的疗效评定标准[11]。临床痊愈:症状、体征消失;显效:症状、体征于1周内改善;有效:症状、体征于两周内好转;无效:症状、体征改善大于两周。总有效率=(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

3.3 统计学方法 运用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计量资料符合正态分布时以均数±标准差(±s)表示,采用t检验,不符合正态分布时使用四分位数间距法表示,采用秩和检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)SUA、CRP 水平比较 两组患者治疗前SUA、CRP 水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者SUA、CRP水平均较治疗前下降,治疗组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组慢性肾脏病伴发急性痛风性关节炎患者治疗前后血尿酸、C反应蛋白水平比较

(2)关节疼痛及功能评分比较 治疗前,两组患者关节疼痛、关节肿痛指数、关节功能评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者关节疼痛、关节肿痛指数、关节功能评分均较治疗前下降,且治疗组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组慢性肾脏病伴发急性痛风性关节炎患者治疗前后关节疼痛及功能评分比较(分)

(3)塞来昔布治疗时间比较 治疗组治疗时间为(7.68±0.84)d,对照组为(8.63±0.79)d,治疗组治疗时间短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

(4)临床疗效比较 治疗组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组慢性肾脏病伴发急性痛风性关节炎患者临床疗效比较(例)

4 讨论

痛风性关节炎是一种代谢性疾病,临床多选用非甾体抗炎药、秋水仙碱和糖皮质激素治疗。非甾体抗炎药(NSAIDs)是通过抑制环氧化酶活性发挥消炎止痛作用,肾毒性较小的NSAIDs类药物是塞来昔布,但经常使用塞来昔布会加重已有肾损伤患者的病情,并且存在发生心血管疾病的风险[12]。

中医认为,CKD属于中医“虚劳”范畴,发病原因分为“本因”“标因”“诱因”。“本因”多因肾脏损伤或其他脏腑功能减弱,导致脾肾虚损;“标因”多在脾肾虚损的基础上出现脾失健运,肾气化失司,致使清阳难升,浊阴难降,导致湿热、瘀浊郁滞不化而积滞于体内;“诱因”多因短时间内饮食过盛、突感外邪等因素诱发疾病反复,导致脾肾亏虚更甚[13]。脾肾亏损导致肾脏分清泌浊功能下降,瘀浊、湿热蕴结于体内,导致湿热内蕴,痹阻经络及关节,引起关节红肿热痛,发为AGA。

刺络拔罐疗法最早见于《黄帝内经》,书中记载了古代医家运用刺络拔罐疗法的适应证、禁忌证和方法[14]。刺络拔罐疗法关键在于邪有出路,通过局部点刺出血,加负压引邪随血而出,具有清热利湿、凉血通络消肿、祛瘀止痛等作用。从现代医学角度上看,刺络拔罐疗法是通过对人体L-精氨酸/一氧化氮信号通路的调节及神经递质的调节以维持血管通畅,减少肾脏对尿酸的重吸收,从而改善受损的关节软骨,达到治疗AGA 的目的[14]。本研究结果显示,刺络拔罐可以缓解CKD 伴发AGA 患者关节疼痛指数,缩短止痛药物的治疗时间。究其原因在于,AGA是因体内尿酸盐结晶、沉积在组织和关节腔内,引起局部关节红肿热痛等炎性反应,反复发作可导致关节破坏、畸形和功能受限的一种病证,影响患者的生活质量。在健康状态下,人体每日产生尿酸的2/3由肾脏通过尿液方式排出体外。由于肾脏的原发性或继发性因素影响,导致肾脏排泄尿酸的功能降低,从而出现高尿酸血症。高尿酸血症与肾功能之间有着密切联系,并且相互影响,高尿酸血症可通过多因素损伤肾脏结构和功能[15],所以减少AGA 发作,控制高尿酸血症,可保护肾脏,减轻肾脏负担。另一方面,CKD患者排尿功能发生障碍,导致机体水肿,常需使用利尿剂,更容易诱发痛风发作。使用塞来昔布联合刺络拔罐治疗CKD伴发AGA,通过多途径使药效直达病灶,起到清热消肿止痛的作用,比单纯塞来昔布口服疗效显著,可降低药物对肾脏的损害,降低SUA、CRP水平,快速缓解患者关节疼痛症状。

刺络拔罐联合塞来昔布治疗CKD 伴发AGA 可快速降低SUA、CRP水平,疗效优于对照组。研究指出,痛风性关节炎急性发作期体内TLR2和TLR4水平明显升高,TLRs是与痛风性关节炎密切相关的细胞因子,是模式识别受体的一种,其中TLR2和TLR4可识别SUA,可见血尿酸是嘌呤代谢的终末产物,血尿酸水平的升高与降低是痛风性关节炎急性发作期的主要原因[16]。CRP水平是反映机体炎性反应或组织损伤程度的主要指标,也是反映痛风性关节炎急性发作期的炎症因子指标之一。有研究表明,痛风性关节炎急性发作期血清P2X7R、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-18、TNF-α、CRP水平明显高于痛风性关节炎缓解期,发现血清P2X7R 与CRP 水平呈正相关,由此说明血清P2X7R的升高可引起痛风性关节炎急性发作,从而使CRP水平上升[17]。本研究结果显示,刺络拔罐联合塞来昔布治疗CKD 伴发AGA 可以快速降低SUA、CRP水平,并且疗效明显优于单纯口服塞来昔布,表明刺络拔罐能调节血液循环,降低SUA、CRP水平,加快人体代谢功能,缩短塞来昔布治疗时间,保护肾功能,降低心血管疾病的发生风险。

本研究不足之处在于研究时间短和收集病例数偏少,未对湿热蕴结型以外的病例进行观察,未进行长期随访,有待于今后扩大样本量,针对不同证型,对CKD肾功能反应指标做进一步研究。