血清IgG4在IgG4相关性疾病中水平表达差异及实验诊断价值研究

李 晨，汤 庆（华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科，武汉 430030）

免疫球蛋白G4相关性疾病（immunoglobulin G4 related diseases，IgG4-RD）是一种纤维炎症性疾病，其主要组织病理表现为以IgG4+浆细胞为主的淋巴、浆细胞浸润[1]，并伴有席纹状纤维化、闭塞性静脉炎和嗜酸性粒细胞浸润[2]，该病几乎可累及身体的各个部位，少数患者仅有单个器官受累，而大多数患者则同时或先后出现多个器官病变[3]。本病因肿块样病变易被误诊为肿瘤，导致部分患者接受不必要的手术治疗或放化疗。血清IgG4水平显著升高是本病最常见临床表现[4]，然而其他自身免疫性疾病（autoimmune disease，AID）也会造成血清IgG4 浓度异常升高，故分析IgG4-RD的血清IgG4最佳临界值具有重要意义，通过血清IgG4水平预测IgG4-RD的严重程度也极其关键。由于IgG4-RD是近年来新定义的疾病，临床对于该疾病鉴定标准尚不够全面，对于此类疾病发展严重程度的相关研究也相对较少。本研究通过对临床确诊的IgG4-RD患者及其它AID患者的临床病历资料和实验室检查结果进行回顾性分析，以探讨血清IgG4在鉴别IgG4-RD与其它AID中的诊断价值，并评估IgG4表达水平对IgG4-RD累及器官范围的指示意义，为IgG4-RD的临床诊断、疾病监控及疗效观察提供有效依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2020年1月～2022年1月于华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗并检测血清IgG4的患者140例，根据是否确诊为IgG4-RD患者，将研究对象分为IgG4-RD组(n=63)，男性46例，女性17例，年龄42～63岁；其他AID组（n=77），男性55例，女性22例，年龄40.5～62岁。两组间性别及年龄差异均无统计学意义（χ2=0.043，P=0.835；Z=0.300，P=0.761）。

纳入标准：①IgG4-RD 患者均符合Mayo Clinic HISOPt（histology,imaging,serology,other organinvolve ment and response to steroid）和亚洲诊断标准[5]，其他AID患者诊断均符合欧洲抗风湿联盟和美国风湿病协会等国际标准[6]；②住院资料完善，明确诊断疾病类型；③首次到我院确诊的患者。排除标准：①未见任何自身免疫性疾病的临床表现；②来我院前已经有过诊治经历；③住院资料不完善。

1.2 仪器与试剂 BNⅡ全自动特定蛋白分析仪及配套试剂盒（Simens 公司，德国），STA-R全自动血凝分析仪（STAGO公司，法国），ROCHE COBASS 8000 全自动生化分析仪(ROCHE公司，瑞士)，XN-9000全自动血液分析仪（SYSMEX公司，日本）。

1.3 方法 所有研究对象在药物治疗前空腹采集静脉血。将促凝血标本以3 000 r/min 离心5 min，使用BNⅡ全自动特定蛋白分析仪检测血清中的 IgG4水平。将枸橼酸钠抗凝血液样本以3 000 r/min 离心10 min，使用STA-R全自动血凝分析仪检测血浆中凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）和活化部分凝血活酶时间（APTT）。将肝素抗凝的血液样本3 000 r/min 离心 5 min，使用ROCHE COBASS 8000 全自动生化分析仪对血清中乳酶脱氢酶（LDH），肌酐（CR）和总蛋白（TP）进行测定，使用XN-9000全自动血液分析仪对样本EDTA-K2抗凝全血中嗜酸粒细胞绝对值（EO)、血红蛋白（HGB）、红细胞比容（HCT）和平均血小板体积（MPV）进行测定。仪器和试剂的使用均参照厂家提供的说明书进行。

1.4 统计学分析 分析所有实验数据采用SPSS25.0和GraphPad Prism 8软件进行统计学处理，检测结果呈偏态分布的采用中位数（四分位数）[M（P25～P75）]表示，两组间比较使用非参数Mann-WhitneyU检验。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，确定IgG4 诊断IgG4-RD 的最佳临界值。两组间相关性分析采用Spearman相关分析，两组间率比较使用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血清IgG4水平及其它实验室指标比较 见表1。与其他AID组相比，IgG4-RD组患者IgG4，EO，HGB，HCT，MPV，CR，TT以及TP表达水平升高；FIB，APTT以及LDH表达水平下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 AID患者和IgG4-RD患者实验室指标比较［M（P25～P75）］

2.2 不同判断标准下两组血清IgG4阳性率结果比较 本研究分别采用血清IgG4≥1.35 g/L（亚洲和Mayo Clinic HISOPt 推荐，此标准敏感度最高）和IgG4≥2.01 g/L（SIMENS 试剂说明书所推荐，此标准特异度最高）两个标准，对不同组别IgG4水平进行统计学分析。结果显示血清IgG4≥1.35 g/L IgG4-RD组的阳性率[56（88.89%）]均高于其他AID组[19（24.68%）]，血清IgG4≥2.01 g/L IgG4-RD组的阳性率[51（80.95%）]高于其他AID组[14（18.18%）]，差异均有统计学意义（χ2=57.44，54.89，均P<0.001）。

2.3 绘制血清IgG4浓度对IgG4 RD和其他AID鉴别诊断的ROC曲线敏感度和特异度 见图1。曲线结果显示，血清IgG4 鉴别诊断IgG4-RD与其他AID的最佳临界值为1.53 g/L，敏感度和特异度分别为88.89%，76.62%，AUC为0.909 5，95% 可信区间（confidence interval,CI）为0.862 6～0.956 4（P<0.001）。

图1 血清IgG4 鉴别诊断IgG4-RD 的ROC 曲线

2.4 IgG4-RD 患者IgG4水平与累积器官数量差异性分析 见表2。数据显示IgG4水平与累计器官数量呈正相关（r= 0.852，P< 0.001），即随着IgG4-RD组样本血清IgG4水平越高，病人累计器官数量越多。其不同累积器官数量下IgG4的平均水平总体分布差异具有统计学意义（P<0.001）。

表2 累及器官数量不同的IgG4平均水平及差异性分析

3 讨论

自IgG4-RD这一概念提出以来，IgG4-RD备受关注并得到医学界的认可，作为一种罕见病，其主要病理特征为淋巴浆细胞浸润、条状纤维化、闭塞性静脉炎和明显的 IgG4 + 浆细胞浸润[7]，该病可以累及全身各个器官，特别是一些腺体组织，如胰腺、唾液腺 (下颌下腺、腮腺、舌下腺) 、泪腺和甲状腺等。目前在有关IgG4-RD许多生理学细节仍有待阐明的情况下，特征性组织病理学仍是IgG4-RD 诊断的关键，然而针对中国国情，在医患关系紧张的情况下，患者及家人大多都不愿意进行病理学检查。即使病理学检查多为该病确诊的金标准，病理学检查的进行依然很困难[8]。其中大部分临床医生根据IgG4-RD患者对类固醇的反应剧烈，以至于这一现象被认为是该疾病的一个诊断标准[9]。现阶段国内外常采用血清 IgG4 水平升高作为 IgG4-RD 的诊断标准或计分标准之一[10]，且推荐血清 IgG4≥1.35 g/L 为诊断IgG4-RD的临界值，现已用于 IgG4-RD的诊断、筛查及预后评估等[11]。在本研究中，IgG4-RD组患者IgG4，EO，HGB，HCT，MPV，TT以及TP表达水平高于其他AID组，差异具有统计学意义。此外，当IgG4-RD诊断临界值取血清IgG4≥1.35 g/L时，IgG4-RD组的阳性率为88.89%；IgG4-RD诊断临界值取血清IgG4≥2.01 g/L时，IgG4-RD组的阳性率为80.95%。当血清IgG4=1.53 g/L，Youden指数最大，此诊断临界值的敏感度和特异度分别为88.89%，76.62%，曲线下面积（area under curve，AUC）为0.909 5。本研究结果进一步证明血清IgG4 鉴别诊断IgG4-RD与其他AID具有较高的敏感度和特异度，具有很好的临床诊断价值。然而，一些研究报道显示自身免疫性肝病、急性胰腺炎、炎性肠病以及原发性肾小球病等非 IgG4-RD 患者也可出现血清 IgG4 水平≥1.35g/L[12]。另外还有研究者认为当IgG4-RD 第一次被确诊时，诊断的条件与血清IgG4 浓度升高有关，因此后续的多项研究都分析了血清IgG4 浓度不同程度的诊断价值，这种偏倚增加了血清IgG4 浓度升高对于诊断IgG4-RD的报道。结合以上IgG4-RD相关文献以及本研究的实验结果，综合分析下发现血清IgG4可作为诊断IgG4-RD的依据，但仅能作为依据之一，提示临床医师病人罹患IgG4-RD的可能性。通过比较其他AID组与IgG4-RD组的实验室指标的表达水平，我们发现几种实验室指标在两组之间存在差异，其中IgG4-RD患者中嗜酸性粒细胞的绝对值会增加且具有统计学意义[13]，下一步我们想利用更多样本建立一种IgG4与其他实验室检测指标的联合诊断方法，从而来提高实验室检测对于IgG4-RD鉴别诊断的准确度。

IgG4-RD是一种病因不明的自身免疫性疾病，几乎可以影响任何器官，因受累器官不同而呈现出不同的临床表现。大部分临床表现为弥漫性或局灶性器官肿大以及相应器官功能障碍[14]。随着更多的IgG4-RD 患者被确诊，其疾病的受累范围也不断扩大，国外发现罕见的IgG4-RD病例，涉及人体的神经系统、脑膜[15]、前列腺和脊柱[16]。因此在诊断IgG4-RD的标准被不断更新的情况下，也会为罕见的IgG4-RD病例提供更好的依据。其中就有研究表明哮喘急性发作的成年患者，血清IgG4 浓度也与其严重程度呈正相关[17]。本文在进一步对IgG4-RD患者血清IgG4水平与IgG4-RD累积器官范围相关性的分析中，发现随着IgG4-RD组样本血清IgG4水平升高，病人累计器官数量越多，疾病就越严重，其相关性呈高度正相关。因此在血清IgG4可作为诊断IgG4-RD的依据之一的基础上，也可以将其作为判断疾病严重程度的一种参考。

如今国内外将IgG4作为诊断IgG4-RD的依据之一，但此种诊断依据仍存在临床误诊等缺点。因此，血清IgG4作为诊断IgG4-RD的最佳临界值亟须进一步探究。本次研究中我们通过140份临床样本对血清IgG4水平诊断IgG4-RD的诊断性能进行了评估，得出了一个血清IgG4≥1.53 g/L的最佳临界值，相对于以往诊断标准有更好的鉴别诊断性能。并且发现随着IgG4-RD组样本血清IgG4水平升高，病人累计器官数量越多，疾病就越严重，其相关性呈高度正相关。由于本研究中IgG4-RD病例数较少，未来我们将进行更多样本数据验证血清IgG4 浓度对IgG4-RD 的诊断价值及确定一个最佳临界值，这将为临床医师和实验室工作人员诊断IgG4-RD提供更加准确有效的帮助。同时如果我们的实验结果可以更好的界定IgG4-RD是否属于该疾病的复发危险阶段，这样将有利于制定更好的治疗方案，对于病人早日康复意义重大。