医疗纠纷卷宗制度助力管理效能提升

文/何东森 邓勇

医疗纠纷资料是医院日常工作的真实记录，也是医方维权、与患者沟通、开展科研课题等多方面的客观依据。

医疗纠纷是我国新时代最为典型的社会矛盾之一，而加强医疗纠纷资料的管理是缓解纠纷的一个重要环节。

近年来，我国对医疗纠纷愈加重视，发布诸多相关的法律法规，其中在医疗纠纷资料管理层面，《医疗机构病历管理规定》提出了明确要求；《侵权责任法》第61条中提到医疗机构应当按照规定填写并妥善保管病历资料；《医疗纠纷预防和处理条例》第15条要求“因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”。这些规定都表明，虽然至今还没有统一的医疗纠纷资料管理的法律，但我国对其愈发重视。

然而，尽管部分医院开始重视医疗纠纷资料的管理，但关于医疗纠纷卷宗制度的理论研究依旧十分薄弱。本文试图对医疗纠纷卷宗制度的构建与探索进行粗浅分析，以利于医事法学与医院管理学科学研究的进一步深入。

释义及主要问题

医疗纠纷卷宗是有关医疗纠纷的各类文件的总称，其反映的是医疗纠纷的起因、事件性质、受理部门、处理方式、审理结论、效果评价等情况，是反映整个医疗纠纷案件的原始、客观、完整的记录。医疗纠纷卷宗制度是在医疗纠纷卷宗的基础上形成的，医院将有关资料统一收集起来，装订成卷宗后进行妥善保存，在必要时刻将作为参考和借鉴资料启封，发挥医疗纠纷卷宗实用价值的制度。建立较为完善的医疗纠纷卷宗制度，科学合理地管理好和利用好医疗纠纷卷宗，在一定程度上有利于正确处理和缓解医疗纠纷，维护医患双方的合法权益。

目前，医疗纠纷资料管理主要存在以下问题。

一是医院对资料的重视程度不够。很多医院对医疗纠纷相关资料管理的认识仅限于对病患病历材料的收集和整理，甚至有些医院领导层只重视能产生经济效益的部门和单位，导致有关资料管理建设十分缓慢。

二是缺乏统一的整理标准。尽管在一部分医疗纠纷中并不一定完全以病历资料为依据解决问题，但在书写上的不标准，内容上的不统一、不完善，在整理上的不一致，成了医疗纠纷资料的缺陷，这也是在诉讼过程中医方败诉的关键原因。

三是管理手段以手工为主。在我国，不少医院的医疗纠纷资料管理仍然停留在手工管理阶段，管理手段相对落后。即使是在有计算机辅助条件的大医院中，也并未真正应用网络化管理。

四是医院管理队伍人力不足。大多数医院不会特意去组建专门的资料管理队伍，然而随着医院规模的扩大和患者的增加，需要整理的资料越来越多，从而出现管理人员效率低下、应归档的资料文件收集不齐或不及时的情况。

五是资料整理后未得到充分利用。不少医院仅是将资料进行单纯的堆积，未能充分发挥这些资料的真实作用。许多中小医院至今仍然未能实现网络化管理，医疗纠纷档案也就难以做到资源共享，利用率很低，造成了医院管理资源的浪费。

实施效果分析

虽然医疗纠纷卷宗制度目前并未在我国彻底普及，但以河南大学第一附属医院为代表的三甲医院已经构建并实施了该制度，并且接连受到国家卫生健康委法规司与河南省卫生健康委法规处的认可与表扬。基于医疗纠纷卷宗制度自身的优点以及医院的实际情况，笔者对该制度的实施效果进行以下分析和研判。

一是医疗纠纷卷宗在医院管理中发挥出决策性作用。医疗纠纷卷宗不仅能够完整详实地展现出具体的医疗纠纷状况，更是总结医务人员诊疗工作经验教训的重要资料。医院可以通过对医疗纠纷卷宗的根因分析，在第一时间掌握医疗纠纷出现的新情况和新特点，及时实行具有针对性的解决措施和对策，以此加强和完善医院管理，提高医院的管理效率，更好地缓解医疗纠纷问题。

二是医疗纠纷卷宗对医务人员具有指导性作用。医务人员通过医疗纠纷卷宗的查阅和学习可以对医疗纠纷产生的原因和处理方法自行进行分析，从中吸取经验，提高自身防范医疗纠纷的意识，同时能够自觉提高业务素质和医疗能力，避免类似的纠纷重蹈覆辙，使更好的医护质量得到保障。

三是医疗纠纷卷宗制度能为医疗法学的研究提供现实素材。在患者及其家属法律意识日益增强的社会大背景下，面向医疗法学的专业学者们也迫切需要具体案例的真实情况作为研究的现实素材，而内容丰富真实的医疗纠纷卷宗满足了他们的需要，具有极高的实用价值。

具体实施方案

河南大学第一附属医院率先将这一制度发展和实施到一个较为完整的阶段，因此以下将以有关理论与该医院的具体实践相结合，从四个方面进一步阐述构建医疗纠纷卷宗制度的具体实施方案。

首先，加强医院整体对医疗纠纷卷宗的规范化管理。

提高医院及其医务人员对医疗纠纷资料的重视程度。以医院领导层为首，将更多的目光从经济效益转移到更长远的发展上去，逐层对下级部门发挥积极的领头作用。对医院全员应全面深度普及医疗纠纷资料的重要性，开展有关讲座或培训，提高医院全员对管理学的了解。

统一规范卷宗的内容、格式、包装等标准。将医疗纠纷资料整合成卷宗的形式进行标准化保存，各医院应优先做到本院内各个部门之间的统一，大到资料的放置顺序，小到病例的书写内容和格式，全部采取统一规范的样式，降低卷宗在整理和使用过程中的繁琐性。

组建医疗纠纷卷宗专门管理队伍。河南大学第一附属医院在资源配置上存在着明确的分工：医疗纠纷卷宗由医院医患办公室工作人员负责分类、整理、装订，医院学术委员会出具处罚通知书，各医疗纠纷当事科室根据发生医疗纠纷撰写科室整改意见，医院同意后，签字存档。以此为借鉴，医院应积极吸收管理方面相关的人才，开展专业的培训工作，从而为档案的信息化建设提供人员支持，确保档案信息化建设的质量及效果。其次，成立医疗纠纷卷宗管理部，安排好各自分工，如收集整理组和检索利用组等。此外，至少有1人进行定期监督和审核工作。

其次，完善医疗纠纷资料的归档制度。

医疗纠纷处理结束后，相关人员应按时上报医院学术委员会或其他有关部门，由其决定处罚事宜后，组织医患办公室工作人员对医疗纠纷各种资料及时进行收集、整理和保存。

收集与分类。医疗纠纷资料依据自身性质可以分为一般资料和特殊资料。前者是任何种类的医疗纠纷案件都应该收集的资料，例如事件基本情况说明、患者及其家属的身份证件、学术委员会汇报材料、科室整改意见等。而特殊资料是根据不同解决途径而分类获得的资料，例如通过双方自愿协商的医疗纠纷案件的资料，应当包括患者投诉登记材料、和解协议书等，而通过诉讼途径解决的医疗纠纷案件的资料，应当包括鉴定意见书、判决书等。相关人员在收到资料后，应依据相关法律法规和医院统一规定对已有资料进行分类，依照处理流程完成留存。

管理好、利用好医疗纠纷卷宗，有利于正确处理和缓解医疗纠纷。

不少医院仅是将资料进行单纯堆积，未能充分发挥这些资料的真实作用。

梳理和包装。相关人员根据医院所规定的统一标准顺序对文件进行梳理，一般情况下应以医疗纠纷的年度、涉案科室以及患者和相关人的姓名为依据进行整理立卷。同时标注页码，按各类材料每一页填写页码，制定格式化检索目录，并标注目录备注框，以备如有特殊情况时填写。最后如实填写医疗纠纷卷宗封皮，应注明相应的整理人、检查人和立卷的时间。

装订与归档。经特定负责人检阅并正式表明同意后，统一从卷宗左侧竖向装订。整个卷宗不宜过厚，具体标准由医院统一。合规装订之后依据分类按年度编号归档和摆放。

信息化同步管理。与纸质卷宗相对应，及时进行网络数据库的同步更新，并定期检查卷宗是否齐全、填写是否合规、内容是否全面等。相关人员可以将资料录入已分类的文档，建立好电子标签，随时记录卷宗的进出信息。

再次，提高对医疗纠纷卷宗的利用率。

分析原因。河南大学第一附属医院统计了医疗纠纷成因分析，从而判断出容易造成纠纷的因素，作出提前的预防和保障措施。以下就分析过程提供一些可供参考的思路：横向对比。就同年的医疗纠纷数据进行分析，可以依据主观和客观内容进行再划分。主观内容，即在医疗纠纷中的当事人员成分，例如医疗纠纷当事医务人员职称和年龄构成、医疗纠纷当事科室构成等；客观内容，即非人员成分，例如一年内院内各科室协商赔偿数额、法院判决及调解数额等。透彻的横向对比可以使医院了解到一年内医疗纠纷的发生以及所在科室的分布情况，从而进行更有效的管理。纵向对比。比较不同年份中不同原因产生的和不同解决途径下的医疗纠纷数量的变化情况，例如近10年内因医患沟通问题产生的医疗纠纷数量变化。透彻的纵向对比可以直观地观察出不同年份同期增长情况，总结出医疗纠纷的发展趋势，使医院针对当下社会情况作出积极调整。

制定培训计划，按需求开展普法教育。设计医务人员法律知识需求的调查问卷。如河南大学第一附属医院在培训前会发放问卷调查，从而深度了解医务人员存在的问题和需求，制定科学有效的培训计划。实施逐个科室培训，培训内容包括但不限于医患关系新理念、医院管理制度法律基础、医疗纠纷预防措施、处理医疗纠纷的原则和技巧等，提高医务人员防范纠纷的意识和技能。培训后定期开展相关知识考核，并积极鼓励他们将所学知识运用到实践当中，尽量使医疗纠纷被消除在萌芽状态，确保一个安全的医疗环境。此外，随时开放意见箱。医院人员的意见也是重要的一部分，医院应根据相关意见而对制度进行更贴合自身情况的调整。

筛选典型案例，协助医务人员自主学习。医院应定期挑选出对医务人员有参考和学习价值的案例，将这些案例的复印件作为一份单独的卷宗，为医务人员的自主学习提供更多的素材和资源，为解决医疗纠纷的途径提供更多的模范和样本。

组织交流学习活动。医院结合实际情况定期开展交流活动，以线上线下统一的形式进行，医务人员可以分组查阅医疗纠纷档案，最终实现共同分享，吸取各方先进经验。

最后，及时跟进管理后续保障工作。

创新医疗纠纷资料管理手段。信息量的大幅度增加会给资料管理带来不小的压力，如今传统的手工管理逐渐沦为阻碍管理工作开展的一种方式，而对医疗纠纷资料管理的信息化和网络化管理便成为了必然的发展趋势。因此，医院必须加大对硬件的投入，从而加强医院的基础设施建设，具体如完善医院的局域网建设，推进办公自动化系统的全覆盖等，为医疗纠纷卷宗的管理提供可靠的保障。建立相关安全防护和保障系统，医院必须对卷宗进行妥善地保密管理，避免医院资料尤其是涉及患者个人隐私的内容和医院科研人员的课题或专利泄露。