临床路径在胸外科临床带教中的应用效果

张明，冯伟怡

1. 山东省沂水县人民医院胸外科，山东临沂 276400；2. 山东省沂水县人民医院外科，山东临沂 276400

胸外科为临床科室中专业性较强的科室之一，需接诊上消化道、纵隔、肺部等病情较为复杂且治疗难度较大的胸腔脏器组织病变患者[1]。近年来，随着患者的增多，临床医护人员也愈加年轻化，而胸外科需诊治复杂胸腔脏器组织病变患者，更需临床医师具备较高专业技能，这就需要医院强化其临床实习医师的规范化培训，提升其带教质量，以便为胸外科培养更多优质人才[2-3]。以往临床仍以常规带教模式为主，但因以被动教学为主，并无法带动实习医师学习积极性，因此总体带教效果有限[4]。本文对2022 年1—12 月于山东省沂水县人民医院胸外科进行规范化培训的56 名实习医师进行了不同的临床带教模式研究，意在探究临床路径在胸外科临床带教中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院胸外科进行规范化培训的56 名实习医师为研究对象。按照培训时间分成参比组（2022年1—6 月进行培训，28 名）、观察组（2022 年7—12月进行培训，28 名）两组。其中，观察组男16 名、女12 名；年龄20～27 岁，平均（23.26±1.07）岁；文化程度：16 名本科，12 名研究生及以上。参比组男15名、女13 名；年龄20～27 岁，平均（23.39±1.18）岁；文化程度：18 名本科，10 名研究生及以上。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究参比组、观察组带教老师均为同组带教人员，共有6 名带教老师，其中男3 名、女3 名；年龄40～52 岁，平均（44.16±3.11）岁。所有带教老师工作时间均在6 年及以上，其中主任医师、副主任医师、主治医师各有2 名、3 名、1 名。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合本院胸外科实习医师接收标准；知情同意本研究。排除标准：短于3 个月的实习医师或进修人员。

1.3 方法

参比组行常规带教，即：待实习医师进入科室后，先行由带教老师负责向所有实习医师进行科室规章制度、环境等介绍，再结合实习大纲与内容等采取示范带教等临床教学，即由带教老师负责予以实习医师临床示范操作，包括胸外科常见疾病的初步诊断、抢救方法、输液注意事项等。

观察组行临床路径带教，具体为：①建立临床路径带教模式小组。内含2 名主任医师、3 名副主任医师以及1 名主治医师。在予以实习医师临床带教前，需经会议等探讨胸外科常见疾病的临床特点等，并据此制订相应的带教方案，期间需由科室相关人员及小组成员共同探讨，对初步设计方案进行完善与修改，并拟定最终方案。②临床路径内容。本次带教共计3 个月、12 周。第1 周：由带教老师负责向实习医师进行科室规章制度、环境、工作流程、交接班制度以及胸外科常见疾病诊治特点等讲解。第2～3 周：由带教老师负责对胸外科常见疾病病因、症状等进行讲解，并予以实习医师各常见疾病的诊断方法、查体方法等讲解。第4～6 周：由带教老师负责对医院隔离消毒制度、胸外科抢救设备使用、消毒保养方法等进行讲解。第7～9 周：由带教老师负责对胸外科常见疾病的抢救方法包括并发症的预防与治疗等进行讲解。第10～11 周：由带教老师负责对胸外科患者常见生理需求、心理需求等进行讲解，并予以临床常见沟通技巧讲解。第12 周：对此前带教内容进行巩固与复习，并收集实习医师的反馈意见，准备进行本次带教的最后考核。③带教方法。比如采取案例教学、情景教学、以问题为导向等等多种教学方法，目的在于使实习医师更了解胸外科常见疾病诊治，并能够引导实习医师对疾病进行自我独立思考等，以此培养其临床工作能力，强化其逻辑思维、批判性思维能力。期间，带教老师可每月进行1 次实习医师参与的交流会，会上一起讨论带教中的相关问题，并积极进行整改。若出现带教目标未达预期情况，需由带教老师与实习医师一起分析其中的原因，并做好记录，上交小组，共同解决，以期带教方法、内容更为合理。

两组实习医师均进行3 个月的临床实习。

1.4 观察指标

将两组临床工作能力、批判性思维能力以及考核成绩进行对比。①临床工作能力经由简易临床评估实习量表（Mini-clinical Evaluation Exercise,Mini-CEX）评定，该量表由李晋芳等人修订，内含反射检查、组织效能、病史询问技巧、沟通技能、定位诊断、专业态度、临床胜任能力、处理建议、感觉系统检查、运动系统检查、一般情况检查、定性诊断等12 项，行3 等级、9 分制评分法评估，不符合要求计为1～＜4 分，符合要求计为4～＜7 分，优秀计为7～9分，分值与临床工作能力呈正相关。②批判性思维能力经批判性思维能力测量表（Critical Thinking Dispositions Inventory-chinese Version, CTDI-CV）评定，该量表由彭美慈等编制，内含寻求真相、分析能力、批判性思维的自信心、认知成熟度、求知欲、开放思想、系统化能力7 项，75 条目，每条目计为1～6分，分值与批判性思维能力呈正相关。③考核成绩包括理论成绩、操作成绩，各100 分，分值越高表明成绩越佳。由带教老师负责在带教结束时予以实习医师相关量表、调查问卷填写等，并现场回收，各量表分别发放56 份，回收56 份，回收率100.0%。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习医师临床工作能力比较

相较于参比组，观察组实习医师Mini-CEX 各项评分更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组实习医师临床工作能力比较［(±s)，分］

表1 两组实习医师临床工作能力比较［(±s)，分］

项目反射检查组织效能病史询问技巧沟通技能定位诊断专业态度临床胜任能力处理建议感觉系统检查运动系统检查一般情况检查定性诊断总分观察组（n=28）7.68±0.39 7.76±0.43 7.59±0.54 8.25±0.60 7.62±0.54 8.06±0.34 7.38±0.29 7.18±0.21 7.57±0.43 8.09±0.24 7.68±0.55 8.46±0.45 92.88±10.55参比组（n=28）7.29±0.33 7.01±0.36 7.11±0.42 7.32±0.59 6.72±0.47 7.40±0.25 6.90±0.23 6.94±0.22 6.84±0.36 7.87±0.17 7.04±0.51 7.64±0.39 87.14±9.57 t 值4.039 7.076 3.712 5.848 6.652 8.275 6.682 4.175 6.887 3.958 4.515 7.286 2.132 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.037

2.2 两组临床医师批判性思维能力比较

相较于参比组，观察组实习医师CTDI-CV 各项评分更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床医师批判性思维能力比较［(±s)，分］

表2 两组临床医师批判性思维能力比较［(±s)，分］

项目寻求真相分析能力批判性思维的自信心认知成熟度求知欲开放思想系统化能力总分观察组（n=28）51.33±4.55 50.55±6.29 52.65±6.60 51.86±4.56 44.55±4.77 48.56±6.43 42.20±5.56 339.46±29.61参比组（n=28）44.65±5.78 42.34±6.73 46.28±5.82 44.89±6.57 40.31±4.27 40.19±6.35 37.36±5.24 297.90±26.52 t 值4.805 4.716 3.830 4.611 3.504 4.900 3.352 5.532 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 两组实习医师考核成绩比较

相较于参比组，观察组实习医师理论成绩、操作成绩以及总成绩均更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组实习医师考核成绩比较［(±s)，分］

表3 两组实习医师考核成绩比较［(±s)，分］

组别观察组（n=28）参比组（n=28）t 值P 值理论成绩86.27±1.27 71.26±2.32 30.030＜0.001操作成绩86.02±1.53 64.45±4.22 25.427＜0.001总成绩168.80±1.38 133.89±3.04 55.331＜0.001

3 讨论

临床实习对于实习医师正式进入临床具有重要意义，因此实习带教一直是临床重点任务之一[5]。对于胸外科来说，其接诊的患者较多，且病情较为复杂，各带教老师受床位周转快、工作量大、教学时间有限、教学内容目标性不强、教学不具备足够系统性以及实习医师自主性差、独立思维能力差、批判思维能力差等影响，并无法于短期内提高实习医师的整体临床工作能力，致使很多胸外科实习医师在进入临床后常常面临工作忙乱、消极的状态，不仅可影响临床诊治质量，还可对其自身发展造成影响[6-8]。

本研究中，相较于参比组，观察组实习医师Mini-CEX 各项评分、CTDI-CV 各项评分、理论成绩、操作成绩以及总成绩更高（P＜0.05）。可见，临床路径带教模式可提高胸外科实习医师的临床工作能力、批判性思维能力与考核成绩。分析原因为，临床路径理念即临床工作人员结合某一类疾病按照时间、工作顺序制定临床服务流程，目的在于最大程度利用有限资源提升患者医疗服务质量[9]。近年来，临床路径理念已广泛用于各科室临床带教中，并获得了显著效果[10-13]。临床路径带教模式可通过制定详细的临床路径将实习教学计划系统、规范地具体到每一阶段，以防教学内容重复、随意或是缺失等，更利于短时间内临床效果的提升，还可使临床医疗教学更具程序性与标准性[14]。此外，临床路径带教模式还可使实习医师对实习内容、实习目标以及考核等有所了解，更利于实习医师做好时间规划与安排，因此可提高实习医师的学习积极性，再结合不同的教学模式更利于实习医师深入思考、分析所学知识，进而强化实习医师的独立思考能力、批判性思维能力与临床工作能力等。此外，每月交流会不仅可总结带教工作不足之处，还可提高实习医师的自我批判性思维，使其辨证看待问题，也利于实习医师批判性思维能力提高[15]。

当然，本研究虽在一定程度上证实了临床路径带教模式在胸外科临床带教中的应用效果，但纳入的实习医师样本量不多，且带教时间不长，因此效果有限，仍需临床未来扩大其样本量、延长其带教时间，并多进行相关指标观察，以获取更深入的带教效果。

综上所述，在胸外科临床带教中采取临床路径带教模式效果确切，有利于实习医师考核成绩提高，并可使实习医师的临床工作能力、批判性思维能力得以提高，提高实习医师对临床带教的满意度。