小剂量ARNI和ACEI治疗青年HFrEF合并高血压的随访研究

余州平,管海华

(1.赣州市南康区中医院,江西 赣州 341400;2.赣县区人民医院,江西 赣州 341100)

近年来,青年高血压的患病率逐年增长,长期生活作息不规律、饮食不调、吸烟等因素是青年人罹患高血压的主要原因[1]。由于青年人对高血压的认知不够,未得到及时干预,易继发射血分数降低的心力衰竭(HFrEF),患者表现为心悸、乏力、呼吸困难、体液潴留[2]。HFrEF患者心肌顺应性降低,增加患者心血管死亡风险。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是临床调节血压并纠正心力衰竭的常用药物,但目前发现用于青年高血压合并HFrEF有一定局限性[3]。沙库巴曲缬沙坦是近年来研发的新药,属于血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI),对各级高血压均有改善作用[4]。研究[5]显示,ARNI治疗HFrEF具有良好的效果,可明显降低远期心血管不良事件,但对于合并高血压的HFrEF患者,疗效未知,在青年患者中少有研究,循证医学证据不足。本研究对比分析小剂量ARNI和ACEI治疗青年HFrEF合并高血压的疗效,并开展12 个月随访研究,为ARNI的临床应用提供依据,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年3月—2022年6月收治的83 例青年HFrEF合并高血压患者的临床资料,根据患者治疗方案不同分为ARNI组43 例和ACEI组40 例。ARNI组男24 例,女19 例;年龄(31.06±2.56) 岁;体质量指数(23.64±1.79) kg/m2;有吸烟史15 例,饮酒史9 例;NYHA心功能分级:Ⅱ级12 例,Ⅲ级20 例,Ⅳ级11 例;LVEF(25.36±8.18)%;收缩压(159.40±10.27) mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),舒张压(107.73±8.66) mmHg。ACEI组中男17 例,女23 例;年龄(30.79±2.33) 岁;体质量指数(24.08±1.57) kg/m2;有吸烟史11 例,饮酒史11 例;NYHA心功能分级:Ⅱ级13 例,Ⅲ级17 例,Ⅳ级10 例;LVEF(23.74±7.53)%;收缩压(162.18±10.43) mmHg,舒张压(110.25±9.12) mmHg。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:年龄18～35 岁;符合HFrEF的诊断标准[6];超声心动图显示LVEF≤40%;符合高血压的诊断标准[7];NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级;采用小剂量ARNI或常规剂量ACEI治疗;医嘱依从性良好;服药后12 个月随访资料齐全;患者知情同意。排除标准:严重肝肾功能不全;器质性消化道疾病;继发性高血压;合并内分泌疾病,如糖尿病、甲亢等;自身免疫疾病、恶性肿瘤等;其他心脏病史;ACEI禁忌证;沙库巴曲缬沙坦禁忌证;既往出现症状性低血压的患者;妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法

所有患者接受标准抗心力衰竭治疗,包括强心、利尿、β受体阻滞剂。在此基础上,ARNI组患者接受小剂量ARNI治疗。沙库巴曲缬沙坦钠片(北京诺华制药有限公司,国药准字J20190001,规格:每片50 mg)从最小剂量(每次50 mg)开始服用,每日2 次;每2周剂量增加一倍,维持剂量每次200 mg,每日2 次,口服1 年。ACEI组接受常规剂量ACEI治疗。卡托普利片(常州制药厂有限公司,国药准字H32023731,规格:每片25 mg)每次12.5 mg,每日2 次,口服1 年。

1.4 疗效评价

疗效判定标准[8]。显效:NYHA心功能分级恢复至Ⅰ级,收缩压下降≥20 mmHg,舒张压下降≥10 mmHg,或者血压恢复至正常;有效:NYHA心功能分级恢复至Ⅱ级,收缩压下降≥10 mmHg,舒张压下降≥5 mmHg;无效:心功能分级无改善,收缩压下降幅度<10 mmHg,舒张压下降幅度<5 mmHg,甚至血压无下降。

1.5 观察指标

治疗前和治疗1 个月、6 个月、12 个月后,分别检测以下指标。第一,血压:使用水银血压计在患者安静休息状态下测量血压。第二,心功能:超声心动图检测左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)。第三,采集患者静脉血,检测血浆氨基末端脑钠肽(NT-proBNP)。用HBS-1096A酶标仪酶联免疫吸附法检测,试剂盒购自浙江泰司特生物公司,按说明书操作。第四,心血管不良事件:随访12 个月,观察是否发生心力衰竭、心律失常、心源性死亡等心血管不良事件。第五,密切监测患者治疗期间的不良反应。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 两组疗效比较

ARNI组总有效率高于ACEI组,差异有统计学意义(χ2=4.607,P=0.032)(见表1)。

表1 两组疗效比较 单位:例(%)

2.2 两组治疗前后血压比较

治疗前,ARNI组与ACEI组的收缩压、舒张压比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗1 个月、6 个月、12 个月后,两组患者的收缩压、舒张压均呈下降趋势(P<0.05),且ARNI组的收缩压、舒张压均低于ACEI组,差异均有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组治疗前后血压比较 单位:mmHg

2.3 两组治疗前后心功能比较

治疗前,两组LVEF和LVEDD比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗1 个月、6 个月、12 个月后,两组患者的LVEF呈上升趋势,LVEDD呈下降趋势,且ARNI组的LVEF高于ACEI组,LVEDD低于ACEI组,差异均有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组治疗前后心功能比较

2.4 两组治疗前后血浆NT-proBNP水平比较

治疗前,两组血浆NT-proBNP水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗1 个月、6 个月、12 个月后,两组患者的血浆NT-proBNP水平均呈下降趋势,且ARNI组低于ACEI组,差异均有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 两组治疗前后血浆NT-proBNP水平比较 单位:pg/mL

2.5 两组心血管不良事件比较

随访12 个月内,ARNI组心血管不良事件总发生率低于ACEI组,差异有统计学意义(χ2=4.635,P=0.031)(见表5)。

表5 两组心血管不良事件比较 单位:例(%)

2.6 两组不良反应比较

ARNI组不良反应发生率低于ACEI组,但差异无统计学意义(χ2=0.197,P=0.657)(见表6)。

表6 两组不良反应发生率比较 单位:例(%)

3 讨 论

研究证实[9],高血压是发生HFrEF的独立危险因素。从病理机制分析,高血压增加左心后负荷,心脏需克服较大阻力泵血,左心室增生肥厚,射血分数降低,故发生HFrEF。ACEI是临床治疗高血压合并心力衰竭的基础药物,既能降低血压,又能改善心力衰竭症状。不过,对于无法耐受ACEI的患者,指南推荐应用ARNI[10]。本研究对比分析小剂量ARNI和ACEI治疗青年HFrEF合并高血压患者的疗效,ARNI类药物使用沙库巴曲缬沙坦,ACEI类药物使用卡托普利,并随访12 个月,结果显示,ARNI组总有效率为95.35%,高于ACEI组80.00%;治疗后ARNI组的收缩压、舒张压均低于ACEI组,说明相比ACEI,ARNI在降低血压上更具有优势。在心功能方面,相比ACEI,ARNI更能够增加左室射血分数,增加心输出量,改善心功能。种琦等[11]研究也报道,沙库巴曲缬沙坦治疗急性心力衰竭患者提高LVEF,降低LVEDD和血浆NT-proBNP水平,显著改善心功能。另外,12 个月远期预后随访也发现,ARNI组心血管不良事件总发生率9.30%,低于ACEI组的27.50%,说明相比ACEI,采用ARNI治疗的远期预后更好,显著降低了心血管不良事件的发生率,有效预防青年高血压患者再发心力衰竭,降低心源性死亡风险,这与Ksiaciyk等[12]研究报道一致。沙库巴曲缬沙坦的降压作用机制包括2点[13]:第一,抑制血管紧张素转换酶,从而抑制交感缩血管神经中枢,舒张全身微动脉和静脉。第二,抑制肾上腺合成和释放醛固酮,减少水钠潴留,降低毛细血管楔压,降低全身静脉压。沙库巴曲缬沙坦除了降压作用外,还可以抑制缓激肽的降解。缓激肽是一种糖蛋白,具有血管活性作用、抗氧化应激和心脏保护作用,增加心输出量[14]。研究[15]表明,ARNI治疗HFrEF的疗效明显优于卡托普利等ACEI药物。不过,ARNI易发生血管性水肿、高钾血症,一般临床不建议ARNI与ACEI联合应用,若患者从ACEI转变为服用ARNI,应至少间隔3个半衰期。临床建议在ARNI用药期间监测血钾水平,对于肾功能损害、糖尿病、低醛固酮血症、高钾饮食的患者暂停服用ARNI。

综上所述,相比ACEI,小剂量ARNI治疗青年HFrEF合并高血压的远期疗效更好,临床获益明显。本研究为回顾性研究,今后还需开展多中心随机对照试验,深入验证ARNI在青年HFrEF合并高血压中的近远期疗效,还可以扩大研究对象范围,探讨ARNI在临床中的更多应用价值。