大面积烧伤患者术中多学科协作翻身核查表的编制及应用

尚思雨，倪湘琳，陈芳，郁雪雪，李爽

大面积烧伤是临床上常见的严重创伤急症，常需要手术干预。由于创面范围大，涉及部位广泛，为有效暴露手术创面，术中需翻身变换患者体位。使用翻身床协助大面积烧伤患者术中更换体位，可减轻体位变更难度，有利于观察创面及清创换药，提高植皮术后皮片存活率，有效缩短手术时间，提升治疗效果［1-2］。翻身床虽然在大面积烧伤患者的治疗和护理中应用广泛，但在使用中存在一定的操作难度和安全隐患，如术中使用翻身床需多人配合完成，且翻身过程中可出现导管堵塞脱落、皮片移位，甚至发生患者坠床、骨折、窒息等不良事件，严重影响患者疾病转归、威胁患者安全［3-4］。目前，翻身床的使用并没有规范性操作流程，主要通过高年资医护人员指导、看说明书等方式摸索实施［5］，而大面积烧伤患者全身麻醉术中翻身需要医生、护士、麻醉师等多学科人员有效协作配合，缺乏规范流程往往导致术中翻身无法高效进行，甚至出现操作步骤遗漏、人员相互干扰等混乱情形，影响手术进程，且难以保证翻身的安全性。

核查表作为逐项落实关键步骤，是确保工作安全的结构化工具，可以协助医护人员促进临床工作流程标准化，在短时间内控制质量、查漏补缺。世界卫生组织（World Health Organization， WHO）推荐在临床实践中使用核查表以减少不良事件发生，规避可预防性医疗差错，促进团队合作，保证工作质量和患者安全［6-7］。目前仅有适用于病房护士间配合的、以管道护理为中心的简易翻身流程图［1］，鲜有研究提出大面积烧伤术中翻身床的多学科使用改进方案。本研究拟以“提升翻身效率、保证患者安全”为目的，结合烧伤手术临床实际，基于文献研究和专家论证，编制适用于大面积烧伤患者全身麻醉术中的多学科协作翻身核查表（以下简称“翻身核查表”），并开展术中应用研究，以期规范大面积烧伤患者全身麻醉术中翻身流程。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用前瞻性队列研究方法，选取2018 年7 月至2020 年11 月海军军医大学第一附属医院收治的157 例全身麻醉术中翻身的大面积烧伤患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄18～65 岁，性别不限；（2）符合烧伤诊断，根据治疗方案，需行全身麻醉手术并需使用术中翻身床翻身者。根据患者手术时间先后，将2018 年7 月至2019 年8 月的76 例大面积烧伤患者作为对照组，采用常规翻身方法；2019 年9 月至2020 年11 月的81 例患者作为观察组，采用设计的翻身核查表指导翻身。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 翻身核查表设计 大面积烧伤患者全身麻醉术中翻身床翻身核查表设计小组由2 名烧伤科医师（1 名副主任医师、1 名主治医师）、1 名麻醉科主治医师、4 名护士（副主任护师1 名、主管护师1 名、护师2 名）组成。设计小组成员工作经历均在5 年以上，参与大面积烧伤术中翻身床翻身不少于20 次。参考2018 版《国际烧伤协会烧伤救治实践指南》［8］，采用文献分析法，全面检索中英文数据库，筛选与大面积烧伤、翻身床、术中翻身相关文献，根据WHO 医疗核查表模型［7,9-10］制作核查表，步骤如下。（1）确定待解决问题。规范大面积烧伤患者在全身麻醉手术中使用翻身床翻身的多学科协作流程，将关键实施环节制作成核查表，减少患者因翻身不当所造成的伤害。（2）确定适用范围。可在大面积烧伤患者全身麻醉术中应用。（3）确定目标使用人群。核查表的填写由巡回护士负责完成，手术医师、麻醉医师、手术护士参与实施，护理组长负责监督完成质量。（4）确定条目要求和顺序。首先，纳入必须执行的关键条目，一旦遗漏将威胁患者安全；其次，考虑翻身实践中容易遗漏或错乱的措施；再次，增补有利于患者舒适度或手术效率的措施；最后，考虑纳入措施的可行性。（5）确定条目的书写规范。用语简洁清晰，保留专业术语。基于以上关键问题拟定条目池，结合患者情况及既往翻身床翻身经验教训，通过专家小组会议讨论达成统一意见后制定核查表初稿。然后分别在仿真模型和2 例大面积烧伤全身麻醉手术患者中试用，总结问题并改进，经小组讨论修订后形成最终版核查表。

1.2.2 手术团队同质化培训 为确保术中翻身团队人员对核查表内容理解的同质化，麻醉科烧伤片区护士长及烧伤手术专科医师共同协作制定了为期1 周的培训计划，通过集中学习、线上视频教学、临床实践操作等多样化培训手段，培训核查表的使用流程，并由护士长担任考核专家，对成员依次进行理论及实践考核，直至全员合格。

1.2.3 核查表使用方法 （1）术前：告知患者或家属术中使用翻身床的目的及风险，签署知情同意书。（2）术中：①打印核查表，由巡回护士填写基本信息；②巡回护士指挥团队人员逐项执行翻身操作流程，记录可能出现的不良事件及具体时间；③翻身结束后，巡回护士签名，由责任护士归档保管翻身核查表。术中翻身医护人员分布见图1。（3）术后：及时将核查表信息经双人核对录入数据库中，原始纸质表单存档1 年。护理组长负责检查核查表的完成质量及填写的规范性，并定期召集相关执行人员召开小组会议，集中讨论核查表执行情况及翻身中存在的问题。

图1 术中翻身医护人员分布示意图

1.3 评价指标

（1）翻身所需时长；（2）翻身过程中的不良事件发生率：导管扭曲、导管脱落、皮片移位、患者体位偏移、坠床、窒息等情况；（3）核查表使用体会：采用质性访谈法在术后对翻身执行人员进行访谈，访谈中避免引导受访者，鼓励其说出真实感受，直到信息饱和为止。

1.4 统计学处理

采用Epidata 3.1 建立数据库，采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，采用K-S 检验进行正态性检验，正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用频数、百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 翻身核查表内容

翻身核查表中共包含34 条项目。见图2。

图2 翻身核查表内容

2.2 翻身核查表的临床应用

2.2.1 观察组与对照组大面积烧伤患者一般资料比较 观察者与对照组患者性别、年龄、烧伤总面积比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 观察组与对照组大面积烧伤患者一般资料比较

2.2.2 观察组与对照组大面积烧伤患者翻身时长比较 观察组翻身所需时长为（8.01 ± 0.53）min，与对照组所需时长［（9.78 ± 1.01）min］相比明显缩短，差异有统计学意义（t=13.841，P＜0.001）。

2.2.3 观察组与对照组大面积烧伤患者不良事件发生率比较 观察组患者不良事件发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.268，P=0.039）。见表2。

表2 观察组与对照组大面积烧伤患者术中翻身不良事件发生率比较

2.3 翻身核查表使用体会

质性访谈至8 人时出现信息饱和，所有的核查表执行人员都对核查表在术中的应用表示积极肯定，主要体现在以下方面。（1）自信心增强：如“在用核查表之前，想到用翻身床翻身就觉得很繁琐，而且总出错，就会在执行的时候有些慌乱和担心”“最近翻身操作在用了核查表之后信心倍增，觉得大家配合得也越来越默契了”“越来越觉得这项操作也没那么难了，出错也少了”；（2）翻身效率提高：如“用核查表指导翻身，感觉患者安全更能保证了，效率也变高了”“有了核查表还有巡回护士负责指导监督，整个流程执行起来都很顺畅，翻身时间也减少了，让手术更加高效”“核查表步骤非常清晰，简单扼要，让本来无序的工作变规范了，基本上8 min就能做完整个流程”；（3）患者安全性提升：如“越来越觉得这项操作也没那么难了，出错也少了”“用核查表指导翻身感觉患者安全更能保证了，效率也变高了”“有了核查表解决了护理工作的很多难题，之前提到导管脱落、扭曲就害怕，这么多管路又很复杂容易疏忽，核查表帮助我们更加细致地检查管路并且责任到人，大家团结协作完成这件事情”“以前对核查表这种形式不以为然，真的用了之后才能感受到它的便利性和安全性，也让我们能根据记录去总结反馈不良事件的发生，及时纠正，也间接地培养了我们的临床思考和反思能力”。

3 讨论

3.1 翻身核查表应用于翻身床中具备可行性

本研究制定的翻身核查表以WHO 医疗核查表模型为理论基础，参考相关指南及高质量文献，由多学科研制团队共同研制而成，是规范标准化操作流程的辅助可行性工具，在促进多学科手术人员有条不紊地帮助患者翻身的同时，也保证了核查表的适用性和针对性。本研究使用翻身核查表进行翻身床翻身，能够将翻身时间从9.78 min 缩短为8.01 min，且提高了医护人员的翻身信心。此外，翻身核查表能够将繁多复杂的关键步骤按照科学执行顺序罗列，并将每步措施定位到具体人员，减轻手术中参与翻身人员的认知负荷，增强责任意识及执行效率，在过程监控的同时能在翻身后实现快速高效质量检查，避免遗漏并确保每项措施正确、安全、及时落实，可为大面积烧伤患者全身麻醉术中借助翻身床翻身提供有效助益［11-12］。

3.2 翻身核查表应用于翻身床中有助于提高患者安全性

确保患者安全是全球医疗卫生及护理管理的核心目标［13］。翻身床是治疗大面积烧伤的重要医疗设备，但在使用过程中存在很多安全隐患，如导管扭曲、导管脱落、皮片移位、体位偏移、窒息、坠床等并发症，严重影响手术进程和效果，也降低了多学科医疗人员翻身信心和配合默契度［14-17］。研究组在设计翻身核查表时针对以上关键性问题，设计了应对环节，包括指定专人负责移出、固定管道，严格查看导管通畅情况，通过人员站位情况，确定每人翻身的相应操作，明确责任分工，并对翻身过程步骤进行详细分解，清晰罗列翻身前、中、后的任务，同时指派负责人下达口令，确保大家动作协调一致、平稳敏捷，尽可能避免体位偏移、坠床以及翻身中皮肤与创面摩擦，保护患者安全的同时也增强了多学科人员之间的协作配合能力。本研究显示，使用翻身核查表后，观察组患者不良事件的发生率如导管扭曲、导管脱落、皮片移位、体位偏移等，均低于对照组。由于窒息、坠床危害严重，既往翻身床翻身也会特别强调，所以出现此不良事件的情况相对较少，使用翻身核查表后，对此更加重视，将窒息、坠床的预防步骤简化，并列在翻身核查表中，以此降低其发生率。另外，核查表作为一种认知工具，能够加强医务人员的短期记忆，减少由于多环节重复操作中的遗漏而造成的医疗差错［18］，从而保证了多学科团队配合协调性与高效性，改变过去翻身前忙乱、翻身中过程遗漏、翻身后粗糙的现象，在最短时间达到最高效益，保护患者安全。

3.3 翻身核查表应用的推广性分析

本研究研制的翻身核查表通过建立翻身活动的基本流程，将知识技能以简洁形式体现，能够促进多学科协作，帮助医护人员快速核查，指导操作，降低患者安全风险，是一种高性价比且能被复制的管理方法［19］，有望推广应用于需要使用翻身床操作的其他不同疾病患者，如瘫痪、昏迷、骨折、老年等长期卧床需经常翻身预防压疮的患者［20］，以及急性呼吸窘迫综合征需要俯卧位通气的患者［21-22］等，也可推广应用于不同模式的翻身床的使用培训中［23］。未来可根据不同患者、不同应用情境在本研究的核查表基础上调整修改，以便提高适用性。

综上所述，应用翻身核查表是一种行之有效的工作方法，缩短了术中翻身时间，降低了术中翻身不良事件发生率，促进了多学科团队协调一致，为规范烧伤患者的翻身床使用提供参考［24］。由于大面积烧伤患者人群的特殊性，纳入样本量偏少，不良事件发生例数并不多，因此翻身核查表应用效果仍需后续研究进一步验证。此外，前期文献检索得到的指南证据并不多，核查表条目是在WHO 模型指导下以经验总结为主，因此作为循证实践应用依据可能比较薄弱。